С 30-х годов прошлого века стало понятно, что грыжа межпозвонкового диска – это очень маленькая часть от тех причин, которые вызывают поясничные боли.
Джон Вернан: «Если таз стабилен, то все, что находится выше и ниже таза также стабильно»
Т.о., если таз уравновешен, то более чем на 50% уменьшен риск развития поясничных проблем. Не стоит также забывать, что если имеется равновеликость нижних конечностей, то у пациента обязательно будет косой таз и адаптация на поясничном отделе, а это в свою очередь может явиться причиной болевого синдрома.
При функциональной дисфункции суставов стопы, колена, тазобедренного сустава также способно вывести таз из состояния равновесия и привести к адаптивным явлениям в пояснице.
Для корректного ф/ния в сагиттальной плоскости (F-E), мы должны правильно использовать фронтальную плоскость (LF). (канатоходец с шестом – чем длиннее шест, тем проще канатоходцу поддерживать равновесие и перемещаться вперед).
Нарушение подвижности в сагиттальной плоскости приводит к латерофлексии. Через какое-то время латерофлексия начнет давать ротацию в противоположную сторону — так образуется феномен ротосколиоза (как реакция на гравитационную нагрузку) (90% всех идиопатических сколиозов). Т.о. если тело не в состоянии использовать сагиттальную плоскость, для реализации движения вперед оно начинает использовать фронтальную, а через какое-то время – и горизонтальную плоскости.
При выявлении двух параметров (F/E и LF) — можно говорить о функциональном сколиозе.
Как только выявляется ротационный компонент (R) — необходимо думать об органическом (структуральном, необратимом) повреждении. Но это все же адаптация тела в попытке вернуть себе нейтральное положение. Ротация – есть попытка адаптации на латерофлексию. Следовательно, если мы хотим вылечить ротосколиоз (уменьшить ротацию и гибус) — необходимо лечить латерофлексию.
 |
Для того чтобы грамотно провести диагностическую мобилизацию в поясничном отделе позвоночника необходимо точно локализовывать поясничные позвонки. Легче всего найти L5 и L4.
L5 – находится на 450 вверх и кнутри от SIPS
L4 – на линии, соединяющей гребни подвздошных костей.
L3 – центральный позвонок поясничного отдела с самыми длинными поперечными отростками; соответствует уровню пупочного кольца.
L2 – над L3 и на линии, соединяющей R11 не у всех, т.к. 11 и 12 ребра весьма подвижны.
L1 – на линии, соединяющей R12
Поперечные отростки позвонка находятся на одном уровне с его остистым отростком.
Сразу под кожей находится тораколюмбальный апоневроз – соединительно-тканная часть m. latissimus dorsi:
– начало: от остистых отростков нижних шести грудных, всех поясничных и крестцовых позвонков, поверхностной пластинки тораколюмбальной фасции, срединного крестцового гребня и латеральных углов IX-XII ребер;
– прикрепление: к гребню малого бугорка плечевой кости.
– иннервация: СIV-CVI
Глубже находится m. quadratus lumborum занимает пространство между 12 ребром, подвздошной костью и поясничными позвонками.
– от подвздошного гребня и подвздошно-поясничной связки и от поперечных отростков нижних поясничных позвонков;
– прикрепляется к нижнему раю 12 ребра и поперечным отросткам верхних поясничных позвонков;
– иннервация: Th12, L1-L2
Можно выделить три пучка:
1 пучок – вертикальный (iliocostalis)
2 пучок – costo-transversalis – от 12 ребра к поперечным отросткам L1-L4 и очень слабо к L5
3 пучок – iliotrasversalis – от гребня подвздошной кости к поперечным отросткам L1-L4 и очень слабо к L5
На уровне L5 мышечная фиксация выражена крайне незначительно и нет перекреста фасциальных волокон — это позволяет функционировать ему в качестве кардана.
m. serratus posterior inferior
– начало от поверхностного листка тораколюмбальной фасции, остистых отростков двух нижних грудных и двух верхних поясничных позвонков
– прикрепление к задней поверхности 4 нижних ребер
– иннервация: Th11-Th12
Торакоабдоминальная диафрагма куполом также прикрепляется к 4 нижним ребрам, а ножками – к поясничным позвонкам (к L3 и L4). Т.о., изменение подвижности 4 нижних ребер изменяет функцию купола диафрагмы с одной или с другой стороны. Через правый купол диафрагмы – воздействие на печень, через левый – на желудок.
