ЗАЯВКА
На участие в конкурсе
Проектной деятельности молодежи (молодежных инициатив)
| 1. Сведения об участнике конкурса | ||
| 1.1. | Ф.И.О. | |
| 1.2. | Дата рождения | |
| 1.3. | Место жительства (с указанием индекса) | |
| 1.4. | ИНН/СНИЛС | |
| 1.5. | Контактный телефон | |
| 1.6. | ||
| 2. Банковские реквизиты | ||
| 2.1. | Наименование банка | |
| 2.2. | ИНН/КПП | |
| 2.3. | БИК/ОКАТО | |
| 2.4. | Корреспондентский счет | |
| 2.5. | Рублевый расчетный счет | |
| 3. Информация о проекте | ||
| 3.1. Наименование проекта | ||
| 3.2. Краткое описание проекта (аннотация) | ||
| 3.3. Описание проблемы, решению/снижению остроты которой посвящен проект | ||
| 3.4. Основная цель и задачи проекта | ||
| 3.5. Обоснование социальной значимости проекта | ||
| 3.6. Целевая аудитория | ||
| 3.7. Сроки реализации | ||
| 3.8. География (масштаб) проекта (количество и перечень муниципальных районов и городских округов Тульской области, на территории которых планируется реализация проекта) | ||
| 3.9. Основные мероприятия | ||
| 3.10. Ожидаемые результаты проекта (качественные и количественные характеристики) | ||
| 3.11. Полная стоимость | ||
| 3.12. Запрашиваемая сумма | ||
| 3.13. Детализированная смета расходов | ||
| 3.14. Опыт успешной реализации проектов в сфере добровольчества (волонтерства) | ||
| 3.15. Информационная открытость, публичность | ||
| 3.16. Дополнительная информация о проекте | ||
Приложения:
Настоящей заявкой подтверждаю, что вся информация, содержащаяся в заявке и прилагаемых к ней документах, является подлинной, и не возражаю против доступа к ней лиц, участвующих в рассмотрении конкурсной документации.
С условиями конкурсного отбора и предоставления гранта ознакомлен(а) и согласен(а).
Дата подачи заявки: «____» ____________ 20___ г. ________________подпись (Ф.И.О)
СОГЛАСИЕ
На обработку персональных данных
г. Тула «____» __________ _____ год
Я,___________________________________________________________________________,
(Фамилия / Имя / Отчество)
зарегистрированный(ая)/проживающий(ая) по адресу:
_____________________________________________________________________________
____________________________________ /________________________________________
____________________________________________ серия __________ № _______________
(вид документа, удостоверяющего личность)
_____________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
в соответствии со статьёй 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю своё согласие на обработку оператором – Министерством молодежной политики Тульской области, расположенным по адресу: 300041, г. Тула, пр. Ленина, д. 2 (далее – Оператор), моих персональных данных и подтверждаю, что, давая настоящее согласие, я действую своей волей и в своих интересах.
Согласие даётся мною для участия в конкурсном отборе в целях получения гранта правительства Тульской области на поддержку проектной деятельности молодежи (молодежных инициатив) в форме субсидий из областного бюджета на обработку моих персональных данных, а именно:
фамилия, имя, отчество, пол;
дата и место рождения, гражданство;
данные документа, удостоверяющего личность (номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность);
адрес регистрации места жительства, адрес фактического проживания;
ИНН, СНИЛС;
банковские реквизиты;
образование (наименование образовательной организации, специальность, программа обучения, квалификация, документ об образовании (наименование, серия, номер), дата окончания образовательной организации);
данные трудовой деятельности;
номер контактного телефона, адрес электронной почты.
Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения вышеуказанных целей, включающих (без ограничения): сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с законодательством.
Обработка персональных данных будет осуществляться следующими способами:
в информационных системах персональных данных с использованием средств автоматизации и (или) без использования средств автоматизации.
Согласие дано сроком на 5 лет.
Я оставляю за собой право отозвать своё согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который направляется в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручается лично под расписку представителю Оператора. В случае моего письменного заявления об отзыве согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку.
_________________________________________
(Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)
Финансово-экономическое обоснование потребности
в осуществлении расходов на реализацию проекта
1. Смета расходов на выполнение работ (оказание услуг) в рамках мероприятий, предоставленных на грант (в форме субсидий)
| № | Наименование статьи расходов | Количество единиц (с указанием названия единицы - напр.: чел., мес., шт. и т.п.) | Стоимость единицы (рублей) | Всего (рублей) в том числе | ||
| Бюджет ТО | Другие источники финансирования (указать) | |||||
| 1. | ||||||
| 2. | ||||||
| 3. | ||||||
| 4. | ||||||
| … | ||||||
| ИТОГО: | ||||||
Исполнитель ___________________ /_______________________
Финансово-экономическое обоснование указывается по статьям затрат с приложением расчетов и обоснований расходов (заработная плата и приобретение основных средств не допускается).
2. Ожидаемые результаты реализации проекта и оценка его эффективности.