История болезни
Григоенко Валентина Михайловна,78лет
Клинический диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения 2ФК
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 3 стадии риск 4.
Послеоперационный гипотиреоз.
Варикозная болезнь нижних конечностей.
Осложнение основного заболевания: ХСН 1 степени 2 ФК по NYHA
Куратор: студентка 4 курса 12 группы
Лечебного факультета
Дачева Альбина Беслановна
Время курации:
Краснодар 2017 год
Паспортная часть
1. ГБУЗ «НИИ- ККБ 1»
2. Григоенко Валентина Михайловна
3. Дата рождения: 13. 12. 1998 г. 78 лет
4. Пол: женский
национальность: русская
семейное положение: замужем.
5. Пенсионерка
6. Домашний адрес: Краснодарский край, Туапсинский район, город Туапсе, улица Карла Маркса, Дом 39, квартира 42
7. Дата поступления: 08.02.02.2017
8. Диагноз направившего учреждения:ИБС.Стенокардия напряжения 2ФК. ХСН 2 ФК по NYAH
9. Диагноз при поступлении: ИБС.Стенокардия напряжения 2 ФК. ХСН 1 ст. 2 ФК по NYAH
10.Диагноз клинический:
· Основное заболевание: ИБС.Стенокардия напряжения 2 ФК.
· Осложнение основного заболевания: ХСН 1 ст. 2 ФК по NYAH
· Сопутствующие заболевания: Послеоперационный гипотиреоз. Варикозная болезнь н/к
11.Исход болезни:
Данные субъективного обследования
Жалобы больного
o Боли за грудиной сжимающего характера, при малейшей физической нагрузки длительностью 5-10минут, купируются приемом нитроглицерина.
o Высокое АД- макс 180/90 мм.рт.ст. (Адаптировано к 120/80 мм.рт.ст.)
o Одышка при небольшой нагрузке,,смешанного характера.
o Головные боли, головокружения,общая слабость
Анамнез болезни
Со слов больной с 1991 г. В 53 летним возрасте началось повышаться артериальное давление. Заболевание началось постепенно без видимых причин. Наблюдалась у терапевта по месту жительства до 2006 г. С 2006 года появились боли описанного характера. Самостоятельно принимала нитроглицерин, без ведома терапевта. В 2008-м году обследована в условиях поликлиники ЦГХ. Госпитализирована в кардиологическое отделение. 12.11.08.выполненно АКШ. С 2008 года по 2016 год Чувствовала себя удовлетворительно. С 2016года Боли снова возобновились с постепенным снижением толерантности к физической нагрузки. Проходила курсы стационарного лечения по месту жительства. Направлена на консультацию в поликлинику ЦГХ. После консультации госпитализирована в КО-3 для КШГ.
На данный момент принимает: верошпирон,аллапинин, кардикет, розукард, аспирин –кардио, L-тироксин.
Анамнез жизни
Росла и развивалась соотвественно возрасту, в течении 50 лет работала в цеху; туберкулёз лёгких, вирусные гепатиты, венерические заболевания, ВИЧ инфекции отрицает. В 2008 году выполнена гемотрансфузия при приведении АКШ. Имеет хронические заболевания такие как гонартроз, варикозная болезнь н/к. Операции: аппендэктомия в 1956 году, АКШ-2008году, гемитиреоидэктомия в 2004 году по поводу узлового зоба. Аллергологический анамнез не отягощён. Гинекологический анамнез- беременность -5 раз, роды-2 раза, аборт -3 раза. Менопауза с 40 лет. Наследственность не отягощенная. Профессиональные вредности – работа в горячем цеху.
3.Данные объективного обследования
Общие данные о состоянии:
Ø Состояние –Относительно удовлетворительное
Ø Сознание-ясное
Ø Температура тела -36.6
Общий осмотр больной:
Ø Положение больной-пассивное
Ø Выражение лица-безразличное
Ø Телосложение-правильное, нормастенический тип
Ø Рост-150 см вес-62 кг ИМТ-27,56
Ø Состояние питание-пониженное
Ø Походка-свободная
Ø Кожные покровы и слизистой оболочки-без изменений
Ø Подкожная жировая клетчатка-развито избыточно
Ø Отёко-нет
Ø Лимфатические узлы-без изменений
Ø Мышцы-без изменений
Ø Суставы-без изменений
Органы дыхания:
Осмотр: Форма носа правильная, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное. Незначительное затруднение дыхания преимущественно на вдохе. Охриплости голоса, афонии, кашля нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений – 22 раз/мин. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания.
Пальпация: При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание ослабленное, в симметричные участки легких проводится одинаково.
Перкуссия:
. Топографическая перкуссия
| справа | слева | ||
| Высота стояния верхушек ~ спереди ~ сзади | 3,5см выше ключицы | 4,0см выше ключицы | |
| на уровне остистого отростка VII шейного позвонка | |||
| Поля Кренига | 6см | 7см | |
| Нижние границы легких: | dextra | sinistra | |
| Lin. parasternalis | верхний край VI ребра | IV ребро | |
| Lin. medioclavicularis | нижний край VI ребра | нижний край VI ребра | |
| Lin. axillaris anterior | VII ребро | VII ребро | |
| Lin. axillaris media | верхний край VIII ребра | верхний край VIII ребра | |
| Lin. axillaris posterior | нижний край VIII ребра | нижний край VIII ребра | |
| Lin. scapularis | IХ ребро | IХ ребро | |
| Lin. paravertebralis | на уровне остистого отростка ХI грудного позвонка | ||
| Экскурсия легких: | справа | слева | |
| по среднеключичной линии | 4см | 4см | |
| по средней подмышечной линии | 6см | 5см | |
При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочной звук на всем протяжении легочных полей. Патологические перкуторные звуки не выявлены.
При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание. Патологические дыхательные шумы не выслушиваются.
Сердечно- сосудистая система
При осмотре область сердца не изменена, сердечный горб отсутствует. Видимая пульсация сосудов- вен шеи, яремной ямки, набухание яремных вен, расширение подкожных вен, расширение капилляров в прекардиальной области не определяется.
При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье по левой среднеключичной линии, разлитой, нормальной высоты, умеренной резистентности. Сердечный толчок, систолическое втяжение, надчревная пульсация, положительный венный пульс, "кошачье мурлыкание" не отмечаются.
Перкуссия сердца.
| Границы относительной тупости | Границы абсолютной тупости | |
| правая | по правому краю грудины в 4 межреберье; | по левому краю грудины в 4 межреберье; |
| левая | по левой среднеключичной линии в 5 межреберье; | по левой среднеключичн. линии в 5 межребер; |
| Верхняя | Верхний край 3 рёбра по левой окологрудинной линии | Хрящ 4 рёбра |
Аускультация: деятельность сердца аритмична, частота сердечных сокращений 120 ударов в минуту. Тоны сердца приглушены. Акцент II тона над аортой, патологические сердечные, а также экстракардиальные шумы не выслушиваются.
Пульс частотой 78 ударов в минуту, аритмичный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения.
АД на руках: Справа:110/80 мм.рт.ст. Слева:120/80 мм.рт.ст.