ЗАДАЧА № 1.
1. Эмфизема легких
2. Рентгенография органов грудной клетки, ФВД, исследование мокроты.
3. Бронхиальная астма, средней степени тяжести, обострение. ДН II.
4. Неотложная терапия: глюкокортикостероиды (преднизолон 0,5 мг/кг массы тела больного внутрь или эквивалентные дозы внутривенно) на фоне небулайзерной терапии бета2-агонистами (сальбутамол 2,5-5 мг) каждые 20 минут в течение 1 часа, при отсутствии эффекта – эуфиллин в/в.
5. Назначить базисную терапию БА средней тяжести:
· Ингаляционные формы ГКС (напр. бекламетазон, флутиказон, и др.) в средних дозах.
· Агонисты β2-адренорецепторов пролонгированного действия: салметерол, формотерол.
· Возможно применение комбинированных лекарственных средств: ГКС и агонистов β2-адренорецепторов длительного действия (напр. флутиказон/салметерол или будесонид/формотерол).
· Холинолитики длительного действия (тиотропиум бромид) ингаляционно.
· Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст, пранлукаст).
ЗАДАЧА №2
1. Выслушиваются более грубый, чем при везикулярном дыхании, вдох и весь выдох, равный вдоху по громкости.
2. Напряженный спонтанный пневмоторакс справа.
3. Ограниченная буллезная эмфизема.
4. Внутриплевральное кровотечение, дыхательная недостаточность, медиастинальная и подкожная эмфизема, эмпиема плевры.
5. Экстренная госпитализация в хирургическое отделение. Плевральная пункция с эвакуацией воздуха с последующим рентген контролем, пульсоксиметрией. Анальгетики (кеторолак, трамадол), кислород, для подавления кашля - кодеин.
| Анатомо-терапевтическо-химическая классификация | Наименование лекарственного препарата | Усредненный показатель частоты предоставления | Единицы измерения | Средняя суточная доза | Средняя курсовая доза |
| Растворы электролитов | 0,2 | ||||
| Натрия хлорид | мл | ||||
| Производные уксусной кислоты и родственные соединения | 0,25 | ||||
| Кеторолак | мг | ||||
| Анальгетики со смешанным механизмом действия | 0,5 | ||||
| Трамадол | мг | ||||
| Пиразолоны | 0,25 | ||||
| Метамизол натрия | мг | ||||
| Медицинские газы | 0,9 | ||||
| Кислород | мл |
ЗАДАЧА № 3.
1. Из легких.
2. Вероятнее всего, туберкулез легких.
Другие причины:
· сердечные – митральный стеноз, врожденные пороки сердца;
· гематологические – коагулопатия, тромбоцитопения, нарушение функции тромбоцитов;
· инфекции – абсцесс легких, некротизирующая пневмония;
· неоплазия – рак легкого, метастазы в легкие;
· системные заболевания соединительной ткани – синдром Гудпасчера, гранулематоз Вегенера, СКВ, васкулит;
· артерио-венозные мальформации, аневризма аорты, муковисцидоз,
· прием препаратов – антикоагулянтов, наркотиков (кокаин), аспирина, и др.
3. Госпитализация в реанимацию (учитывая возможность развития легочного кровотечения), наблюдение хирурга торакального отделения. Решение вопроса о необходимости ангиографической эмболизации кровоточащего сосуда.
4. Рентгенологическое обследование только после остановки кровотечения.
5. Установка двух периферических катетеров большого диаметра или центрального венозного катетера, начало инфузии кристаллоидных растворов. Парентерально этамзилат натрия или 5% р-р аминокапроновой кислоты. Определение группы крови, при необходимости – переливание плазмы и крови.
ЗАДАЧА № 4
1. Ослабление.
2. Левосторонний экссудативный плеврит неясной этиологии.
3. Рентгенография органов грудной клетки. реакция Манту, диаскин тест.
4. Плевральная пункция с диагностической целью. Контрольная рентгенография грудной клетки после удаления жидкости для выявления возможной инфильтрации в легком. Консультация фтизиатра, онколога.
