Клинический случай:
Основной диагноз: «Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный.
Целевой уровень HbA1C <7%.
Сопутствующий диагноз: Ожирение 2 степени, экзогенно-конституциональная форма.
Ситуационная задача: Вы – ВОП. На прием пришел мужчина 45 лет.
Ø Соберите жалобы, анамнез и проведите осмотр пациента
Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментального обследования
Ø Сформулируйте диагноз
Ø Определите тактику ведения и принципы лечения пациента
Текст сценария для стандартизированного актера и описание его роли:
Жалуется на сухость во рту, жажду, слабость, снижение работоспособности, избыточный вес;
| Суть вопроса | Формулировка вопроса для актера | Ответ |
| Уточнение длительности сухости во рту | С какого времени беспокоит сухость во рту? | В течение 2 лет |
| Уточнение длительности недомогания и снижение работоспособности | С какого времени беспокоит недомогание и снижение работоспособности? | В течение 2 лет |
| Уточнение длительности и характера прибавки веса | За какой период и сколько вы набрали веса? | В течение 10 лет набрал 27кг |
| Провоцирующие факторы | С чем связываете начала заболевания? | сидячий образ жизни, переедание, стресс на работе |
| Выявление наследственности по сахарному диабету | Есть ли у Вас родственники, страдающие сахарным диабетом? | Мать болеет сахарным диабетом 2 типа, ожирением |
В анамнезе: Считает себя больным в течение последних 2 лет, на фоне длительных стрессов на работе. В течение последних 2 месяцев отмечает нарастание вышеуказанных жалоб.
Объективно: Самочувствие не страдает. Рост 172 см, вес 109 кг. Окружность талии- 135 см. ИМТ-37. Кожные покровы суховаты, в местах естественных складок гиперпигментация. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД - 125/80 мм рт.ст. ЧСС 80 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание частое, свободное со слов пациента. Периферических отеков нет.
|
|
Status localis: Нижние конечности на ощупь теплые. Цвет кожи не изменен. Подошвенный гиперкератоз. Тактильная чувствительность и пульсация на a.dorsalis pedis сохранены.
План обследования:
Общий анализ мочи:
| количество | 150,0 мл |
| цвет | желтый |
| удельный вес | |
| белок | отсутствует |
| лейкоциты | 2- 3 в п/з |
| глюкозурия | 1% |
| кетонурия | отсутствует |
Биохимический анализ крови:
| Общий белок | 72 мкмоль/л | Норма 45-60 мкмоль\л |
| креатинин | 92 мкмоль/л | Норма 50-115 мкмоль\л |
| мочевина | 6,3 ммоль/л | Норма 4,2-8,3 ммоль\л |
| глюкоза | 13,2 ммоль/л | Норма 4,2-6,0 ммоль\л |
| билирубин | 11, 5 ммоль/л | 8,5-20,5 ммоль\л |
| амилаза | 76 ед/л | <120 ед\л |
| холестерин | 6,9 ммоль/л | 3,2-5,6 ммоль/л |
| ТГ | 1,2 ммоль/л | 0,41-1,8 ммоль/л |
| ЛПНП | 2,1 ммоль/л | 1,71-3,5ммоль/л |
| ЛПВП | 1,4 ммоль/л | <0.9 ммоль/л |
Гликемический профиль: 08.00ч -9,7ммоль/л, 11.00ч - 14,2 ммоль/л
Гликозилированный гемоглобин – 7,9 % (4,5-6,5%)
УЗИ органов брюшной полости:
Печень: правая доля – 10,9см, левая – 7,8 см, эхоплотность несколько повышена в виде мелких очагов. Желчный пузырь – 1,1 х 4,0 см, стенка не утолщена до 4 мм, контуры четкие.
Поджелудочная железа: головка - 28 мм, тело – 18 мм, хвост – 20 мм. Эхогенность несколько повышена, неоднородна, контуры ровные. Диффузные изменения поджелудочной железы.
Почки: правая: 55 х 42 мм, диаметр чашечек – 2 мм, левая: 53 х 40 мм, диаметр чашечек – 1,5 мм.
Заключение: Признаки жирового гепатоза. Хронический панкреатит.
|
|
ЭКГ: Синусовый ритм, ЧСС 85 в мин. Горизонтальное положение ЭОС.
Конечный результат:
Ø Проведение опроса и физикального обследования пациента
Ø Диагностика сахарного диабета 2 типа
Ø Дифференциальная диагностика сахарного диабета 2 типа
Ø Принципы лечения сахарного диабета 2 типа