Причины острых нарушений мозгового кровообращении

СТАНДАРТ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ИНСУЛЬТОМ, НЕ УТОЧНЁННЫМ КАК КРОВОИЗЛИЯНИЕ ИЛИ ИНФАРКТ

 

ИСТОЧНИКИ

Руководство по скорой медицинской помощи. - М.:ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 816 с.

Стандарты оказания скорой медицинской помощи. Утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 05 сентября 2006 г. № 643.

 

1. Модель пациента

Категория возрастная: взрослые

Нозологическая форма: инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт

Код по МКБ-10: I 64

Фаза: острое состояние

Стадия: первое обращение

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Условия оказания: скорая медицинская помощь

 

Диагностика

Код	Наименование	Частота предоставления	Среднее количество
А 01.31.009	Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический
А 01.31.010	Визуальный осмотр общетерапевтический
А 01.31.011	Пальпация общетерапевтическая
А 01.23.004	Исследования чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы
А 02.31.001	Термометрия общая
А 02.12.001	Исследование пульса
А 02.10.002	Измерение частоты сердцебиения
А 02.12.002	Измерение артериального давления на периферических артериях
А 02.09.001	Измерение частоты дыхания
А 05.10.001	Регистрация электрокардиограммы
А 05.10.007	Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных
А 09.05.199.001	Экспресс-исследование уровня тропонина в крови	0,3
А 09.05.093	Исследование карбоксигемоглобина в крови экспресс методом
А 09.05.023	Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора

 

Лечение из расчета 30 минут

Код	Наименование	Частота предоставления	Среднее количество
А 01.31.009	Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический
А 02.10.002	Измерение частоты сердцебиения
А 02.12.001	Исследование пульса
А 02.12.002	Измерение артериального давления на периферических артериях
А 02.09.001	Измерение частоты дыхания
А 25.23.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга
А 11.12.003	Внутривенное введение лекарственных средств
А 11.09.008	Ингаляторное введение лекарственных средств и кислорода	0,1
А 11.08.011	Установка воздуховода	0,1
А 14.08.004	Отсасывание слизи из носа	0,1
А 11.08 009	Интубация трахеи	0,1
А 16.09.011	Искусственная вентиляция легких	0,1
А 05.10.001	Регистрация электрокардиограммы
А 05.10.007	Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных
F 05.01.02	Транспортировка пациента службой скорой медицинской помощи вне медицинского учреждения (организации)

 

Фармакотерапевтическая группа	АТХ группа*	Международное непатентованное наименование	Частота назначения	ОДД**
Средства, влияющие на центральную нервную систему
	Анксиолитики (транквилизаторы)	0,1
	Диазепам		10 мг
	Прочие средства, влияющие на центральную нервную систему
		Магния сульфат		1000 мг
		Метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин		3 мг
		Актовегин		1000 мг
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему	0,8
	Гипотензивные средства
		Каптоприл	0,2	25 мг
		Эналаприлат	0,6	1,25 мг
		Пропранолол	0,1	10 мг
		Нифедипин	0,1	10 мг
Средства, влияющие на кровь	0,2
	Препараты плазмы
		Декстран		200 мл
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему	0,5
	Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны
	Дексаметазон		4 мг
Средства для лечения заболеваний желудочно - кишечного тракта	0,1
	Спазмолитические средства
	Атропин		0,5 мг

* Анатомо-терапевтическо-химическая классификация

** ориентировочная дневная доза

ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Инсульт — острое нарушение кровообращения в головном мозге с разви­тием стойких симптомов поражения, вызванных инфарктом или кровоиз­лиянием в мозговое вещество. Транзиторная ишемическая атака — преходя­щее нарушение мозгового кровообращения, при котором неврологические симптомы регрессируют в течение 24 ч.

 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины острых нарушений мозгового кровообращении

· Окклюзия мозговых сосудов, первичная тромботическая или вследст­вие эмболии из отдалённого источника при:

o атеросклерозе;

o наличии тромбов в полостях сердца (при мерцательной аритмии, клапанных дефектах);

o инфекционном эндокардите;

o васкулите;

o лейкозе;

o полицитемии и др.

· Разрыв сосуда головного мозга и развитие внутримозгового и/или субарахноидального кровоизлияния при:

o артериальной гипертензии;

o внутричерепной аневризме;

o артерио-венозной мальформации;

o церебральной амилоидной ангиопатии;

o использовании антикоагулянтов или тромболитиков;

o заболеваниях, сопровождающихся геморрагическим синдромом и др.

· Срыв процессов саморегуляции кровоснабжения головного мозга (дли­тельный спазм, парез или паралич сосудов).

На ишемический инсульт, обусловленный снижением мозгового кро­вотока, приходится 80% случаев, на геморрагический инсульт вследствие кровоизлияния в головной мозг — 20%.