5. Антибактериальная терапия (антибиотики широкого спектра), нестероидные противовоспалительные средства, десенсибилизирующие средства, дезинтоксикационная терапия (р-р Рингера, глюкоза, реамберин), витамины, физиотерапия в стадии разрешения при диагнозе пневмонии.
6. Плеврит нетуберкулёзной этиологии: сухой -10-14 дней, экссудативный – 75-90 дней.
ЗАДАЧА № 5
1. Крепитация — это звук, возникающий в случае разлипаний во время вдоха слипшихся при выдохе стенок огромного количества альвеол.
2. Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести, ДН I.
3. Госпитализация в пульмонологическое отделение.
4. Лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Очаговая инфильтрация в области нижней доли правого легкого.
5. Антибиотики (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины 2-3 поколения, макролиды, респираторные фторхинолоны).
6. ВН – 25-30 дней.
ЗАДАЧА № 6
1. Шум, возникающий при трении друг о друга измененных листков плевры.
2. Внебольничная плевропневмония нижней доли левого легкого, средней тяжести. ДН I
3. При отсутствии положительной динамики от проводимой терапии необходима дифференциальная диагностика с туберкулезом и раком легких.
4. Диагностика и лечение согласно стандарту:
| Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
| Исследование физических свойств мокроты | 0,8 | |
| Микроскопическое исследование мазков мокроты на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis) | 0,8 | |
| Бактериологическое исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы | 0,4 | |
| Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и другим лекарственным препаратам | 0,4 | |
| Общий (клинический) анализ крови развернутый | ||
| Анализ крови биохимический общетерапевтический | ||
| Анализ мочи общий | ||
| Регистрация электрокардиограммы | ||
| Рентгенография легких | 0,7 | |
| Томография легких | 0,05 | |
| Пульсоксиметрия | ||
| Морфологическое исследование препарата тканей трахеи и бронхов | 0,01 | |
| Морфологическое исследование препарата тканей легкого | 0,01 | |
| Цитологическое исследование препарата тканей нижних дыхательных путей | 0,01 | |
| Цитологическое исследование мокроты | 0,1 | |
| Определение антител классов А, M, G (IgA, IgM, IgG) к хламидии пневмонии (Chlamidia pheumoniae) в крови | 0,01 | |
| Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к микоплазме пневмонии (Mycoplasma pheumoniae) в крови | 0,01 |
ЛЕЧЕНИЕ:
| Анатомо-терапевтическо-химическая классификация | Наименование лекарственного препарата | Усредненный показатель частоты предоставления | Единицы измерения | Средняя суточная доза | Средняя курсовая доза |
| Пенициллины широкого спектра действия | 0,21 | ||||
| Амоксициллин | г | ||||
| Ампициллин | г | ||||
| Комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз | 0,6 | ||||
| Амоксициллин+ [Клавулановая кислота] | г | 1,2 | 8,4 | ||
| Амоксициллин+ [Сульбактам] | г | 1,5 | 10,5 | ||
| Цефалоспорины 2-го поколения | 0,1 | ||||
| Цефуроксим | г | 4,5 | 31,5 | ||
| Цефалоспорины 3-го поколения | 0,15 | ||||
| Цефиксим | г | 0,4 | 2,8 | ||
| Цефтазидим | г | ||||
| Цефтриаксон | г | 1,4 | |||
| Макролиды | 0,2 | ||||
| Азитромицин | г | 0,5 | 2,5 | ||
| Джозамицин | г | ||||
| Кларитромицин | г | ||||
| Фторхинолоны | 0,3 | ||||
| Гемифлоксацин | мг | ||||
| Левофлоксацин | г | 0,5 | |||
| Моксифлоксацин | г | 0,4 | |||
| Муколитические препараты | 0,5 | ||||
| Амброксол | мг | ||||
| Ацетилцистеин | г | 0,6 | |||
| Карбоцистеин | г | 2,25 | 22,5 |
4. Диспансерный осмотр: больные, выписанные с выздоровлением - в течение 6 мес (осмотры через 1, 3 и 6 месяцев после выздоровления), при затяжном течении пневмонии – 1 год (осмотры через 1, 3, 6 и 12 мес после выздоровления).
