БЕЗБОЛЕВАЯ ИШЕМИЯ МИОКАРДА

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

Определение

Острый коронарный синдром (ОКС) - группа клинических признаков или симптомов, позволяющих с высокой степенью вероятности подозревать при первом контакте с пациентом ИМ или НС. ОКС включает состояния, обусловленные острыми ишемическим изменениями миокарда:

• НС (впервые возникшую или прогрессирующую);

• ИМ без подъема сегмента ST;

• ИМ с подъемом сегмента ST.

На догоспитальном этапе СМП дифференциальную диагностику между НС и ИМ без подъема сегмента ST не проводят. Поскольку на раннем этапе диагностики (в том числе и в стационаре) не всегда можно дифференцировать НС и ИМ, а также другие заболевания, имеющие сходную клиническую картину, целесообразно выделять:

• «вероятный ОКС» как предварительный диагноз при неотложной госпитализации пациента;

• «предполагаемый ОКС» как вторичный диагноз в случае, если более вероятной причиной обращения выступает другое заболевание, однако ОКС пока не исключен.

Следует отметить, что гипердиагностика ОКС на догоспитальном этапе - меньшая ошибка, чем недооценка состояния больного. В трети случаев ОКС может протекать атипично.

Классификация

Согласно современной классификации, к формам ИБС относят следующие.

• Внезапная смерть.

• Стенокардия.

◊ Стенокардия напряжения.

- Впервые возникшая стенокардия напряжения.

- Стабильная стенокардия напряжения.

- Прогрессирующая стенокардия напряжения.

◊ Спонтанная (вариантная) стенокардия.

• ИМ.

• Постинфарктный кардиосклероз.

• Нарушение сердечного ритма и проводимости.

• Сердечная недостаточность.

• Немая (безболевая) форма ИБС.

Для оценки клинической ситуации E. Braunwald (1989) предложил классификацию нестабильной стенокардии по остроте клинических проявлений и условиям возникновения приступов (табл. 3.1).

Этиология и патогенез

Возможные причины острого снижения коронарного кровотока:

• длительный спазм КА;

• резкое повышение потребности миокарда в кислороде;

• тромботические изменения на фоне стенозирующего склероза КА и повреждения атеросклеротической бляшки;

• кровоизлияние в бляшку;

• отслойка интимы артерии.

Формирование окклюзии КА ведет к недостаточному обеспечению миокарда кислородом с последующим формированием некроза сердечной мышцы. При этом чем дольше длится период ишемии, тем больше площадь и глубина некроза. Через 4-6 ч ишемии зона некроза сердечной мышцы практически соответствует участку кровоснабжения пораженного сосуда.

При первом контакте врача с больным на догоспитальном этапе СМП при подозрении на наличие ОКС по клиническим и ЭКГ-признакам он может быть отнесен к одной из двух основных форм.

ОКС со стойким подъемом сегмента ST. У пациентов имеют место боль или дискомфорт в грудной клетке, стойкий подъем сегмента ST или «новая» (доказанная или предположительно впервые возникшая) полная блокада левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Стойкий подъем сегмента ST подразумевает наличие острой полной окклюзии КА тромбом. Основная задача лечения в данной ситуации - максимально быстрое восстановление просвета сосуда (реперфузия). Для этого при отсутствии противопоказаний используют тромболитические агенты или первичную ангиопластику - чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). ОКС с подъемом сегмента ST свидетельствует о развитии ИМ с подъемом сегмента ST.

Таблица 3.1. Классификация нестабильной стенокардии (Braunwald Е., 1989)

ОКС без стойкого подъема сегмента ST отмечается у пациентов с болью или дискомфортом в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без подъемов сегмента ST. Могут отмечаться стойкие или преходящие депрессии сегмента ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца Т (ложноположительная динамика ЭКГ у больных, перенесших ИМ, вплоть до исчезновения патологического зубца Q), хотя у части пациентов ЭКГ при поступлении может быть нормальной. Тромболитические агенты в лечении таких больных не используют, так как эффективность их не доказана. Стратегия ведения таких больных заключается в восстановлении, поддержании проходимости КА путем ограничения и предупреждении внутрикоронарного тромбообразования и дистальных тромбоэмболий, ликвидации ишемии (консервативным или оперативным путем - ЧКВ) и наблюдении с серийными регистрациями ЭКГ и определением маркеров некроза миокарда - СТр и КФК-MB. Лечебная стратегия зависит от степени риска (тяжести состояния) больного.