Патогенез ишемического инсульта.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация острого нарушения мозгового кровообращения пред­ставлена на рисунке. Задача СМП — диагностировать острое нарушение мозгового кровообращения, так как достоверно дифференцировать ишемический или геморрагический инсульт без дополнительных методов иссле­дования практически невозможно. Симптомы транзиторной ишемической атаки аналогичны таковым при инсульте, но отличаются восстановлением нарушений максимум в течение 24 ч.

Классификация острых нарушений мозгового кровообращения.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Острое нарушение мозгового кровообращения развивается внезапно (минуты, реже часы) и характеризуется появлением очаговой и/или обще-мозговой и менингеальной неврологической симптоматики.

Очаговые, обшемозговые и менингеальные симптомы при инсульте и транзиторной ишемической атаке

Очаговые неврологические симптомы

Двигательные (геми-, моно- и парапарезы) Речевые (сенсорная, моторная афазия, дизартрия) Чувствительные (гемигипалгезия, нарушение глубокой и сложных видов чувствительности и др.) Координаторные (вестибулярная, мозжечковая атаксия, астазия, абазия и др.) Зрительные (скотомы, квадрантные и гемианопсии, амавроз, фотопсии и др.) Расстройства корковых функций (астереогноз, апраксия и др.)

Общемозговая симптоматика

Снижение уровня бодрствования от субъективных ошушений «неясности», «затуманенности» в голове и лёгкого оглушения до глубокой комы Головная боль Тошнота, рвота

Менингеальная симптоматика

Напряжение заднешейных мышц Положительные симптомы Кернига, Брудзиньски (верхний, средний, нижний), Бехтерева и др.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

■ Гипогликемия. Симптомы могут быть сходны с таковыми при остром нарушении мозгового кровообращения, почти всегда возникают у боль­ных сахарным диабетом, принимающих гипогликемические ЛС; воз­можны эпилептиформные припадки. Единственный способ правильно поставить диагноз — определить концентрацию глюкозы в крови.

■ Эпилептический припадок. Внезапное начало и прекращение приступа; во время приступа обычно снижена чувствительность, часто наблюдают непроизвольные движения, после приступа обычно наступает сонли­вость или спутанность сознания; возможна очаговая неврологическая симптоматика, исчезающая в течение 24 ч. Ключом к диагнозу служат сходные приступы в прошлом, однако следует помнить, что эпилепти­ческий припадок может сопровождать инсульт.

■ Осложнённый приступ мигрени. По началу и наличию очаговой невро­логической симптоматики напоминает инсульт; до и после приступа наблюдают сильную головную боль; часто выражены нарушения чувст­вительности и зрения; нарушения чувствительности нередко носят распространённый характер. Данное состояние следует заподозрить у молодых пациентов, чаше женщин с сильными головными болями в анамнезе; при мигрени может развиться инсульт.

■ Внутричередное образование (опухоль или метастазы, абсцесс, субдуральная гематома). Очаговые симптомы развиваются в течение не­скольких дней, могут затрагивать более одной области кровоснабже­ния мозговых артерий; нередко в анамнезе наличие злокачественных опухолей (рак лёгкого, молочных желёз), лихорадки, иммуносупрессии или травмы черепа.

■ Истерия. Симптомы могут напоминать таковые при остром нарушении мозгового кровообращения, однако часто наблюдают противоречивые симптомы, не соответствующие областям кровоснабжения мозговых артерий.

Очаговые неврологические симптомы возможны при инфекционных заболеваниях, интоксикациях, гнойных заболеваниях придаточных пазух, уремии, печёночной недостаточности. Как правило, для дифференциаль­ной диагностики необходимы консультация невролога и дополнительные методы исследования, которые проводят в условиях стационара (компью­терная томография, магнитно-резонансная томография и др.).

 

СОВЕТЫПОЗВОНИВШЕМУ

■ Создайте больному покой. Разрешите ему занять удобное для себя по­ложение.

■ Не давайте больному пить и есть.

■ Найдите препараты, которые принимает больной, и подготовьте их до прибытия СМ П.

■ Не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

 

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■ Когда и в какой последовательности появились клинические симпто­мы заболевания?

■ Присутствуют ли нарушения двигательной функции, речи, сознания, зрения, глотания?

■ Какие факторы риска острого нарушения мозгового кровообращения (артериальная гипертензия, сахарный диабет, мерцательная аритмия и др.) присутствуют у пациента?

■ Какая степень инвалидизации пациента была до момента осмотра?

■ Какие меры по уходу осуществлялись ранее?

■ Какие изменения резидуальны (при повторных инсультах), а какие по­явились сейчас?

 

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды­хания, кровообращения.

■ Визуальная оценка: внимательно осмотреть и пальпировать мягкие ткани головы (для выявления ЧМТ), осмотреть наружные слуховые и носовые ходы (для выявления ликворо- и гематореи).