ЗАДАЧА № 7
1. Бронхиальная астма, атопическая форма, тяжёлое обострение.
2. Коробочный звук на симметричных отделах грудной клетки. Опущение нижней границы легких, ограничение дыхательной подвижности нижних краев легких, расширение полей Кренига.
3. В общем анализе мокроты: характер – слизистая, наличие эозинофилов, спиралей Куршмана, кристаллов Шарко-Лейдена. Рентгенологически – повышение прозрачности легочной ткани.
4. ГКС (преднизолон иди дексаметазон), симпатомиметики через небулайзер (Ипратропия бромид+Фенотерол), при неэффективности парентерально ксантины (аминофиллин (Эуфиллин)), оксигенотерапия.
| Анатомо-терапевтическо-химическая классификация | Наименование лекарственного препарата** | Усредненный показатель частоты предоставления | Единицы измерения | Средняя суточная доза | Средняя курсовая доза |
| Алкалоиды белладонны, третичные амины | 0,2 | ||||
| Атропин | мг | ||||
| Другие ирригационные растворы | 0,5 | ||||
| Декстроза | мл | ||||
| Сульфонамиды | 0,3 | ||||
| Фуросемид | мг | ||||
| Глюкокортикоиды | |||||
| Преднизолон | мг | ||||
| Дексаметазон | мг | ||||
| Симпатомиметики в комбинации с другими препаратами | |||||
| Ипратропия бромид+Фенотерол | мг | ||||
| Глюкокортикоиды | 0,2 | ||||
| Будесонид | мг | ||||
| Ксантины | 0,3 | ||||
| Аминофиллин | мг | ||||
| Медицинские газы | 0,5 | ||||
| Кислород | мл |
ЗАДАЧА № 8
1. У больного острый абсцесс левого лёгкого в стадии прорыва.
2. Необходимо исследовать кровь (высокий лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускоренная СОЭ) и мокроту (трёхслойность, зловонный запах, наличие большого количества лейкоцитов, эритроцитов, эластических волокон). Решающее значение имеет рентгенологическое исследование, включающее при необходимости и томографию.
3. Антибиотики, муколитики, дезинтоксикационная терапия. Консультация торакального хирурга.
4. Временная нетрудоспособность 60-80 дней.
ЗАДАЧА № 9
1. Хроническое легочное сердце, декомпенсация, сердечная недостаточность II ст., ФК III.
2. Рентгенологически – признаки гипертрофии правого желудочка и сглаженность талии сердца расширенным легочным стволом. На ЭКГ: отклонение ЭОС вправо, Р- pulmonale.
3. ХОБЛ IV стадия. Диффузный пневмосклероз. ДН III. ХЛС. НК II. ФК III.
4. Комбинация бронхолитиков: М-холинолитики длительного действия (тиотропия бромид) + бета2-агонисты длительного действия (салметерол, формотерол); при недостаточном эффекте добавить пролонгированные метилксантины, ингаляционные ГКС.