ОКС и с подъемами, и без подъемов сегментов ST на ЭКГ может закончиться без развития очагов некроза, с развитием очагов некроза, но без формирования в последующем зубцов Q на ЭКГ и с формированием зубцов Q.

При ИМ с глубокими зубцами Q, особенно при формировании зубцов QS, некроз обычно носит трансмуральный характер (захватывает на определенном участке всю толщу стенки левого желудочка - ЛЖ).

При ИМ без образования патологического зубца Q чаще находят поражение субэндокардиальных слоев стенки сердца. Обычно некроз (инфаркт) миокарда с образованием зубца Q имеет больший размер, чем без Q. В связи с этим ИМ без образования Q иногда трактуют как «мелкоочаговый», а с образованием Q - как «крупноочаговый». Однако при патоморфологическом исследовании размер некроза при ИМ без образования Q может оказаться сравнимым по размерам с Q-образующим ИМ. Четких морфологических различий по размерам между «мелкоочаговым» и «крупноочаговым» ИМ не установлено. ОКС с подъемами сегмента ST при ЭКГ-исследованиях чаще заканчивается формированием зубцов Q, чем без подъемов сегмента ST, особенно при естественном течении заболевания.

Таким образом, ОКС по своим ЭКГ-характеристикам и морфологическим исходам весьма разнообразен. Изменения ЭКГ на начальном этапе не предопределяют окончательный диагноз, однако они позволяют ответить на принципиально важный вопрос: показана ли в данном случае тромболитическая терапия.

Термин «острый коронарный синдром» используют, когда диагностическая информация еще недостаточна для окончательного суждения о наличии или отсутствии очагов некроза в миокарде. У больного с клинической картиной, заставляющей подозревать развитие ОКС, лечебная тактика зависит от обнаруженных изменений ЭКГ. При смещениях сегмента ST вверх от изоэлектрической линии показано экстренное вмешательство, направленное на восстановление кровотока по окклюзированному сосуду, - введение тромболитических средств или экстренное ЧКВ (реже - операция аортокоронарного и маммарокоронарного шунтирования). Соответственно ОКС - это рабочий диагноз в первые часы и сутки заболевания, тогда как понятия ИМ и НС (ОКС, не закончившийся появлением признаков некроза миокарда) используют при формулировании окончательного диагноза. Диагноз ИМ формулируют в зависимости от ЭКГ-картины, пиковой активности ферментов или/и данных методов, регистрирующих движения стенки сердца. Если признаки некроза миокарда обнаруживают у больного, у которого на начальных ЭКГ отмечены подъемы сегмента ST, это состояние обозначают сразу как ИМ с подъемом сегмента ST.

Для разграничения внутри ОКС без подъема сегмента ST, ИМ без подъема сегмента ST и НС требуется определение уровней СТр. Больные с ОКС без подъема сегмента ST с повышенным уровнем СТр имеют худший прогноз (более высокий риск) и требуют более активного лечения и наблюдения. Термин ИМ без подъема сегмента ST используют для «маркировки» больного на протяжении непродолжительного времени, пока не выяснится окончательно, не развился ли у него крупноочаговый ИМ или процесс ограничился возникновением не Q-ИМ. Выделение ИМ без подъема сегмента ST без определения СТр на основании менее чувствительных маркеров некроза, в частности КФК-MB, возможно, но приводит к выявлению только части больных с очагами некроза в миокарде и, следовательно, высоким риском.

НС и ИМ без подъема сегмента ST - состояния очень близкие, имеют общий патогенез и схожую клиническую картину, могут отличаться только выраженностью (тяжестью) симптомов. В РФ используют разные как количественные, так и качественные методы определения СТр. Соответственно в зависимости от чувствительности метода определения маркеров некроза одно и то же состояние можно оценивать по-разному - НС или ИМ без подъема сегмента ST. До сих пор официально не сформулировано отношение к диагностике ИМ на основании факта повышения содержания СТр любой степени выраженности. С другой стороны, положительный анализ на СТр (повышенные уровни при количественном определении) существенно влияет на выбор метода и места лечения и должен быть каким-то образом отражен в диагнозе. В связи с этим допустимо использование формулировки «НС с повышенным уровнем СТр Т или I» как равнозначной термину ИМ без подъема сегмента ST.

Клиническая картина

БЕЗБОЛЕВАЯ ИШЕМИЯ МИОКАРДА

Пациент не отмечает наличия болевых приступов. Типичные для ИБС изменения на ЭКГ выявляют при проведении холтеровского мониторирования.

В данной ситуации показана срочная коронароартериография для определения дальнейшей тактики лечения (медикаментозная или интервенционная).