При выраженном ХОБ довольно часто выявляется хронический гастрит с пониженной секреторной функцией, возможно развитие язвы желудка или 12-перстной кишки. При выраженной эмфиземе легких печень опущена, поперечник ее нормальный; в отличие от застойной печени она безболезненна и размеры ее не меняются после применения диуретических средств.
Клинические проявления гиперкапнии
При неуклонном прогрессировании бронхиальной обструкции возможно развитие хронической гиперкапнии. Ранними клиническими признаками гиперкапнии являются:
· нарушение сна — бессонница, которая может сопровождаться небольшой спутанностью сознания;
· головная боль, усиливающаяся преимущественно ночью (в это время суток гиперкапния усиливается в связи с ухудшением вентиляции);
· повышенная потливость;
· резкое снижение аппетита;
· мышечные подергивания;
· крупный мышечный тремор.
При исследовании газового состава крови определяется повышение парциального напряжения углекислоты.
По мере дальнейшего нарастания гиперкапнии спутанность сознания нарастает. Крайним проявлением тяжелой гиперкапнии является гиперкапническая гипоксемическая кома, сопровождающаяся судорогами.
Осложнения
Осложнения ХОБ перечислены в классификации хронического бронхита (см. соответствующую главу). Следует обратить внимание на большую частоту острых пневмоний у больных ХОБ. Это объясняется закупоркой бронхов вязкой мокротой, нарушением их дренажной функции и резким снижением функции системы местной бронхопульмональной защиты. В свою очередь острая пневмония, которая может протекать тяжело, усугубляет нарушения бронхиальной проходимости.
Чрезвычайно тяжелым осложнением ХОБ является острая дыхательная недостаточность с развитием острого респираторного ацидоза. Развитие острой дыхательной недостаточности нередко обусловлено влиянием острой вирусной, микоплазменной или бактериальной инфекции, реже — тромбоэмболией легочной артерии, спонтанным пневмотораксом, ятрогенными факторами (лечение β-адреноблокаторами; снотворными, седативными, наркотическими средствами, угнетающими дыхательный центр).
Одним из распространенных и прогностически неблагоприятных осложнений длительно существующего ХОБ является хроническое легочное сердце.
Инструментальные исследования
Спирография
О нарушении бронхиальной проходимости свидетельствует снижение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) .
ФЖЕЛ — это количество воздуха, которое можно выдохнуть при максимально быстром, форсированном выдохе. У здоровых людей ФЖЕЛ превышает 75% ЖЕЛ. При бронхиальной обструкции ФЖЕЛ значительно снижается.
При отсутствии нарушений бронхиальной проходимости не менее 70% воздуха покидает легкие в первую секунду форсированного выдоха.
Обычно ОФВ, рассчитывают в процентах по отношению к ЖЕЛ — индекс Тиффно. Он составляет в норме 75-83%. При хроническом обструктивном бронхите индекс Тиффно значительно снижается. Прогноз при ХОБ коррелирует с показателями ОФВ1. При ОФВ1 более 1.25 л десятилетняя выживаемость составляет около 50%; при ОФВ1 равном 1 л средняя продолжительность жизни составляет 5 лет; при ОФВ1 0.5 л больные редко живут более 2 лет. Согласно рекомендациям Европейского респираторного общества (1995) степень тяжести ХОБ оценивается с учетом значения ОФВ1 (см. табл.). Повторное определение ОФВ1 используется для определения прогрессирования болезни. Уменьшение ОФВ1 более чем на 50 мл в год свидетельствует о прогрессировании заболевания.
Степени тяжести хронического обструктивного бронхита в зависимости от величины ОФВ1 (Европейское Респираторное общество, 1995)
| Степень тяжести | ОФВ, (в % от должной величины) |
| Легкая | больше 69 |
| Средняя | 50-69 |
| Тяжелая | меньше 50 |
Для бронхиальной обструкции характерно снижение максимальной объемной скорости выдоха в интервале 25-75% ФЖЕЛ (МОС 25-75), что определяется при анализе кривой «объем-поток».
МОС25-75 меньше зависит от усилия, чем ОФВ1, и поэтому служит более чувствительным показателем обструкции бронхов на ранних стадиях болезни.
При ХОБ значительно снижается максимальная вентиляция легких (МВЛ) — максимальное количество воздуха, вентилируемое легкими в течение 1 мин при глубоком и частом дыхании.
Нормальные значения МВЛ:
· мужчины до 50 лет — 80-100л/мин;
· мужчины старше 50 лет — 50-80л/мин;
· женщины до 50 лет — 50-80л/мин;
· женщины старше 50 лет — 45-70 л/мин;
Должная максимальная вентиляция легких (ДМВЛ) рассчитывается по формуле: ДМВЛ = ЖЕЛ х 35
В норме МВЛ составляет 80-120% ДМВЛ. При ХОБ МВЛ значительно снижается.
Пневмотахометрия
С помощью пневмотахометрии определяется объемная скорость воздушной струи на вдохе и выдохе.
У мужчин максимальная скорость выдоха составляет около 5-8 л/с, у женщин — 4-6 л/с. Эти показатели зависят также от возраста больного. Предложено определять должную максимальную скорость выдоха (ДМСВ).
ДМСВ = фактическая ЖЕЛ х 1.2
При нарушении бронхиальной проходимости скорость воздушной струи на выдохе значительно снижается.
Пикфлоуметрия
В последние годы широкое распространение получило определение состояния бронхиальной проходимости с помощью пикфлоуметрии — измерения максимальной объемной скорости выдоха (л/мин).
Фактически пикфлоуметрия позволяет определить пиковую скорость выдоха (ПСВ), т.е. максимальную скорость, с которой воздух может выходить из дыхательных путей во время форсированного выдоха после максимально полного вдоха.
Показатели ПСВ больного сравнивают с нормальными значениями, которые рассчитывают в зависимости от роста, пола и возраста больного.
При нарушении бронхиальной проходимости ПСВ значительно ниже нормы. Величина ПСВ тесно коррелирует со значениями объема форсированного выдоха за первую секунду.
Пикфлоуметрию рекомендуется проводить не только в стационаре, но и в домашних условиях для мониторирования состояния бронхиальной проходимости (ПСВ определяется в различное время суток до и после приема бронходилататоров).
Для более детальной характеристики состояния бронхиальной проходимости и установления обратимого компонента бронхиальной обструкции применяются пробы с бронходилататорами (холинолитиками и β2-адреностимуляторами).
Проба с беродуалом (комбинированный аэрозольный препарат, содержащий холинолитик ипратропиум бромид и β2-адреностимулятор фенотерол) позволяет объективно оценить как адренергический, так и холинергический компоненты обратимости бронхиальной обструкции. У большинства больных после ингаляции холинолитиков или β2-адреностимуляторов происходит возрастание ФЖЕЛ1. Бронхиальная обструкция считается обратимой при возрастании ФЖЕЛ1 на 15% и более после ингаляции указанных препаратов. Перед назначением лечения бронходилататорами рекомендуется провести указанные фармакологические пробы. Результат ингаляционной пробы оценивается через 15 мин.
Электрокардиография
Изменения обусловлены, как правило, развитием эмфиземы легких и легочной гипертензии (отклонение электрической оси вправо, появление зубцов P-pulmonale в отведениях II, III, aVF, V1-2; поворот сердца вокруг продольной оси правым желудочком вперед).