Глубокий слой
m. erector spinae (выделяют три части, по разному относятся к срединной оси – оси остистых отростков)
m. iliocostalis – наиболее периферический пучок
m. longissimus – мышца имеет верхние пучки (выше L3 и до Д1) и нижние пучки (ниже L3 и до гребней подвздошных костей). L3 – эпицентр, гравитационный позвонок, который (как и Д4 и С2) обязан находиться в равновесии во всех плоскостях.
m. multifidus – ближе всего к линии остистых отростков и глубже, чем другие мышцы — единственная мышца, которая прикрепляется непосредственно к поясничным позвонкам, а не к тораколюмбальной фасции. Направление ее волокон почти вертикальное (в форме пирамиды), идет от задней поверхности крестца и поперечных отростков позвонков к остистым отросткам вышележащего позвонка (?).
Вертикальное расположение волокон m. multifidus соответствует сагиттальному расположению суставных фасеток в поясничном отделе.
NB!!!
· Т.о. единственная плоскость функционирования поясничного отдела позвоночника – сагиттальная плоскость. Единственная мышца, управляющая движением в этой плоскости на уровне поясницы – m. multifidus.
На эту мышцу приходится до 60% экстензии всего позвоночника.
· Сухожильные пучки этой мышцы вплетаются в крестцово-бугорную связку и имеют продолжение на уровне седалищного бугра. Следовательно, пальпация седалищного бугра будет косвенно влиять на состояние m. multifidus. При падении на ягодицы возникает реакция m. multifidus и фиксация тех или иных поясничных позвонков.
· Поскольку мышца проходит через КПС, фиксация КПС и/или «сакроилеит» (на R-граммах) будут свидетельствовать о крайне плохой работе этой мышцы и часто о ее атрофии. Если КПС не функционирует – в 100% случаев есть проблема на уровне поясничного отдела позвоночника.
· С возрастом m. multifidus склона к атрофии и к жировой дегенерации (особенно у женщин). К этому также приводит сколиоз поясничного отдела.
Выше L1 в этом мышечном слое начинают появляться косо расположенные волокна – m. semispinalis. (которые перебрасываются через несколько позвонков) и далее – горизонтально расположенные волокна у mm. rotatores.
Т.о. мы опять наблюдаем, соответствие анатомической структуры и функции: в грудном отделе суставные фасетки меняют ориентацию, у них появляется горизонтальная плоскость (ротация); появляются косо и горизонтально расположенные мышечные волокна, осуществляющие ротацию. Для грудного отдела характерны движения флексии-экстензии и ротации (мало латерофлексии). Для поясницы: флексия-экстензия и, как компенсация, латерофлексия (мало ротации).
Все глубокие мышцы стабилизирующие, они несут информацию в постуральную систему.
Поверхностные мышцы – полисегментарные, они в большей степени двигательные (стато-динамические).
M. multifidus — единственная мышца, которая в одинаковой степени выполняет роль постуральной тонической стабилизирующей мышцы и фазической полисегментарной мышцы-экстензора.
M. iliopsoas — связывает поясничные позвонки подвздошные кости с нижними конечностями. m psoas major идет от тел и поперечных отростков XII грудного и всех поясничных позвонков (меньше всего на L5) – вместе с волокнами m.iliacus к малому вертелу бедренной кости. Иннервация: L1-L4. Мышца является флексором поясничного отдела. В случае псоита, пациент находится во флексированном состоянии. Она выполняет локомоторную фазическую, а также постуральную функцию.
Мышцы живота (внутренние, наружные косые, поперечные, прямые) – мышцы, осуществляющие активные движения флексии, ротации; комбинированные движения
СВЯЗКИ ПОЯСНИЦЫ
Передняя продольная связка. Крепко фиксирована на телах позвонков и сращена с дисками.
Задняя продольная связка. Зубчатая – сращена с дисками и перекрывает тела позвонков. Связка более рыхлая и механически слабая. В ней есть много пространства, через которое к позвонкам подходят сосуды.
Желтая связка. Разделена дужками позвонков
Межостистая связка.
Надостистая связка.
Основным тормозом экстензии является передняя продольная связка.
Основным тормозом флексии является желтая связка а также надостистая и межостистая связки.
Задняя продольная связка выполняет в основном функцию защиты диска
Срез суставных фасеток расположен таким образом, что их плоскости скользят между собой.
В нейтральном положении суставных фасеток нагрузке на ПДС воздействует преимущественно на суставные фасетки, а при неравновесном положении позвонков (в состоянии замыкания суставных фасеток) — в первую очередь на межпозвонковый диск. С этим связано, что в верхнем поясничном отделе чаще встречаются грыжи Шморля, а в нижнепоясничном – межпозвонковые грыжи.
