Бештоева Владимира Хамидбиевича

История болезни

Основной диагноз: Хронический панкреатит, фаза обострения.

Осложнения: Хронический б/к холецистит, фаза обострения. Хронический гастродуоденит, обострение.

Выполнила студентка:

4 курса, 3 гр., 6 п/г

Специальности «ЛД»

Сибекова А.А.

 

 

Начало курации: 16.03.2017г.

Окончание курации: 20.03.2017г.

Место курации: ГКБ, гастроэнтерологическое отделение

 

Нальчик, 2017 г.

Паспортная часть:

Ф.И.О.: Бештоев Владимир Хамидбиевич

Возраст: 60 лет (05.03.1957г.)

Национальность: Кабардинец

Место работы и должность: Директор в МКОУ ДОД ДЮСШ-3

Домашний адрес: Баксанский район, с. Дыгулыбгей, ул. Цагова, 331.

Дата поступления: 10.03.2017г. в 11:00

Кем направлен: участковый врач

Диагноз при поступлении: Хронический панкреатит, фаза обострения.

Диагноз предварительный: Хронический панкреатит, фаза обострения.

Диагноз клинический: Хронический панкреатит, фаза обострения. Хронический б/к холецистит, обострение. Хронический гастродуоденит, обострение.

Жалобы:

На боли постоянного ноющего характера в подреберьях, эпигастрии; периодически приступообразные, усиливающиеся после еды; тошноту, сухость и горечь во рту по утрам, вздутие живота после еды, снижение массы тела, нарастающую слабость, упадок сил, головные боли, головокружение.

 

Anamnesis morbi:

Считает себя больным около 10 лет, когда начали беспокоить боли в правом подреберье, горечь во рту. К врачам не обращался, не лечился. По ухудшению состояния обратился в ГБУЗ РКБ т/о №2, где был выставлен диагноз: хронический холецистит. Неоднократно обращался к врачам, проходил амбулаторное и стационарное лечение. В 2011 году был выставлен диагноз: хронический панкреатит.

Настоящее ухудшение состояния отмечает около 1 месяца назад, когда начали беспокоить вышеперечисленные жалобы, обращался к врачам, проходил амбулаторное лечение по месту жительства, однако улучшения состояния не отмечалось, в связи с чем и направлен на стационарное лечение и дообследование в гастроэнтерологическое отделение ГБУЗ ГКБ.

 

 

Anamnesis vitae:

Родился в с. Дыгулыбгей вторым ребенком по счету. Родился в срок, родовых травм не имел, роды естественные. Вскармливался естественно. В школу пошел с 7 лет, учился хорошо.Рос и развивался соответственно возрасту, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Детских болезней не помнит.

Образование высшее. Окончил экономический факультет в КБГАУ. Работает с 25 лет. В настоящее время работает директором в МКОУ ДОД ДЮСШ-3.

Женат, имеет двоих детей. Психологическая обстановка в семье удовлетворительная. Вредные привычки: употребление спиртных и наркотических средств отрицает, не курит. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Проживает в частном доме со всеми удобствами.

Питание умеренно повышенное с преобладанием жирной пищи.

Наследственность: не отягощена.

Аллергоанамнез: без особенностей.

 

Status praesens objectivus:

Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение
активное. Выражение лица спокойное. Поведение нормальное.

Телосложение - нормостенического типа. Рост-180 см, масса тела-83 кг. Индекс Кетле составляет 25,6 кг/м² (избыточная МТ).
Кожные покровы: бледные, чистые, сухие, без пигментных изменений и высыпаний, тургор кожи снижен. Волосяной покров равномерный, по мужскому типу. Грыжевых, опухолевидных выпячиваний не отмечается. Ногти нормальной формы, края гладкие, ломкости и деформаций нет. Выпадений волос не отмечает.

Видимые слизистые губ, полости рта, носа, и глаз бледно-розового цвета, влажные, высыпаний и изъязвлений нет. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет.
Подкожные вены не расширенные. Варикозного расширения вен нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Мышечная система развита хорошо. Болезненности при пальпации и движении нет. Судорог не отмечает. Костно-суставной аппарат: кости не деформированы, безболезненные при пальпации; деформации коленных суставов, ограничения движения в них нет, при пальпации безболезненные. Температура тела на момент осмотра-36, 6 ºС.

