НС - процесс развития острой ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза сердечной мышцы. Обычно на ЭКГ нет подъема сегмента ST. Биомаркеры некроза миокарда не поступают в кровоток в количествах, достаточных для диагноза ИМ. НС - собирательное понятие, включающее впервые возникшую прогрессирующую вариантную (Незлина-Принцметала) стенокардию и раннюю постинфарктную стенокардию. Таким образом, НС включает:
• стенокардию, возникающую в покое, и затяжную (обычно больше 5 мин);
• впервые возникшую стенокардию на уровне как минимум 3-го функционального класса по Канадской классификации;
• прогрессирующую стенокардию в виде ее усиления от 1-го до, как минимум, 3-го функционального класса.
Варианты нестабильной стенокардии.
Впервые возникшая стенокардия характеризуется появлением приступов стенокардии впервые в жизни (длительность анамнеза ангинозных приступов - в течение 1 мес). Дебют ИБС может иметь несколько вариантов:
• первые приступы коронарной боли могут возникать при физической нагрузке и оставаться относительно стереотипными;
• в других случаях приступы стенокардии быстро нарастают по частоте и интенсивности, сочетаясь с болями в покое;
• третий вариант характеризуется появлением спонтанных приступов коронарной боли, длительностью 5-15 мин; не исключены и более затяжные ангинозные приступы.
Прогрессирующая стенокардия напряжения - увеличение частоты и интенсивности привычной стенокардии напряжения и покоя. Обычно больные могут указать день увеличения частоты, длительности, интенсивности ангинозных приступов. Возможен переход стенокардии напряжения в стенокардию покоя. Отмечается снижение эффекта от нитроглицерина и увеличение суточной потребности в нем.
Вариантная стенокардия (стенокардия Незлина-Принцметала) встречается у 5% больных с ИБС. В основе этой формы НС лежит спазм неизмененных или незначительно (стеноз <50%) пораженных КА. Для нее типичны приступы ангинозной боли, возникающей в покое, сопровождающейся преходящими изменениями ЭКГ. Важно отметить, что боль нарастает постепенно, а не быстро, в отличие от классической стенокардии. Характерны большая тяжесть и продолжительность приступа стенокардии - 10-15-20 мин, появление их в одно и то же время суток (чаще ночью). Важный ЭКГ-признак данного вида НС - транзиторная элевация сегмента ST во время болевого приступа, обычно, но не обязательно, в отведениях II, III, aVF, отражающая трансмуральную ишемию миокарда. ЭКГ-изменения исчезают спонтанно после прекращения болевого синдрома. Приступы нередко сопровождаются бледностью, профузным потом, сердцебиением, иногда - обмороком. Нитроглицерин эффективен не всегда. Возможны пароксизмальные нарушения сердечного ритма [чаще наблюдаются фибрилляция или трепетание предсердий (ТП) - мерцательная аритмия, желудочковая экстрасистолия, ЖТ, иногда - ФЖ]. Для диагностики вариантной стенокардии в межприступный период используют пробу с внутривенным струйным введением эргометрина с интервалами в 5 мин в дозах 0,05; 0,1 и 0,2 мг. ЭКГ регистрируют как в период введения препарата, так и в течение 15 мин после введения последней дозы. Критерии положительной пробы: смещение сегмента ST кверху от изолинии, а также приступ стенокардии. В последние годы рекомендуют селективное введение эргометрина или ацетилхолина в КА при катетеризации КА.
Ранняя постинфарктная НС - возникновение приступов стенокардии через 24 ч и до 2 нед (по критериям Нью-Йоркской ассоциации сердца, NYHA) от начала развития ИМ. Согласно традиционным отечественным представлениям, о ранней постинфарктной НС говорят в тех случаях, когда возобновление синдрома стенокардии соответствует временному промежутку от 3 сут до конца 4 нед от начала ИМ.
Список литературы
1. Болезни сердца и сосудов: Руководство / Под ред. А.Д. Кэмма, Т.Ф. Люшера, П.В. Серруиса; пер. с англ. под ред. Е.В. Шляхто; ВНОК, Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 1446 с.
2. Основные положения рекомендаций Европейского общества кардиологов по ведению больных стабильной стенокардией (2006) // Эффективная фармакотерапия в кардиологии и ангиологии. - 2007. - № 2. - С. 1-9.
3. Острый коронарный синдром: диагностика и лечение: Учебно-методическое пособие / Под ред. Ю.Л. Шевченко. - М., 2010. - 80 с.
4. Погосова Г.В. и др. Ишемическая болезнь сердца: Руководство / Под ред. Р.Г. Оганова; ВНОК. - М.: ГЭОТАР -Медиа, 2011. - 112 с.
5. Протокол оказания помощи больным инфарктом миокарда на госпитальном этапе. - СПб., 2008. - 11 с.
6. Протокол оказания помощи больным инфарктом миокарда на догоспитальном этапе. - СПб., 2008. - 12 с.
7. Руководство для врачей скорой медицинской помощи / Под ред. В.А. Михайловича, А.Г. Мирошниченко. - СПб.: СПб МАПО, 2007. - С. 397-431.
8. Скорая медицинская помощь: Краткое руководство / Под ред. А.Г. Мирошниченко, В.В. Руксина, В.М. Шайтор. - М., 2010. - С. 31-33.
9. Сыркин А.Л., Новикова Н.А., Терехин С.А. Острый коронарный синдром. - М.: МИА, 2010. - 458 с.