■ Исследование пульса (аритмичный), измерение ЧСС (брадикардия), измерение АД (повышение),

■ Аускультация сердца: наличие шума пролапса митрального клапана или других сердечных шумов.

■ Аускультация сосудов шеи: выявление шума над сонной артерией, осо­бенно при наличии транзиторной ишемической атаки в анамнезе или сахарного диабета (следует помнить, что отсутствие шума над сонной артерией не позволяет исключить её значительный стеноз).

■ При исследовании неврологического статуса особое внимание следует обратить на наличие следующих признаков.

o Двигательные нарушения в конечностях: необходимо попросить боль­ного удержать поднятые конечности в течение 10 с, паретичная ко­нечность будет опускаться быстрее (проба Барре).

o Речевые нарушения (дизартрия, афазия): при дизартрии у больного при полной сохранности понимания обращенной речи собственная речь нечёткая, возникает ощущение «каши во рту»; при афазии боль­ной может не понимать обращенную речь, может отсутствовать собст­венная речевая продукция.

o Расстройства черепной иннервации: асимметрия лица («перекос» лица при просьбе показать зубы или улыбнуться), дисфагия (расстройства глотания — попёрхивание при приёме жидкой или твёрдой пищи).

o Расстройства чувствительности: при покалывании симметричных участков конечностей или туловища выявляют одностороннее сни­жение болевой чувствительности.

o Снижение уровня сознания (оглушение, сопор, кома).

o Дефекты поля зрения (чаще всего гемианопсия - выпадение правого или левого полей зрения на обоих глазах).

■ Исследование концентрации глюкозы в крови.

 

Лечение

 

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Всех пациентов с подозрением на острое нарушение мозгового кровооб­ращения необходимо госпитализировать в специализированное отделение для лечения больных с инсультом, пациентов с давностью заболевания ме­нее 6 ч — в блок интенсивной терапии (нейрореанимации) отделения для больных с инсультом.

Транспортировку осуществляют на носилках с приподнятым до 30^е го­ловным концом.

Относительные противопоказания для госпитализации:

o терминальная кома;

o деменция с выраженной инвалидизацией до развития инсульта;

o терминальная стадия онкологических заболеваний.

Рекомендации для оставленных дома больных. Все пациенты с подозрени­ем на острое нарушение мозгового кровообращения подлежат экстренной госпитализации.

 

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

o Применение кальция хлорида, менадиона натрия бисульфита (викасола) или аскорбиновой кислоты для остановки кровотечения при подозрении на геморрагический инсульт (начинают действовать через несколько суток, эффективность при остром нарушении мозгового кровообращения не исследовали).

o Назначение ацетилсалициловой кислоты на этапе СМП противопока­зано, поскольку невозможно исключить мозговые кровоизлияния.

o Применение фуросемида для лечения отёка мозга из-за возможного резкого снижения АД и усугубления ишемии головного мозга.

o Отказ от госпитализации пациентов с транзиторной ишемической атакой. Все больные с транзиторной ишемической атакой подлежат гос­питализации, как и больные с инсультом.

 

ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

■ Основная задача СМП при остром нарушении мозгового кровообра­щения или транзиторной ишемической атаке — поддержание виталь­ных функций (дыхания, гемодинамики), мониторинг неврологической симптоматики и экстренная госпитализация больного.

■ Санация верхних дыхательных путей (удаление зубных протезов), обес­печение свободного дыхания (расстегнуть тугой воротник, исключить переразгибание или чрезмерное сгибание головы).

■ У половины пациентов с первым инсультом возникают нарушения глотания, поэтому необходимо предупредить аспирацию и развитие в дальнейшем аспирационной пневмонии.

■ При нарушении сознания — ингаляция кислорода. ИВЛ показана при брадипноэ (ЧДД <12 в минуту), тахипноэ (ЧДД >35—40 в минуту), нарастающем цианозе.

 

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

■ При наличии артериальной гипертензии (систолическое АД >200 мм рт.ст., диастолическое АД>110 мм рт.ст.) показано медленное сниже­ние АД (не более чем на 15—20% от исходных величин в течение часа, потому что резкое снижение или АД ниже 160/110 мм рт.ст. опасны усугублением ишемии головного мозга).

■ Эналаприлат 0,625—1,25 мг в/в струйно в течение 5 мин.

■ Магния сульфат — в/в 1000—2000 мг, вводят медленно (первые 3 мл в течение 3 мин) в течение 10—15 мин; препарат выбора при наличии судорожного синдрома.

■ Противопоказан клонидин!

■ При артериальной гипотензии (САД <100 мм рт.ст.) в/в капельно вво­дят полиглюкин (МНН — декстран [ср. мол. масса 50 000—70 000]) 400 мл (первые 50 мл струйно) или гидроксиэтилкрахмал 500 мл 6% р-ра.