 

 

Органы дыхания:

Осмотр органов дыхания: Дыхание через нос свободное. Грудная клетка нормостенического типа, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключич­ные ямки выражены умеренно, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыха­тельные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания – брюшной. Частота дыхания – 17 в минуту, дыхание поверхностное, ритм правильный.

Пальпация грудной клетки: При пальпации грудной клетки бо­лезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участ­ках грудной клетки с одинаковой силой. Шум трения плевры пальпаторно не определяется. Дыхательная экскурсия грудной клетки составляет 5 см.

Перкуссия легких: При сравнительной перкуссии в симметрич­ных участках грудной клетки отмечается ясный легочный звук. Очаговых изме­нений перкуторного звука не отмечается.

Топографическая перкуссия легких:

Высота состояния верхушек легких	Справа	Слева
Спереди	На 3 см выше уровня ключицы	На 3 см выше уровня ключицы
Сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка	На уровня остистого отростка VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига	4 см	4 см

 

Нижние границы легких:

Топографические линии	Справа	Слева
Окологрудинная	Пятое межреберье	–
Срединно-ключичная	VI ребро	–
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

 

Подвижность нижних краев легких:

По срединно-ключичной линии справа составляет 4 см., слева- //-//-//-

Аускультация легких. Над всей поверхностью легких определя­ется везикулярное дыхание, бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью и в области бифуркации трахеи. Добавочные и патоло­гические дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония не изменена.

Органы кровообращения:

Осмотр области сердца и крупных сосудов: При осмотре сосу­дов шеи отмечается слабая пульсация сонных артерий. «Сердечного горба» нет. Верхушечный толчок невидимый, сердечный толчок и эпигастральная пульсация визуально не выявляются.

Пальпация области сердца: Верхушечный толчок пальпиру­ется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, ограниченный, низкий, неусиленный, нерезистентный. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации у основания сердца нет. Пульсации в эпигастральной облас­ти нет. В яремной ямке выявляется слабая пульсация. Симптомы систолического и диастолического «кошачьего мурлыканья» и «двух молоточков» не определяются.

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости сердца:

правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины в четвертом межреберье;

левая – на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье;

верхняя – на уровне III ребра.

Поперечник относительной тупости сердца 3+7=10 см.

Нор­мальная конфигурация сердца.

Границы абсолютной тупости сердца:

правая – левый край грудины в четвертом межреберье;

левая – на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье;

верхняя – на уровне IV ребра.

Ширина сосудистого пучка 5 см.

Аускультация сердца: Тоны сердца нормальной звучности. Час­тота сердечных сокращений – 70 в минуту. Ритм сердечных сокраще­ний правильный. Шумов нет.

Исследование сосудов: При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы не извитые, мягкие, с эла­стичными стенками. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой 70 в минуту, хорошего на­полнения, ненапряженный, нормальной величины и формы. При аускультации артерий двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова – Дюрозье не выявляются.

АД на правой и левой руке – 120/80 мм.рт.ст.

При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не от­мечается.

 

Органы пищеварения:

Осмотр полости рта: Запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпаний и изъязвлений нет. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Имеются кариозные зубы.

Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влаж­ный, обложен белым налетом, нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо. Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо выражены. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая.

Осмотр живота: Живот нормальной формы, симметричный. Коллатерали на передней и боковых поверхностях живота не выраже­ны. Патологической перистальтики, рубцов и других изменений кож­ных покровов не отмечается. Окружность живота на уровне пупка – 83 см. Мышцы брюшной стенки живота активно участвуют в акте дыхания. Ограниченных выпячиваний стенки живота при глубоком дыхании и натуживании нет.

Перкуссия живота: Отмечается тимпанический звук различной степени выраженности. Нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. Симптом Менделя положительный.

Пальпация живота: При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастрии, правом и левом подреберьях, грыжевых выпячиваний не отмечается. Расхождения прямых мышц живота при натуживании нет.

