ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Давыдова Зинаида Николаевна, 61 год
Основное заболевание: Сахарный Диабет 2 типа, средней степени тяжести, субкомпенсированный;
Осложнения: Диабетическая ангиопатия сосудов нижней конечности. Диабетическая ангиопатия сетчатки. Начальная осложнённая катаракта обоих глаз;
Сопутствующие заболевания: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Стенокардия напряжения. Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма
Куратор: студентка 6 курса
3 группы лечебного факультета
Илюшкина Ксения Руслановна
Краснодар,2017 г.
1.Паспортная часть:
1. Давыдова Зинаида Николаевна
2. Возраст: 55 лет, (дата рождения 11.04.1961)
3. Пол: ж; национальность: русская.
4. Место проживания: г.Краснодар, ул.Герцена, 14/2, кв.25.
5. Дата поступления в стационар: 02.03.2017
Диагноз при поступлении:
Основное заболевание: Сахарный Диабет 2 типа, Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, субкомпенсированный;
Осложнения: Диабетическая ангиопатия сосудов нижней конечности.
Сопутствующие заболевания: нет.
Данные субъективного исследования (Status praesens subjectivus)
Жалобы больной
Больная предъявляет жалобы на беспокоящие её жажду, сухость во рту, увеличение количества выделяемой мочи, зуд кожи, в последнее время снижение остроты зрения; боль в правой ноге, постоянную, ноющую, давящую, периодическое онемение пальцев рук и ног, ощущение жара в области стоп.
Больная указывает на слабость, быструю утомляемость при выполнении домашней работы.
Анамнез заболевания
Пациентка узнала, что больна сахарным диабетом в 2012 году, в возрасте 50 лет, когда во время профилактического обследования в поликлинике обнаружено повышение уровня глюкозы в крови. Участковым терапевтом были даны рекомендации по диете, направлена к эндокринологу, выставлен диагноз сахарный диабет II типа, назначен препарат Метформин.
На момент установления диагноза больная отмечала постоянное ощущение жажды и учащение мочеиспускания. Проведено лечение в терапевтическом отделении БСМП, консультирована эндокринологом. После проведённого лечения состояние улучшилось.
После выписки рекомендовано наблюдение участкового терапевта, контроль уровня глюкозы 1раз/месяц.
Рекомендации не выполняла, лекарственные препараты принимала нерегулярно. Единожды в год проходила стационарное профилактическое лечение. В настоящее время поступила планово на профилактическое лечение и коррекцию медикаментозного лечения.
Анамнез жизни больной
Родилась 11.04.1955 г., воспитывалась в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями. В детстве болела ветряной оспой. Данных о других перенесенных в детстве инфекциях, не получено.
Питание нерегулярное, сбалансированное. Пациентка имеет среднеспециальное образование, повар. В настоящий момент находится на пенсии по возрасту.. Производственных вредностей, травм не было.
Наследственность: Каких-либо сведений о наследственности получить не удалось. Братья здоровы. Дети здоровы. Информации о состоянии здоровья других кровных родственников не имеет.
Аллергологический анамнез в отношении пищевых, лекарственных, ингаляционных, эпидермальных антигенов не отягощен.
Не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает. Психические, венерические заболевания, гепатит отрицает. Гемотрансфузий не проводилось. В контакте с инфекционными больными не была.
Акушерско-гинекологический анамнез: Менструации установились с 13 лет, безболезненные, менопауза в 48 лет. Родов 3, один ребенок умер в раннем возрасте, число абортов не уточнено.
Травм, ранений, контузий не было. Перенесла операцию в возрасте 13-14 лет по поводу аппендицита.
Данные объективного обследования.(Status praesens objectivus)
Общий осмотр
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица живое. Рост 175 см, вес 80 кг. ИМТ=26,12 (избыточная масса тела, предожирение)
Тип телосложения нормостенический.
Кожа бледная. На нижних конечностях мраморная, застойно-синюшная. Отмечается гиперкератоз, особенно выраженный в области подошв. Тургор кожи снижен, эластичность сохранена. Влажность умеренная.. Слизистые розовые, чистые, отделяемого нет. Волосы пигментированы, чистые. Оволосение по женскому типу.
Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности, на пальцах ног изменены – увеличены, искривлены, тёмно-жёлтого цвета.
Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена неравномерно, с преобладанием в области туловища. Пастозности, отеков нет.
Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно.
Отмечается гипотрофия мышц межкостных промежутков стоп, голени. Других участков выраженной гипотонии, парезов и параличей не обнаружено.
Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет. Осанка правильная. Пальпация безболезненная. Суставы не увеличены, ограничений пассивных и активных движений нет, болезненности при движениях, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей нет
При исследовании лимфатических узлов периферические лимфоузлы не пальпируются.
Щитовидная железа не пальпируется. При осмотре изменения формы шеи нет.
Исследование органов дыхания
Носовое дыхание не затруднено.
Грудная клетка нормостеничной конфигурации, симметричная, тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное - 16 в минуту. Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластичная, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой на симметричных участках. Хруста и крепитации нет. Болезненности по ходу межрёберных промежутков нет.
При сравнительной перкуссии на симметричных участках отмечается легочный перкуторный звук одинаковый с обеих сторон.
При перкуссии границы легких в пределах нормы.
При аускультации лёгких при спокойном и форсированном дыхании определяется везикулярное дыхание над всей поверхностью лёгких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено.
Исследование сердечно-сосудистой системы
При осмотре области сердца сердечного горба, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральной пульсации в не обнаружено. Ориентировочная пальпация области сердца безболезненна. Верхушечный толчок при осмотре и пальпации определяется в V межреберье, на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, не разлитой, шириной около 1 см, не усилен. При перкуссии сердца граница относительная сердечной тупости соответствует норме.
При аускультации сердца тоны ясные, ритм правильный, ЧСС=76уд./мин. Патологического ритма, дополнительных тонов не обнаружено. Шумов нет.
Артериальное давление – 130/90 мм.рт.ст., одинаковое на обеих руках.
Исследование пищеварительной системы.
Живот обычной формы
На передней брюшной стенке в правой подвздошной области определяется рубец от аппендэктомии.
Жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный грыжевых выпячиваний нет. Болезненности нет. Симптом Щёткина – Блюмберга отрицательный.
При перкуссии печени по Курлову размеры составляют 10/9/8 см. соответственно. При пальпации печени болезненности не выявлено, нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги.
При осмотре области желчного пузыря каких-либо изменений не обнаружено. Пальпация области проекции безболезненная, симптом Курвуазье, Мюсси, Ортнера отрицательные.
Поперечник селезёнки - 6 см, длинник - 12 см, нижний край не пальпируется.
Исследование органов мочевыделительной системы
Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь пальпаторно не определяется, перкуторный звук над лобком без притупления. Мочеиспускание не затруднено, самостоятельное, частое.
Исследование нервной системы
Черепно-мозговые нервы без особенностей. Мышечная сила нормальная. Симптомы натяжения корешков отсутствуют. Менингиальных знаков нет. Очаговой неврологической симптоматики нет.
4. Диагностический процесс
| Синдром | Симптомы его составляющие |
| Астеновегетативный | 1. Увеличение размеров печени 2. Расширение границ относительной сердечной тупости 3. Приглушенность сердечных тонов 4. Перебои в работе сердца 5. Повышенный уровень АД |
| Артериальной гипертонии | 1. 2я степень повышения уровня АД (160/110) 2. Акцент 2го тона над аортой 3. Расширение границ сердечной тупости влево 4. Головные боли, головокружение 5. Эпизоды носовых кровотечений в анамнезе |
Предварительный диагноз
На основании жалоб больной и анамнестических данных выставлен следующий предварительный диагноз:
Основное заболевание: ИБС, Гипертническая болезнь II стадии, Риск 4
Осложнения: Суправентрикулярная экстрасистолия 2 градации по Loun-Wolf,
ХСН 2А стадии IIIФК по NYHA
Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2 тип
План обследования на 19.09.2016
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи.
3. Электролиты крови.
4. Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, глюкоза, АСТ, АЛТ, липидный профиль (общий холестерин, ТГ, ЛПВН, ЛПНП).
5. Коагулограмма (АЧТВ).
6. Реакция Васермана. (RW), ИФА на ВИЧ,ПЦР на гепатиты В и С.
7. ЭКГ исследование в 12 отведениях
8. Эхокардиография
9. Консультация эндокринолога