■ При возникновении судорожного синдрома: диазепам в/в в начальной дозе 10—20 мг, в последующем, при необходимости —20 мг в/м или в/в капельно. Эффект развивается через несколько минут, варьирует у разных пациентов.

■ При возникновении брадикардии: эуфиллин в/в 5,0 – 10,0 мл 2,4 % р-ра, атропин в/в в начальной дозе 0,5—1,0 мл.

■ Целесообразна нейропротективная терапия (её эффективность не дока­зана, однако в отечественных исследованиях были получены положи­тельные результаты у больных с инсультом).

o Актовегин 10 мл (40 мг/мл) в/в медленно, допустимо в/м введение, но не более 5 мл, так как раствор обладает гиперосмотическими свойствами. Противопоказан при сердечной недостаточности II—III степени, отёке лёгких, олигоурии, анурии, гипергликемии.

o Глицин (для пациентов, находящихся в сознании и без нарушений глотания) — сублингвально или трансбуккально по 1 г (10 таблеток по 100 мг) в таблетках или в виде порошка после измельчения таблет­ки; противопоказания не выявлены; с осторожностью у пациентов с наклонностью к артериальной гипотензии (назначают в меньших до­зах и под контроле АД, при его снижении ниже привычного уровня приём прекращают).

o Мексидол — в/в струйно в течение 5—7 мин или капельно 0,2 г (4 мл) в 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида; при быстром введении возможны сухость и металлический привкус во рту, ощущения «раз­ливающегося тепла» во всем теле, неприятный запах, першение в горле и дискомфорт в грудной клетке, ощущение нехватки воздуха (носят кратковременный характер). Противопоказан при острой пе­чёночной и/или почечной недостаточности; беременности, в детском возрасте; с осторожностью при тяжёлых острых аллергических реак­циях в анамнезе.

o Семакс — по 2—3 капли 1% р-ра (в 1 капле 500 мкг) в каждый но­совой ход 4-6 раз в день (суточная доза 12-18 мг). Противопоказан при острых психических заболеваниях. С осторожностью применяют при заболеваниях эндокринной системы.

o Церебролизин — 10 мл в/в струйно медленно или 10-60 мл в 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в капельно в течение 60—90 мин. Допус­тимо в/м введение не более 5 мл. Противопоказания: индивидуаль­ная непереносимость препарата, острая почечная недостаточность, эпилептический статус.

Способ применения и дозы лекарственных средств при остром нарушении мозгового кровообращения на этапе СМП.

■ Эналаприлат (энап Р) ампулы по 5 мл (1,25 мг/мл).

o Дети: противопоказан.

o Взрослые: в/в струйно (в течение 5 мин) 0,625—1,25 мг.

■ Магния сульфат, ампулы 10% (100 мг/мл), 20% (200 мг/мл), 25% (250 мг/мл) р-ра по 5 и 10 мл.

o Дети: не противопоказан, но безопасность и эффективность не опре­делены.

o Взрослые: в/в медленно 1000—2000 мг в течение 10—15 мин.

■ Диазепам (например, реланиум) 0,5% р-р в ампулах по 2 мл (5 мг/мл).

o Дети: в/в медленно.

§ От 30 дней до 5 лет — 0,2—0,5 мг каждые 2—5 мин (не более 5 мг).

§ От 5 лет и старше — 1 мг каждые 2—5 мин (не более 10 мг).

§ Введение можно повторить через 2—4 ч.

o Взрослые: в/в 10-20 мг (2-4 мл), в последующем при необходимос­ти — 20 мг в/м или в/в капельно.

■ Актовегин, ампулы по 2, 5, 10 мл (40 мг/мл).

o Дети: применение не исследовано.

o Взрослые: в/в медленно 10 мл, допустимо внутримышечное введение / не более 5 мл.

■ Глицин, таблетки по 100 мг.

o Дети: не противопоказан, но безопасность и эффективность не опре­делены.

o Взрослые: сублингвально или трансбуккально по 1 г (10 таблеток).

■ Этилметилгидроксипиридина сукцинат (мексидол) ампулы по 2 мл (50 мг/мл).

o Дети: противопоказан.

o Взрослые: в/в струйно в течение 5—7 мин или капельно 0,2 г (4 мл).

■ Семакс, 1% назальные капли (в 1 капле 500 мкг).

o Дети: не противопоказан, но безопасность и эффективность не опре­делены.

o Взрослые: по 2—3 капли в каждый носовой ход.

■ Церебролизин ампулы по 1, 5 и 10 мл (в 1 мл 215,2 мг концентрата церебролизина).

o Дети: до 1 мл/10 кг массы тела в/м.

o Взрослые: в/в струйно медленно 10 мл, или 10-60 мл в 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в капельно в течение 60 мин.