Движения в сагиттальной плоскости вызываются: m. quadratus lumborum, m. serratus posterior inferior, m. iliopsoas
Движения во фронтальной плоскости — m. multifidus, m. iliopsoas, мышцами живота.
Физиология движения.
Флексия: ВСЕГДА НАЧИНАЕТСЯ СВЕРХУ ВНИЗ
- расхождение остистых отростков
- увеличение межостистого промежутка
- сближение тел позвонков
- пульпозное ядро имеет тенденцию к смещению кзади.
- суставные фасетки вышележащих позвонков скользят вверх и кпереди, обнажая и раскрывая суставные фасетки нижележащих позвонков.
- В норме скольжение справа и слева происходит равномерно и симметрично — поперечные отростки при флексии не меняют своего положения.
- Если во время флексии возникает торможение одной из фасеток (вследствие фиксации) — поперечные отростки при флексии будут находиться на разном уровне, причем ниже расположен будет поперечный тросток на стороне фиксации – состояние латерофлексии и гомолатеральной ротации.
- крестец при флексии старается занять вертикальное положение и следует цефалически.
Экстензия: ВСЕГДА НАЧИНАЕТСЯ СНИЗУ ВВЕРХ.
· сближение остистых отростков;
· уменьшение межостистых промежутков;
· расхождение тел позвонков;
· пульпозное ядро имеет тенденцию смещаться вперед;
· суставные фасетки вышележащих позвонков скользят кзади и книзу по нижележащим фасеткам;
o В норме скольжение равномерное, поперечные отростки остаются на одном уровне;
o При фиксации одной из фасеток — латерофлексия и гомолатеральная ротация вышележащего позвонка (поперечный отросток выше на стороне фиксации)
· ОГРАНИЧЕНА: натяжением передней продольной связки, контактом остистых отростков, натяжением крестцово-подвздошных связок.
· крестец при экстензии стремится к горизонтализации и следует каудально.
Латерофлексия (вправо)
· сближение суставных фасеток справа;
· сближение поперечных отростков справа;
· сближение тел позвонков
· сужение диаметра соединительного отверстия (– корешковый конфликт)
· пульпозное ядро смещается в сторону выпуклости
· ОГРАНИЧЕНИЕ: контактом суставных отростков, мягкими тканями на стороне выпуклости (межпоперечные, подвздошно-поясничные связки)
Ротация (влево).
· на стороне ротации покрытие фасеток, справа – раскрытие.
· ОГРАНИЧЕНИЕ: межпоперечными, межостистыми и надостистыми связками, подвздошно-поясничными и подвздошно-крестцовыми связками; а также м/п дисками (на которых и происходит ротация).
Для флексии человеку достаточно расслабить разгибатель спины. При этом чтобы не упасть, необходимо напрячь мышцы ишиокруральной группы, удерживающие неподвижную в этом движении точку – на уровне таза. Другими словами, если нет возможности стабилизировать таз, не удастся произвести гармоничную флексию (расслабить поясницу) — расслабление будет неравномерным и вызовет латерофлексию и ротацию.
При латерофлексии происходит одностороннее расслабление m.quadratus lumborum, m.iliopsoas, мышцы живота.
Ротация происходит за счет мышц живота и m.iliopsoas.
Единственная мышца, которая принадлежит только поясничному отделу – m.multifidus, при сокращении производит разгибание поясницы.
В положении стоя (нейтральное положение) происходит индукция лордоза поясничного отдела:
- сближение седалищных бугров;
- расхождение крыльев ПК;
- крестец «кивает» в положение механической флексии — горизонтализируется.
Т.о. в положении стоя человек функционирует в большей степени на уровне суставных фасеток позвонков («задний позвоночник»).
В положении сидя происходит делордозирование (кифозирование) поясницы:
- расхождение седалищных бугров;
- сближение гребней ПК;
- крестец вертикализируется.
В этом положении в большей степени подвергаются нагрузке тела позвонков и м/п диски («передний позвоночник»)
1-й закон Фрайета:
В физиологическом нейтральном положении суставных фасеток латерофлексия вызывает ротацию тел позвонков в противоположную сторону
Латерофлексия предшествует ротации.
Это обусловлено:
· морфологией позвонков (суставные фасетки располагаются кзади от тела позвонка),
· m.iliopsoas при сокращении также будет производить ротацию тел позвонков в противоположную от латерофлексии сторону.
С позиции описанной биомеханики таз ведет себя как VI поясничный позвонок. Т.е. при латерофлексии из нейтрального положения влево, таз в норме ротируется вправо и наоборот:
В положении сидя таз ротируется в ту же сторону, в которую осуществляется латерофлексия:
На этом построена экспресс-диагностика состояния поясницы:
