Приложение № 1
К договору добровольного медицинского страхования
№23-011038-01/11 от «19» сентября 2011г.
ПРОГРАММА МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
I. Амбулаторно-поликлиническая помощь
Программа медицинского страхования предусматривает предоставление застрахованным Амбулаторно-поликлинической помощи.
Амбулаторно-поликлиническая помощь
1.1. Поликлиническое обслуживание
· ежегодный медицинский осмотр;
· прием врачей: терапевт, хирург, ЛОР-врач, окулист и др.;
· лабораторная диагностика: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на RW, биохимический анализ крови и др.;
· инструментальная диагностика: ЭКГ, рентгенологическое обследование, флюорография и др.;
· физиотерапевтическое лечение.
1.2. Стоматологическая помощь
· терапевтическая стоматология;
· хирургическая стоматология.
Порядок и условия оказания медицинской помощи.
- При необходимости получения медицинской помощи Застрахованный обращается непосредственно в лечебное учреждение или к менеджеру страховой организации, который, выяснив жалобы, направляет его в лечебное учреждение.
- Для получения медицинских услуг Застрахованный должен предъявить документ, удостоверяющий личность, страховой медицинский полис и расчетную карту.
В рамках программы не предоставляется и не оплачивается медицинская помощь при следующих поводах и состояниях:
· Злокачественные новообразования.
· Туберкулез.
· Болезнь, вызванная ВИЧ.
· Особоопасные инфекции (тиф, холера, натуральная оспа, сибирская язва, геморрагические лихорадки и др.).
· Алкоголизм. Наркомания.
· Психические расстройства и расстройства поведения.
· Отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (в т.ч. саркоидоз)
· Нарушение обмена веществ (муковисцидоз, аммилоидоз и т.д.).
· Гломерулярные, тубулоинтерстициальные и другие болезни почек, сопровождающиеся хронической почечной недостаточностью, требующие проведения гемодиализа.
· Острая и хроническая лучевая болезнь.
· Врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения, врожденные заболевания и синдромы.
· Планирование семьи (включая вопросы контрацепции, планирования беременности).
Медицинские услуги, оказанные без медицинских показаний, назначений врача
II. ЭКСТРЕННАЯ СТАЦИОНАРНАЯ ПОМОЩЬ
Программа страхования предусматривает оплату медицинских услуг стационара при экстренной госпитализации, предоставляемых Застрахованному в случае острого заболевания (состояния), обострения хронического заболевания, травмы (в том числе ожога, отморожения) и отравления. А также, медицинские услуги стационара, оказанные по поводу заболевания (состояния), явившегося непосредственной причиной экстренной госпитализации.
Объем услуг предоставляемых в стационаре:
1.1 диагностические и лечебные, в том числе:
- консультации;
- лабораторные и инструментальные исследования;
- пребывание в отделении интенсивной терапии, реанимационные мероприятия;
- хирургическое и консервативное лечение;
- физиолечение, массаж, акупунктура, мануальная терапия, ЛФК;
- лекарственные препараты и другие необходимые для лечения средства;
- пребывание преимущественно в двухместной палате, питание и уход медицинского персонала;
1.2 экспертиза временной нетрудоспособности.
Порядок и условия оказания медицинской помощи:
1.1.При необходимости получения медицинской помощи Застрахованный обращается непосредственно в лечебное учреждение или к менеджеру страховой организации который, выяснив жалобы, направляет его в лечебное учреждение.
1.2. Для получения медицинских услуг Застрахованный должен предъявить документ, удостоверяющий личность, страховой медицинский полис и расчетную карту.
Исключения из программы:
1.Не подлежат оплате медицинские услуги, связанные со следующими заболеваниями и их осложнениями:
1.1. болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека;
1.2. особо опасные инфекционные болезни: чума, холера, оспа, желтая и другие высококонтагиозные вирусные геморрагические лихорадки;
1.3. лучевая болезнь;
1.4. психические расстройства и расстройства поведения, алкоголизм, наркомания, токсикомания;
1.5. злокачественные новообразования, гемобластозы;
1.б. туберкулез;
1.7. врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения;
1.8. детский церебральный паралич; системные поражения соединительной ткани;
1.9. инфекции, передающиеся преимущественно половым путем. их генерализованные формы, а также уреаплазмоз, урогенитальный микоплазмоз. гарднереллез, папилломовирусная инфекция;
1.10. заболевания, сопровождающиеся хронической почечной или печеночной недостаточностью и требующие проведения хронического гемодиализа;
1.11. хронические гепатиты С, D, Е, F, G.
2.ОАО «ГСК «Югория» не оплачивает следующие медицинские услуги:
2.1. медицинские услуги, проводимые без медицинских показаний;
2.2. термопунктурная, электропунктурная и пульсовая диагностики, аурикулодиагностика, иридодиагностика; фитотерапия и лечение другими средствами природного происхождения; гомеопатия; энергоинформатика; традиционные системы оздоровления; лечение, являющееся по характеру экспериментальным или исследовательским; услуги, связанные с телемедициной; экстракорпоральные методы лечения;
2.3. планирование семьи (включая вопросы контрацепции, планирования и дородовое наблюдение беременности); лечение в отделении патологии беременности; родовспоможение;
2.4. медицинское обследование, проводимое с целью оформления справок для получения водительских прав, разрешения на ношение оружия, посещения бассейна, санаторно- курортной карты и т.п.;
2.5. диагностика, лечение, процедуры, пластические операции, проводимые с эстетической или косметической целью или с целью улучшения психологического состояния Застрахованного, в том числе по поводу заболевания кожи (мозоли, папилломы, бородавки и невусы, кондиломы);
2.6. склеротерапия вен; плановое хирургическое лечение близорукости, астигматизма, дальнозоркости; коррекция веса; хирургическое изменение пола: консультации и лечение у психотерапевта, за исключением первичной консультации, без проведения диагностических тестов;
2.7. профилактические мероприятия в стоматологии; восстановление коронки зуба с помощью штифта; снятие пигментированных налетов; отбеливание зубов; хирургическое лечение пародонтита; зубопротезирование и подготовка к зубопротезированию; ортодонтия; имплантация зубов;
2.8. профилактические и оздоровительные мероприятия: иммунопрофилактика, профилактический массаж, тренажеры, солярий, водные процедуры и т.п.;
2.9. все виды хирургических операций (включая подготовку к ним), связанные с заболеваниями сердца и сосудов, кроме операций при заболеваниях вен нижних конечностей и операций, проводимых в экстренных случаях по жизненным показаниям;
2.10. операции по пересадке органов и тканей, кроме случаев, когда такие операции являются неотъемлемой частью лечебного процесса и необходимость в них возникла в результате несчастного случая, произошедшего в течение срока действия Договора страхования;
2.11. все виды протезирования и подготовка к нему;
2.12. реабилитация в любых медицинских учреждениях, кроме случаев, предусмотренных программами добровольного медицинского страхования;
2.13. расходы Застрахованного на приобретение лекарственных препаратов, перевязочных материалов, медицинского оборудования, очков, контактных линз, слуховых аппаратов и имплантатов, а также других корригирующих медицинских устройств и приспособлений, включая расходы на их подгонку;
2.14. услуги, оказанные Застрахованному после окончания срока действия Договора страхования;
2.15. медицинские услуги, связанные с подготовкой к плановой госпитализации;
3. Если в течение срока действия Договора страхования будет установлено, что Договор страхования заключен в отношении Застрахованного, имеющего заболевание из числа указанных в п. 1 настоящих Исключений или имеющего I или II группу инвалидности, а также при первичном выявлении названных заболеваний или установлении Застрахованному I или II группы инвалидности в течение срока действия Договора страхования, Страховщик оплачивает медицинские услуги, оказанные Застрахованному по медицинским показаниям, до момента подтверждения (постановки) диагноза, либо подтверждения (установления) I или II группы инвалидности.
В дальнейшем Страховщик имеет право снять такого Застрахованного со страхования с уведомлением об этом Страхователя.