| Анатомо-терапевтическо- химическая классификация | Наименование лекарственного препарата | Усредненный показатель частоты предоставления | Единицы измерения | Средняя суточная доза | Средняя курсовая доза |
| Антихолинергические средства | |||||
| Ипратропия бромид | мг | 0,16 | 1,6 | ||
| Ипратропия бромид | мл | ||||
| Тиотропия бромид | мг | 0,018 | 0,18 | ||
| Селективные бета2- адреномиметики | 0,7 | ||||
| Сальбутамол | мг | ||||
| Сальбутамол | мг | 0,8 | |||
| Фенотерол | мг | 0,2 | |||
| Фенотерол | мл | 1,5 | |||
| Формотерол | мг | 0,024 | 0,24 | ||
| Симпатомиметики в комбинации с другими препаратами | 0,3 | ||||
| Ипратропия бромид + Фенотерол | мл | ||||
| Ипратропия бромид + Фенотерол | мг | 0,25 + 0,5 | 2,5 + 5 | ||
| Ипратропия бромид + Сальбутамол | доза | ||||
| Прочие средства системного действия для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей | 0,1 | ||||
| Фенспирид | мг | ||||
| Муколитические препараты | 0,5 | ||||
| Амброксол | мг | ||||
| Ацетилцистеин | мг | ||||
| Карбоцистеин | мг | ||||
| Пенициллины широкого спектра действия | 0,3 | ||||
| Амоксициллин | мг | ||||
| Комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз | 0,2 | ||||
| Амоксициллин + [Клавулановая кислота] | мг | 1000 + 250 | 7000 + 1750 | ||
| Амоксициллин + [Сульбактам] | мг | 2000 + 1000 | 1400 + 7000 | ||
| Цефалоспорины 2-го поколения | 0,1 | ||||
| Цефуроксим | мг | ||||
| Цефалоспорины 3-го поколения | 0,15 | ||||
| Цефиксим | мг | ||||
| Цефтазидим | мг | ||||
| Цефтриаксон | мг | ||||
| Макролиды | 0,15 | ||||
| Азитромицин | мг | ||||
| Кларитромицин | мг | ||||
| Фторхинолоны | 0,3 | ||||
| Гемифлоксацин | мг | ||||
| Левофлоксацин | мг | ||||
| Моксифлоксацин | мг | ||||
| Производные триазола | 0,05 | ||||
| Флуконазол | мг | ||||
| Препараты, применяемые при никотиновой зависимости | 0,8 | ||||
| Варениклин | мг | 1,5 | |||
| Никотин | мг |
5. Показано направление в бюро МСЭ для установления группы инвалидности.
ЗАДАЧА № 10
1. Правосторонний экссудативный плеврит неясного генеза.
2. Боль обусловлена раздражением листков плевры. Смещение органов средостения – накоплением жидкости в плевральной полости.
3. Диагностические, лечебные.
4. Регистрация ЭКГ, пункция плевральной полости и исследование плеврального выпота (физических свойств плевральной жидкости, уровня белка в плевральной жидкости, микроскопическое исследование плевральной жидкости, цитологическое исследование плевральной жидкости, бактериологическое исследование плевральной жидкости на микобактрии туберкулеза), томография легких, компьютерная томография органов грудной полости, спиральная компьютерная томография грудной полости, пульсоксиметрия, исследование мазков мокроты на микобактерии туберкулеза, ОАК, ОАМ.
ЗАДАЧА № 11
1. Справа в нижнем легочном поле обширный фокус гомогенного снижения прозрачности легочной ткани, соответствующий доле легкого. Сердце без патологии.
2. Правосторонняя крупозная нижнедолевая пневмония среднетяжелого течения. Парапневмонический сухой плеврит. ДН I.
3. Лечение: ингавирин по 90 мг 1 раз в день 5 дней, цефтриаксон 2 г /сут. в/в кап., левофлоксацин 500 мг 2 раза/сут. в/в кап., муколитики, дезинтоксикационная терапия, при болях – НПВС.
4. Сроки стационарного лечения 10 дней.
5. Диспансерный осмотр: больные, выписанные с выздоровлением - в течение 6 мес (осмотры через 1, 3 и 6 месяцев после выздоровления), при затяжном течении пневмонии – 1 год (осмотры через 1, 3, 6 и 12 мес).
Раздел: Неотложные состояния
ЗАДАЧА № 12
1. Гемодинамический синдром (гипотония), бронхоспастический синдром, абдоминальный, церебральный синдромы.
2. Введением цефтриаксона.
3. Анафилактический шок.