При глубокой методической скользящей пальпации живота: сигмовидная кишка определяется в левой подвздошной об­ласти, цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотно-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненная, не урчащая; слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, цилиндрической формы, диаметром 3 см, с гладкой поверхностью, безбо­лезненная, не урчит; восходящая и нисходящая ободочная кишка прощупываются в правом и левом фланках соответственно, в виде вертикально расположенных цилиндров, плотной конси­стенции, диаметром 4 см, безболезненных, не урчат; поперечная ободочная кишка пальпируется на уровне пупка в виде поперечно расположенного цилиндра, умеренно плотной консистен­ции, диаметром 4 см, болезненная. Нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. Малая кривизна желудка и привратник не паль­пируются. Шум плеска не определяется.

Аускультация живота: Выслушиваются нормальные пери­стальтиче­ские шумы. Шум трения брюшины не выслушивается. Со­судистых шумов не выявлено.

Гепатобилиарный тракт:

Перкуссия печени:

Границы абсолютной тупости печени:

Верхняя граница:

по правой передней подмышечной линии – VII ребро;

по правой срединно-ключичной линии – VI ребро;

по правой окологрудинной линии – пятое межреберье.

Нижняя граница:

по правой передней подмышечной линии – X ребро;

по правой срединно-ключичной линии – край реберной дуги;

по правой окологрудинной линии – на 2 см ниже реберной дуги;

по передней срединной линии – на 4 см ниже основания ме­чевидного отростка;

по левой реберной дуге – не выступает за левую окологрудинную линию.

Размеры печени по Образцову:

по правой передней подмышечной линии – 11 см;

по правой срединно-ключичной линии – 9 см;

по правой окологрудинной линии – 8 см.

Размеры печени по Курлову:

по правой срединно-ключичной линии – 9 см;

по передней срединной линии – 8 см;

по левой реберной дуге – 7 см.

Пальпация печени: Печень пальпируется у нижнего края ре­берной дуги, край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, лег­ко подворачивающийся, болезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность в точках Боаса, Бергмана, зонах Захарьина – Геда отсутствует. Симптомы Мюсси-Георгиевского и симптом Айзенберга-I отрицательные. Симптомы Ортнера, Лепене, Захарьина, Кера, Васи­ленко, Мерфи, Айзенберга-II, Пекарского положительные.

Селезенка не пальпируется.

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность в зоне Шоффара и точке Дежардена и симптом Мейо – Робсона положительные.

 

Органы мочевыделения:

Осмотр: Гиперемии кожи, припухлости поясничной области, сглаживания контуров, выпячиваний над лобком нет.

Перкуссия: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным со­членением.

Пальпация: Почки не пальпируются. Болезненности в области верхних и нижних мочеточниковых, реберно-поясничных и реберно-позвоночных точках нет.

Аускультация: Сосудистых шумов над почечными артериями не выслушивается.

 

Эндокринная система:

При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмеча­ется. Щитовидная железа не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы составляет 39 см. При аускультации области щитовидной железы сосудистые шумы не регистрируются.

Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага, Крауса, Розенбаха и Жофруа отрицательные.

 

Предварительный диагноз:

Хронический панкреатит, фаза обострения.

Сопутствующие заболевания: хронический б/к холецистит, обострение. Хронический гастродуоденит, обострение.

Выставлен на основании:

-жалоб: боли ноющего характера в эпигастрии и в левом подреберье; периодически приступообразные, усиливающиеся после еды; тошноту, вздутие живота после еды, снижение массы тела.

-анамнеза заболевания: считает себя больным около 10 лет, когда начали беспокоить боли в правом подреберье, горечь во рту. К врачам не обращался, не лечился. По ухудшению состояния обратился в ГБУЗ РКБ т/о №2, где был выставлен диагноз: хронический холецистит. Неоднократно обращался к врачам, проходил амбулаторное и стационарное лечение. В 2011 году был выставлен диагноз: хронический панкреатит.

