Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (и АПФ)

Целесообразность их применения при лечении ИБС вначале основывалась на том, что некоторые из них, в частности, серосодержащие иАПФ (каптоприл), являются донаторами SH-групп и, таким образом, способны предотвращать развития толе­рантности к действию нитратов. В дальнейшем применение иАПФ постули­ровалось их способностью уменьшать постнагрузку на миокард за счет снижения тонуса периферических артерий. Установлено также коронарорасширяющее действие этих препаратов, приводящее к улучшению кровоснабжения сердечной мышцы. Кроме того, обладая выраженным кардиопротективным действием, они эффективно предотвращают развитие гипертрофии (ремоделирования) миокарда и, таким образом, замедляют развитие левожелудочковой недостаточности — частого ос­ложнения стенокардии. По предварительным данным, эффек­тивность иАПФ у больных стенокардией начинает проявляться примерно через 3—6 мес от начала лечения.

Чаще всего используются следующие иАПФ:

рамиприл (тритаце) 2,5— 5 мг/сут.;

периндоприл (престариум, коверекс) 2—8 мг/сут.

эналаприл (берлиприл, ренитек, эднит, энап) 2,5—20 мг/сут.;

лизиноприл (диротон) 5—10 мг/сут,;

трандолаприл (гоптен) 2—4 мг/сут.;

фозиноприл (моноприл) 5—20 мг/сут.;

Лечение начинается под контролем АД с минималь­ных доз и последующим увеличением при адекватной переносимости пре­парата.

Нитраты

Препараты этой группы представляют собой производные глицерина, триглицеридов, диглицеридов и моноглицеридов. Механизм действия заключается во влиянии нитрогруппы (NO) на сократительную активность гладких мышц сосудов. Нитраты преимущественно действуют на венозную стенку, уменьшая преднагрузку на миокард (путём расширения сосудов венозного русла и депонирования крови). Побочным эффектом нитратов является снижение артериального давления и головные боли. Нитраты не рекомендуется использовать при артериальном давлении ниже 100/60 мм рт. ст. Кроме того в настоящее время достоверно известно, что приём нитратов не улучшает прогноз пациентов с ИБС, то есть не ведет к увеличению выживаемости, и в настоящее время используются как препарат для купирования симптомов стенокардии. Внутривенное капельное введение нитроглицерина, позволяет эффективно бороться с явлениями стенокардии, преимущественно на фоне высоких цифр артериального давления.

Нитраты существуют как в инъекционной, так и в таблетированной формах.

Советы пациенту о правилах хранения и использования нитроглицерина:

1. Препарат должен быть доступен пациенту в любое время, однако упаковка с нитроглицерином не должна находиться близко к человеческому телу (его тепло, равно как и просто высокая температура окружающей среды губительны для нитроглицерина)

2. Крышка упаковки с нитроглицерином должна быть плотно закрыта (уменьшить вероятность контакта с воздухом)

3. Нитроглицерин имеет достаточно короткий срок хранения, поэтому предпочтительно каждые три месяца обновлять препарат

4. После приёма нитроглицерина (а также нитратов, антагонистов кальция) нельзя принимать принимайте горячий душ (тем более ванну), а также резко изменять положение тела (вставать) - снижение артериального давления может стать причиной головокружения и даже обморока.

Антагонисты кальция

Антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов), пре­пятствуют входу кальция в

миоциты и гладкомышечные клетки и тем самым уменьшают потребность миокарда в кислороде из-за снижения его сократимости. Кроме того, они уменьшают постнагрузку вследствие дилятации периферических артерий и уменьшения артериального давления. Кроме того, антагонисты кальция вызывают расширение коронарных сосудов и являются препаратами выбора при спазме артерий.

Антагонисты кальция — это различные в химическом, фармакологическом и клиничес­ком отношении препараты, поэтому их назначение требует диф­ференцированного подхода:

Производные фенилалкиламинов (верапамил) с учетом их тормозящего влияния на проводящую систему миокарда и его сократимость, отрицатель­ного хронотропного эффекта (способность замедлять частоту сердечных сокращений) целесообразнее использовать у больных стенокардией со склонностью к нарушениям ритма - тахиаритмиям, а также при сочетании ИБС с артериальной гипертензии.

Группа дигидропиридинов – (нифедипин) из-за их преимущест-венного действия на тонус со­судов предпочтительнее применять у больных стенокардией в сочетании с артериальной гипертензией.

Следует иметь ввиду, что короткодействующие препараты этой группы (нифедипин, коринфар, кордафлекс) вследствие быстрого развития гипотензивного эффекта могут рефлекторно вызывать развитие тахикардии и, соответ­ственно, увеличение потребления миокардом кислорода. Поэтому нифедипин не рекомендуется применять в случаях появления признаков нестабильности стенокардии, острого инфаркта мио­карда, недостаточности кровообращения и, естественно, тахи­кардии. При этом препараты нифедипина короткого действия рекомендуется назначать в суточной дозе не более 40 мг непро­должительными курсами.

Антагонисты кальция – бензотиазепины (дилтиазем и его аналоги) по ос­новным клиническим характеристикам занимают промежуточ­ное положение между верапамилом и нифедипином. Они довольно широко используются для лечения больных стабильной стенокардией II-III функционального классов и артериальной гипертензией.

Все антаго­нисты кальция являются препаратами выбора при лечении вариантной, вазоспастического генеза стенокардии Принцметала.

Четвертое поколение антагонистов кальция представлено препаратом амлодипин. По данным контролируемых исследований амлодипин хорошо зарекомендо­вал себя для лечения сте­нокардии и артериальной гипертензии. Он не только повышает толерантность к физической нагрузке, но и снижает летальность при ИБС. Кроме того имеются данные о способности амлодипина при длительном приеме замедлять прогрессирование атероск­лероза, что очень важно с точки зрения вторичной профилактики ИБС.