4. Больного уложить (с опущенной головной частью), повернуть голову в сторону (во избежание аспирации рвотными массами), выдвинуть нижнюю челюсть; наложить жгут выше места инъекции на 25 мин (каждые 10 мин необходимо ослаблять жгут на 12 мин); к месту инъекции приложить лед на 15 мин; обкалывание места инъекции 0,1% раствором адреналина (эпинефрина). Немедленное в/м введение в область латеральной поверхности бедра 0,1% раствора адреналина 0,3-0,5 мл (при необходимости через 5-20 мин инъекции повторить). Обеспечить в/в доступ и начать болюсное переливание жидкостей (0,9% раствор натрия хлорида с объемом введения не меньше 1 л для взрослых). Ввести преднизолон 90-150 мг в/в струйно. При бронхоспазме через небулайзер бета-агонисты (сальбутамол 2,5-5 мг). При сохраняющейся гипотонии только после восполнения ОЦК применяют вазопрессорные амины (допамин в/в капельно со скоростью 4-10 мкг/кг/мин) до достижения систолического АД > 90 мм рт.ст. В связи с развитием цианоза показана кислородотерапия, в случае остановки дыхания – проведение ИВЛ. Применение кальция глюконата и кальция хлорида не показано в связи с их неэффективностью и непредсказуемым влияниям на дальнейшее течение заболевания.
5. Тщательный сбор анамнеза: были ли раньше аллергические реакции, что их вызывало, как они проявлялись.
Раздел: Гематология
ЗАДАЧА № 13
1. Острый лейкоз.
2. Анемия, тромбоцитопения, геморрагический синдром, гиперпластический синдром, интоксикационный синдром.
3. Госпитализация в гематологию.
4. Цитостатики, преднизолон, переливание эритро- и тромбомассы. Осложнения базисной терапии: панцитопения, инфекции, поражение ЖКТ, печени, почек, НС, алопеция.
ЗАДАЧА № 14
1. Железодефицитная постгеморрагическая анемия, средней тяжести. Полименорея.
2. Обследование ЖКТ для исключения дополнительного источника кровотечения. Консультация гинеколога, эндокринолога в связи с полименореей.
3. Препараты железа (сорбифер дурулес, тардиферон, актиферрин) в течение 3 месяцев, постоянный контроль Er, Hb, сывороточного железа.
ЗАДАЧА № 15
1. Эритремия (истинная полицетимия), стадия IIа.
2. Плеторический синдром (полнокровие), повышение АД, гепатоспленомегалия.
3. Стернальная пункция, где при эритремии выявляется полнокровие костного мозга с пролиферацией всех трех ростков.
4. Тромбозы крупных артерий, тромботические инсульты, инфаркты миокарда, тромбофлебиты.
5. Симптоматические эритроцитозы при легочной, почечной, эндокринной патологии, опухолях желез внутренней секреции.
6. Кровопускания по 400 мл 1-2 раза в неделю, аспирин 75-100 мг/сут, миелосан, ангиопротекторы, гипотензивные. Наблюдение гематолога.
ЗАДАЧА № 16
1. В12 – дефицитная анемия, средней тяжести.
2. Стернальную пункцию, где в костном мозге должно быть большое количество мегалобластов.
3. Поражение периферической НС (фуникулярный миелоз) вследствие нарушения окисления липидов.
4. Витамин В12 п/к по 200-500 мкг ежедневно до нормализации показателей крови (4-6 недель), в дальнейшем поддерживающая терапия 1 раз в неделю в течение 2-х месяцев, затем 2 раза в месяц.
ЗАДАЧА № 17
1. Миеломная болезнь. Панцитопения.Вторичная нефропатия.
2. Рентгенография черепа (очаги деструкции за счет метастазов), стернальная пуркция (панцитопения, плазматические миеломные клетки).
3. Консультация онколога-гематолога.
4. Патологические переломы, инфекции, параамилоидоз, ХПН, геморрагический диатез.
ЗАДАЧА № 18
1. Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина).
2. Биопсия шейного лимфоузла, где при ЛГМ выявляются клетки Ходжкина или Березовского-Штернберга-Рида.
3. Консультация онколога-гематолога.
ЗАДАЧА № 19
1. Хронический лимфолейкоз, стадия В (классификация по Binet).
2. Диспансерное наблюдение у гематолога (3-4 раза в год). Исследование ОАК, рентгенография грудной клетки, цитологическое и гистологическое исследование мазка костного мозга, биопсия лимфатического узла, ЭКГ, исследование уровня ЛДГ, фибриногена в крови, общего белка в крови, креатинина, мочевины. Консультации невропатолога, ЛОР, стоматолога.