Настоящее ухудшение состояния отмечает около 1 месяца назад, когда начали беспокоить вышеперечисленные жалобы, обращался к врачам, проходил амбулаторное лечение по месту жительства, однако улучшения состояния не отмечалось, в связи с чем и направлен на стационарное лечение и дообследование в гастроэнтерологическое отделение ГБУЗ ГКБ.

-анамнеза жизни: питание повышенное, с преобладанием жирной пищи.

- объективного осмотра: кожные покровы сухие, тургор кожи снижен.

-пальпации: болезненность в зоне Шоффара, точке Дежардена, положительный симптом Мейо-Робсона.

-перкуссии: неинформативна.

-аускультации: неинформативна.

 

План дополнительного обследования и клинического наблюдения:

1) ОАК;

2) ОАМ;

3) Биохимический анализ крови: общий белок и белковые фракции, креатинин, мочевина, мочевая кислота, билирубин, амилаза, щелочная фосфотаза, АЛТ, АСТ, К, Са, СРБ, глюкоза крови;

4) Определение группы крови и Rh-фактора;

5) Исследование крови на RW;

6) Коагулограмма;

7) Анализ кала на яйца глистов;

8) Копрограмма;

9) УЗИ органов брюшной полости

10) Консультация невролога.

 

Результаты дополнительных методов исследования:

ОАК: 10.03.17.:

Нв – 148 г/л (132-164 г/л) - в норме

Эритроциты – 4,6 х10¹²/л (4,5- 5,5 х10¹²/л) - в норме

Цв. пок-ль-0,92 (0,85-1,05) - в норме

Тромбоциты-266,8х10⁹/л (180-320х10⁹/л)- в норме

Лейкоциты – 3,4 х10⁹/л (3,8-9,8 х10⁹/л) - лейкопения

Эозинофилы – 6% (0,5-5,0%) - эозинофилия

П/я – 3% (1-6%) - в норме

С/я – 61% (47-72%) - в норме

Лимфоциты – 29% (18-37%) - в норме

Моноциты – 1% (3-11%) - моноцитопения

СОЭ – 5 мм/час (1-10 мм/час)- в норме

Заключение: лейкопения, эозинофилия, моноцитопения.

ОАК: 13.03.17.:

Нв – 150 г/л (132-164г/л) - в норме

Эритроциты – 4,8 х10¹²/л (4,5- 5,5 х10¹²/л) - в норме

Цв.пок-ль-0,9 (0,85-1,05) - в норме

Лейкоциты – 3,9 х10⁹/л (3,8-9,8 х10⁹/л) - в норме

П/я – 3% (1-6%) - в норме

С/я – 68% (47-72%) - в норме

Лимфоциты – 31% (18-37%) - в норме

Моноциты – 3% (3-11%) – на границе

СОЭ – 8 мм/час (1-10 мм/час) - в норме

Заключение: моноциты на границе.

ОАМ: 10.03.17.:

Цвет – соломенно-желтый - в норме

Прозрачность – положительная - в норме

Реакция-кислая – в норме

Уд. вес – 1011 (1,015-1,026) - гипостенурия

Белок – нет - в норме

Лейкоциты – 3-4 в п/з (0-3 в п/з) - лейкоцитурия

Плоские-1-2 в п/з (меньше 5 в п/з) – в норме

Заключение: гипостенурия, лейкоцитурия.

13.03.17.:

Цвет – соломенно-желтый - в норме

Прозрачность – положительная - в норме

Реакция-кислая – в норме

Уд. вес – 1012 (1,015-1,026) – гипостенурия

Белок – нет - в норме

Лейкоциты – 4-5 в п/з (0-3 в п/з) - лейкоцитурия

Плоские-2-3 в п /з (меньше 5 в п/з) – в норме

Заключение: гипостенурия, лейкоцитурия.

17.03.17.:

Цвет – соломенно-желтый - в норме

Прозрачность – положительная - в норме

Реакция-кислая – в норме

Уд. вес – 1020 (1,015-1,026) - в норме

Белок – 0,26 г/л (0,33 г/л) – в норме

Лейкоциты – 6-7 в п/з (0-6 в п/з) - лейкоцитурия

Плоские-3-4 в п/з (меньше 5 в п/з) – в норме.

Заключение: лейкоцитурия.