Злокачественные опухоли слизистой оболочки и органов полости рта. Клиника, диагностика, TNM. Схемы комбинированного лечения, виды операций на путях лимфооттока, виды химиотерапии. Злокачественные опухоли верхней и нижней челюсти.
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ:
Тема знакомит слушателей с основными принципами диагностики и лечения больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области. Одной из проблем в совершенствовании оказания специализированной медицинской помощи онкологическим больным является создание унифицированной системы стандартизации методов диагностики злокачественных новообразований. Стандарты – это нормативные документы, которые определяют требования к диагностике и лечению больных с определенным диагнозом, синдромом или при той или иной клинической ситуации. Стандартный подход к диагностике злокачественных опухолей предусматривает использование тех или иных методов с позиции их медицинской эффективности, экономической целесообразности в той или иной клинической ситуации.
Однако следует отметить, что иногда возникает такая ситуация, когда необходимо индивидуализировать подходы к диагностике, отойти от стандарта, использовать методы, не предусмотренные стандартом для конкретного случая.
Тема знакомит слушателей с раком языка, слизистой дна полости рта и щечной области. Рак этой локализации характеризуется неблагоприятным течением с ранним метастазированием. На начальных стадиях практически никак себя не проявляет, поэтому пациенты обращаются к врачу с определенными жалобами на более поздних стадиях. В то же время при осмотре врачи иногда пропускают патологию, особенно дна полости рта, т.к. эта область не всегда тщательно осматривается, в частности, задние отделы. Поэтому для ранней диагностики рака следует очень тщательно проводить обследование полости рта.
УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ: Ознакомление с современными методами диагностики, клиническими проявлениями, методами лечения злокачественных опухолей слизистой оболочки и органов полости рта.
ПЛАН:
1. Общие механизмы развития злокачественного процесса слизистой оболочки полости рта.
2. Рак языка; частота возникновения, клинические и морфологические формы,
дифференциальная диагностика, стадийность опухолевого процесса, частота
метастазирования, современные принципы лечения, отдаленные результаты,
профилактика.
3. Рак слизистой оболочки дна полости рта, клинические и морфологические формы,
дифференциальная диагностика, стадийность опухолевого процесса, частота
метастазирования, современные принципы лечения, отдаленные результаты,
профилактика.
4. Рак слизистой оболочки щечной области, клинические и морфологические формы
дифференциальная диагностика, стадийность опухолевого процесса, частота
метастазирования, современные принципы лечения, профилактика.
5. Рак слизистой оболочки твердого и мягкого неба, клинические и морфологические формы
дифференциальная диагностика, стадийность опухолевого процесса, частота
метастазирования, лечебная тактика,, профилактика.
6. Рак слизистой оболочки альвеолярных отростков, дифференциальная диагностика,
стадийность опухолевого процесса, частота метастазирования, общие принципы лечения,
профилактика.
7. Рак корня языка, миндалин, ротоглотки, частота возникновения дифференциальная
диагностика, регионарное метастазирование, принципы лечения.
Рак языка занимает второе место после рака нижней губы, рак слизистой дна полости рта – третье, реже – рак слизистой оболочки щеки, неба.
По гистологическому строению различают формы рака полости рта:
- внутриэпителиальный рак,
- плоскоклеточный рак (его разновидности: веррукозная карцинома, веретеноклеточная и лимфоэпителиома).
Морфологически плоскоклеточный рак – скопление эпителиальных клеток, инфильтрирующих подлежащую соединительную ткань.
Веррукозная наиболее спокойная форма.
Лимфоэпителиома богата лимфоидной стромой (поражает преимущественно задний отдел языка и миндалины). Имеет наихудший прогноз.
Гистологическая степень злокачественности:
I - многочисленные эпителиальные жемчужины, выражено ороговение с межклеточными
мостиками, в поле зрения меньше 2-х митотических фигур, редки атипичные митозы и
многоядерные клетки, слабо выражен ядерный и клеточный полиморфизм.
II - промежуточная,
III - жемчужины и ороговение встречаются редко, отсутствуют межклеточные мостики,
Большое количество атипичных митозов, более 4 митотических фигур, превалирует клеточно-ядерный полиморфизм с многоядерными гигантскими клетками.
Классификация по системе ТNМ:
Т1 – опухоль до 2 см,
Т2 – опухоль 2-4 см,
Т3 – опухоль более 4 см,
Т4 – опухоль распространяется на соседние органы.
Рак языка.
Чаще болеют мужчины старше 40 лет. Локализация процесса в боковых отделах 60-70%, в корне более 20%, другая локализация значительно реже. Возникновению рака способствует хроническая травма острым краем разрушенного зуба, пломбы, коронкой, плохо пригнанным кламмером протеза. Рак развивается на фоне предраковых процессов.
Течение рака неблагоприятное. Имеет значение локализация процесса.
- Рак корня языка обладает быстрым ростом, дает ранние частые метастазы в регионарные глубокие лимфоузлы шеи, нередко перекрестные и двустронние.
Морфология: плоскоклеточный рак без ороговения (III степень злокачественности) и его разновидность – лимфоэпителиома.
Течение неблагоприятное.
- Средние и передние отделы – метастазирует в подподбородочгые и поднижнечелюстные и глубокие шейные лимфоузлы.
Морфология: плоскоклеточный рак с ороговением (I и II степени злокачественности)
Более благоприятное течение.
Клиника.
Формы:
- эндофитная (язва, инфильтрат) – обладает наиболее злокачественным течением,
- экзофитная – встречается реже, более благоприятное течение.
Начальная стадия не имеет ярко выраженных симптомов, могут быть неприятные ощущения в языке, далее присоединяется боль при приеме пищи, глотании.
При осмотре – инфильтрация одной половины языка с наличием язвы или грибовидного разрастания. При пальпации – уплотнение без четких границ. При дальнейшем росте опухоль распространяется на мышцы, дно полости рта, альвеолярные отростки, небные дужки, глотку, возникает ограничение подвижности языка. При наличие метастазов определяются плотные увеличенные регионарные лимфоузлы, которые могут спаиваться друг с другом, окружающими тканями и кожей, могут изъязвляться.
Диагностика.
Цитологическое исследование соскоба, пунктата опухоли, пунктата лимфоузлов.
Лечение.
Сочетанные лучевые и комбинированные (лучевой и хирургический) методы.
Объем хирургического лечения первичного очага зависит от распространенности процесса. Хирургическое лечение метастазов в объеме футлярно-фасциального иссечения клетчатки шеи или операция Крайля.
Рак слизистой оболочки дна полости рта.
Чаще располагается в переднем отделе, реже – в заднем. Рак заднего отдела протекает более неблагоприятно. Заболевают преимущественно мужчины старше 50 лет.
Проявляется чаще в виде язвенно-инфильтративного поражения.
Метастазирует в регионарные лимфоузлы довольно рано.
Морфология: плоскоклеточный ороговевающий рак, редко без ороговения.
Клиника.
В начальных стадиях протекает бессимптомно, затем возникает болезненность в области язвы, затрудняется прием пищи, разговор.
При пальпации – уплотнение разлитого характера, нередко болезненно, можно установить связь с подлежащими тканями, челюстью.
Диагностика: как при раке языка.
Лечение: как при раке языка.