3. В стадии В по Binet нуждается в начале цитостатической терапии (циклофосфамидом в дозе 100 мг/сут, или хлорамбуцил в дозе 20 мг/сут) в условиях стационара.
4. При прогрессировании процесса возможно развитие цитопении (анемия, тромбоцитопения), дальнейшее увеличение лимфатических узлов (распространение процесса), увеличение печени, инфекционные осложнения.
Раздел: Нефрология
ЗАДАЧА № 20
1. Отек мозга с явлениями эклампсии (нефритический, гипертонический, мочевой, возможно, нефротический, отечный, судорожный синдромы).
2. Диуретики в/в (маннитол), магнезии сульфат в/в, 40% р-р глюкозы в/в, дроперидол, клофелин, ингибиторы АПФ.
3. Спинномозговоя пункция.
4. Острый гломерулонефрит, но не исключается обострение хронического латентно протекающего гломерулонефрита.
5. Причиной отеков является снижение клубочковой фильтрации и задержка натрия как результата повреждения почечных клубочков, гипертензии – увеличение объема циркулирующей крови, связанной с задержкой жидкости в сочетании с повышением сердечного выброса и периферического сосудистого сопротивления. В основе гематурии при данном заболевании лежит иммуновоспалительное повреждение базальной мембраны клубочка.
6. У больных с нефротическим уровнем протеинурии и наличии остронефритического синдрома при биопсии почки чаще находят мезангиокапиллярный гломерулонефрит. При протеинурии менее 3 г/сут в сочетании с нефритическим синдромом наиболее возможна морфологическая картина пролиферитивных гломерулонефритов.
7. ОГН. Первые 3-4 недели – постельный режим, диета с ограничением натрия (до 1-2 г/сут) и воды. Лечение отеков – фуросемид по 80-120 мг/сут. Лечение АГ – диуретики, блокаторы кальциевых каналов (нифедипин по 10 мг повторно в течение суток), больным с нефротическим синдромом и повышением уровня креатинина(не увеличивающимся в динамике) – преднизолон 1 мг/кг/сут, при прогрессирующей почечной недостаточности – биопсия почки, и если обнаруживают полулуния – короткий курс пульс-терапии метилпреднизолоном (500-1000 мг в/в ежедневно в течение 3-5 дней). В случае хронического гломерулонефрита – назначение преднизолона будет зависеть от наличия нефротического синдрома – больные без нефротического синдрома с нормальной функцией почек в иммунодепрессивной терапии не нуждаются.
8. Временная нетрудоспособность: при ОГН без осложнений - 60-90 дней, при ОГН с осложнениями - 90-100 дней, наблюдение 2 года.
ЗАДАЧА № 21
1. Остро-нефритический синдром.
2. Острый гломерулонефрит. Острая левожелудочковая недостаточность.
3. Инфекционные стимулы (в данном случае, наиболее вероятно, это бета-гемолитический стрептококк группы А) вызывают иммунный ответ с формированием и отложением антител и иммунных комплексов в клубочках почек и/или путем усиления клеточно-опосредованной иммунной реакции. Нефритогенные виды стрептококков вырабатывают белки, имеющие сродство к структурам нормальных почечных клубочков. После попадания в циркуляцию они связываются с участками нормальных клубочков становятся «имплантированными» антигенами с которыми связываются антитела, актививуется комплемент, формируюся иммунные комплексы. Помимо этого, существует возможность повреждения нейраминидазой, выделяемой стрептококками, нормальных молекул иммуноглобулина G, которые становятся иммуногенными и откладываются в неповрежденных клубочках. В физиологических условиях циркулирующие иммунные комплексы откладываются в мезангии, где фагоцитируются фагоцитами и макрофагами. Если количество циркулирующих иммунных комплексов превышает очищающую способность мезангия, то из них происходит образование крупных нерастворимых ИК, повреждая базальную мембрану клубочка. В процессе принимают активное участие цитокины с противовоспалительным (интерлейкин-1, ФНО-альфа), пролиферативным (тромбоцитарный фактор роста) и фиброзирующим (ТФР-бета) эффектами. Типичные проявления воспалительной реакции клубочков на иммунное повреждение – пролиферация – следствие инфильтрации клубочков циркулирующими мононуклеарными и нейтрофильными лейкоцитамиявляющимися причиной повреждения, и усиленной пролиферации собственных мезангиальных, эпителиальных и эндотелиальных клеток клубочка. Патологический иммунный ответ во многих случаях со временем прекращается, а вызванные им повреждения заканчиваются заживлением с различными исходами – от полного восстановления структуры клубочков до глобального гломерулосклероза – основы прогрессирующей почечной недостаточности. Отложения ИК вызывают изменения капиллярной стенки, повышают ее проницаемость для плазменных белков. В увеличении фильтрации альбуминов играет большую роль и изменение заряда клубочкового фильтра. Клинически – клубочковая протеинурия. Наиболее значимым фактором патогенеза АГ считают задержку натрия, сопровождающуюся увеличением объема внеклеточной жидкости и величины сердечного выброса. Основные причины задержки натрия – воспаление в паренхиме почек ведет к усилению его реабсорбции в канальцах. В результате задержки натрия происходят изменение содержания электролитов в стенке сосудов (накопление в ней йонов натрия и кальция), ее отек, что приводит к повышению чувствительности сосудов к прессорным влияниям вазоконтстрикторных гормонов (ангиотензина II, катехоламинов, вазопрессина, сосудосуживающих гормонов эндотелия). Эти изменения выступают основой развития высокого периферического сопротивления (ОПС) и общего почечного сосудистого сопротивления. Т.о., задержка натрия и воды оказывает воздействие на оба фактора регуляции АД – величину сердечного выброса и ОПС. При нарушении гемодинамики почек в результате воспалительных процессов наступает активация сильнейшего вазоконстриктора - ангиотензина II, повышается активность симпатической нервной системы, ведущей также к повышению ОПС, снижается синтез почечных сосудорасширяющих гормонов (простагландины, калликреин-кининовая система).
4. Гликозиды, диуретики, ингибиторы АПФ, нитроглицерин, эуфиллин.
5. Режим постельный, стол 7, ГКС, цитостатики, антиагреганты (трентал, курантил), антикоагулянты (гепарин), иАПФ.
6. Временная нетрудоспособность при ОГН без осложнений - 60-90 дней, при ОГН с осложнениями - 90-100 дней, наблюдение 2 года.
ЗАДАЧА № 22
1. Уремическая прекома. Диагноз - хронический гломерулонефрит. ХПН III. Уремическая прекома. ХПБ 4.
2. Общий анализ мочи, общий анализ крови, определение креатинина, мочевины сыворотки крови, СКФ, проведение пробы Реберга, Fe сыворотки, гематокрит, электролиты, Са и Р сыворотки крови, бактериологический посев мочи, суточная моча на белок, УЗИ почек, проведение биопсии почек.
3. Форсированный диурез, перитонеальный диализ, NaHCO3 (сода).
4. Введение хлорида натрия, кальция под контролем электролитов крови.
5. Показания к началу диализного лечения при ХПН: СКФ менее 10 мл/мин, креатинин крови более 8-10 мг%, гиперкалиемия более 6,5 мэкв/л, не корригируемая консервативно, гипергидратация с неконтролируемой гипертензией с признаками ХСН, начинающегося отека легких, прогрессирующая уремическая периферическая полинейропатия, декомпенсированный метаболический ацидоз, уремический перикардит, уремическая прекома, белково-энергетическая недостаточность, гиперкатаболизм. Диализное лечение с полным уходом (стационарный диализ) – обязательный этап, который проходят все больные с ХПН в первые месяцы активного лечения уремии. В этот период подбирают индивидуальный режим диализа, диету, проводят лечение уремической интоксикации, гипергидратации, АГ, анемии, нарушений фосфорно-кальциевого обмена. Медицинские показания для перевода на домашний диализ: удовлетворительная остаточная функция почек, отсутствие гипертензии или возможность ее фармакологической коррекции, отсутствие тяжелой анемии, гиперкатаболизма, синдрома malnutrition. К обязательным условиям относят надежную артериовенозную фистулу (для домашнего гемодиализа) или удовлетворительно функционирующий постоянный перитонеальный катетер (для перитонеального диализа). Трансплантация почки (показания - при креатинине крови >800-1000 мкмоль/л, уровне калия >6,5 ммоль/л, снижение суточного диуреза <700 мл, снижение скорости клубочковой фильтрации <15 мл/мин, противопоказания – к абсолютным относятся заболевания не поддающиеся лечению: онкологические заболевания в поздних стадиях, ВИЧ-инфекция, острый генерализованный сепсис, ХСН, выраженная дыхательная недостаточность).
ЗАДАЧА № 23
1. Нефротический, анемический, гипертонический, синдром ХПН.
2. Миелотоксический
3. Хроническая болезнь почек III. Хронический гломерулонефрит, смешанная форма, стадия обострения, ХПН II. Для уточнения диагноза и лечения необходимо проведение биопсии почек.
4. Основное лечение должно быть проведено по 4-х компонентной схеме: ГКС (преднизолон 1 мг/кг/сут), цитостатики (циклофосфан 100-200 мг/сут), антикоагулянты (гепарин 10 тыс. ЕД/сут до удвоения времени свертывания крови), антиагреганты (курантил 300 мг/сут.) Дополнительно должна быть проведена гипотензивная, нефропротективная (иАПФ), диуретическая терапия (фуросемид), малобелковая диета (0,6-0,3 г/кг/сут), кетостерил 0,1 г/кг/сут., сорбенты (энтеродез, полифепан), для лечения анемии назначен эритропоэтин.
5. Соблюдение принципов нефропротективной стратегии (комбинация ингибиторов АПФ со статинами, при необходимости сочетая с блокаторами рецепторов ангиотензина II или негидропиридиновыми блокаторами кальциевых каналов) уменьшает скорость прогрессирования поражения почек, что подтверждено рядом исследований (MDRD, AIPRI, RENAAL, IRMA 2, COOPERATE).
6. Временная нетрудоспособность 35-60 дней, показание к направлению на МСЭК - ХПН II ст. Диспансерный осмотр 4 раза в год.
ЗАДАЧА № 24
1. Нефротический синдром
2. Хронический гломерулонефрит, нефротическая форма, стадия обострения. ХПН II. Анемия на фоне ХПН, средней степени тяжести.
3. Проведение физикального осмотра больного (АД, ЧСС, нарушение ритма сердца, признаки сердечной недостаточности), проведение ЭКГ, эхокардиографии, определение креатинина, мочевины сыворотки крови, проведение пробы Реберга, Fe сыворотки, гематокрит, электролиты сыворотки крови, проведение биопсии почек.
4. Основное лечение должно быть проведено по 4-х компонентной схеме: глюкокортикостероиды (преднизолон 1 мг/кг/сут), цитостатики (циклофосфан, циклофосфамид 100-200 мг/сут), антикоагулянты (гепарин 10 тыс. ЕД/сут до удвоения времени свертывания крови), антиагреганты (трентал, курантил 300-400 мг/сут), нефропротективная, диуретическая терапия, лечение анемии препаратами эритропоэтина (Рекормон).
5. У больного имеется высокая активность ГН в сочетании нефротическим синдромом, поэтому в данном случае иммуносупрессивная терапия необходима. Показаниями для назначения глюкокортикоидов являются: выраженная активность почечного процесса, наличие нефротического синдрома без выраженной гипертензии и гематурии (морфологически – минимальные изменения клубочков, мезангиопролиферативный и мембранозный нефрит). Используется ежедневный прием преднизолона в высоких дозах (1-2 мг/кг/сут в течение 1-2 мес), прием высоких доз преднизолона через день (меньше побочных явлений)- чаще используется для поддерживающей терапии, пульс-терапия метилпреднизолоном (быстропрогресси<