Учреждение образования
«Гомельский государственный медицинский университет»
Кафедра клинической лабораторной диагностики
Обсуждено на заседании кафедры
протокол № _________
«___» ______________200_ г.
Лекция
по лабораторной гематологии
для студентов __ 5_ курса ___ _медико-диагностического ____ факультета
Тема: Хронические миелопролиферативные заболевания
Время ___ 2 часа____
Учебные и воспитательные цели:
- Дать современную классификацию хронических миелопролиферативных заболеваний.
- Рассмотреть клинико-лабораторные особенности различных типов хронических миелопролиферативных заболеваний, подходы к дифференциальной диагностике.
3. Сформировать представление ос современных алгоритмах диагностики хронических миелопролиферативных заболеваний.
ЛИТЕРАТУРА
- Карпищенко А.И. Медицинские лабораторные технологии. – СПб.: Интер-Медика, 1999, в 2-х томах.
2. Исследование системы крови в клинической практике (под ред. Г.И. Козинца и В.А. Макарова). – М.: Триада – Х, 1997 г. – 480 с.
3. Клиническая лабораторная аналитика (под ред. В.В.Меньшикова) – М.: Лабинформ – РАМЛД, 1999 г. – 2 т.
4. Руководство по гематологии (под ред. Воробьева А.И.) – М.: Медицина, 1985 г, в 2-х томах.
5. Фред Дж. Шиффман Патофизиология крови – М. – СПб.: «Издательство БИНОМ» – «Невский Диалект», 2000 г.-448 с.
МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
Мультимедийная презентация
РАСЧЕТ УЧЕБНОГО ВРЕМЕНИ
| № п/п | Перечень учебных вопросов | Время в минутах |
| Вступление | 3 мин | |
| 1. | Этиология, патогенез, классификация хронических лейкозов | 10 мин |
| 2. | Хронический миелолейкоз | 28 мин |
| 3. | Сублейкемический миелоз | 15 мин |
| 4. | Эритремия | 12 мин |
| 5. | Хронический моноцитарный лейкоз | 7 мин |
| Хронический миеломоноцитарный лейкоз | 7 мин | |
| 7. | Хронический мегакариоцитарный лейкоз | 5 мин |
| Заключение. Ответы на вопросы. | 3 мин | |
| Всего | 90 минут |
С О Д Е Р Ж А Н И Е
Вступление – 3 мин
1.Этиология, патогенез, классификация хронических лейкозов - 10 мин
Хронические лейкозы (ХЛ) представляют собой группу опухолей кроветворной ткани, возникающих вследствие опухолевой трансформации стволовых полипотентных клеток или коммитированных клеток-предшественников ХЛ подразделяют на две подгруппы миелоидные и лимфоидные (миело- и лимфопролиферативные заболевания) Наиболее частой формой миелоидных опухолей является хронический миелолейкоз, при котором все клеточные линии принадлежат к опухолевому клону Клеточные элементы при хронических миелоидных лейкозах долгое время сохраняют способность к дифференцировке и созреванию.
Течение хронических лейкозов характеризуется прогрессированием лейкемического процесса, которому сопутствует неизбежное накопление клеточной массы опухоли в костном мозге и периферической крови. Постепенное увеличение количества опухолевых элементов костного мозга приводит к вытеснению элементов нормального кроветворения, которое сначала носит относительный, а затем приобретает абсолютный характер, к замене жирового костного мозга на активный лейкозный (опухолевый). Этим изменениям гемопоэза, как правило, сопутствуют клинические симптомы, свойственные лейкозам, такие как анемия, инфекционные осложнения, геморрагический синдром. Завершается лейкоз чаще развитием бластного криза либо гематосаркомы. Все формы хронических лейкозов сопровождаются недостаточностью костномозгового кроветворения.
Миелопролиферативные заболевания
Основные заболевания миелоидной группы лейкозов
• хронический миелолейкоз,
• сублейкемический миелоз (миелофиброз, остеомиелосклероз),
• эритремия (истинная полицитемия),
• хронический миеломоноцитарный лейкоз,
• хронический моноцитарный лейкоз,
• хронический мегакариоцитарный лейкоз (идиопатическая тромбоцитемия)
2. Хронический миелолейкоз – 28 мин
Хронический миелолейкоз (ХМЛ) — опухоль миелоидной ткани. Морфологический субстрат опухоли составляют преимущественно созревающие и зрелые гранулоциты. ХМЛ встречается обычно в возрасте 20—60 лет, реже в старческом и совсем редко у детей до 10 лет, с одинаковой частотой у мужчин и женщин.
Патогенез. ХМЛ развивается в результате злокачественной трансформации стволовой кроветворной клетки, сохраняющей способность к дифференцировке и созреванию до зрелых клеточных элементов Хромосомным маркером опухолевого клона при ХМЛ является филадельфийская хромосома (Ph-хромосома). Патологическая хромосома образуется в результате транслокации t(9,22). При этом происходит перенос протоонкогена с-abl из обычного положения на 9-й хромосоме в расположение гена bcr на 22-й хромосоме в результате образуется химерный ген bcr/abl. Белок, продукт этого химерного гена, функционирует как тирозинкиназа, идентичная продукту гена с-abl, но с повышенной ферментативной активностью. Аномальная хромосома обнаруживается почти во всех клетках миелопоэза (до 88%) и в В-лимфоцитах, поэтому все потомство — гранулоциты, моноциты, эритрокариоциты и мегакариоциты — принадлежит к опухолевому клону. Это объясняет разнообразие клеточных вариантов бластной трансформации. До 95% случаев ХМЛ — Ph позитивные и лишь 5—8% наблюдений регистрируются как Ph-негативные. Ph хромосома выявляется в большей части клеток миелоидной ткани костного мозга с момента развития болезни, как при прогрессировании лейкоза, так и в период ремиссии.
Для ХМЛ свойственно первичное поражение костного мозга с постепенным нарастание опухолевой массы, которое сопровождается увеличением количества лейкозных миелокариоцитов, замещением жирового костного мозга и инфильтрацией лейкозными клетками органов и тканей.
Клиника. В течении ХМЛ можно условно выделить 3 стадии (периода): начальную с незначительными гематологическими признаками, развернутую с выраженной клинико-гематологической симптоматикой и терминальную стадию, характеризующуюся прогрессированием дистрофических изменений.
Начальная стадия. Заболевание чаще развивается постепенно, исподволь и первоначально может клинически ничем не проявляться либо наблюдается потливость, слабость, повышенная утомляемость. Ведущее место среди клинических симптомов занимает спленомегалия как следствие миелоидной метаплазии (инфильтрации) селезенки.
Развернутая стадия ХМЛ характеризуется прогрессированием болезни увеличиваются размеры селезенки, позже печени, иногда лимфатических узлов, нарастает выраженность астенического синдрома. Спустя 1—1,5 года развивается анемия, могут присоединяться интеркуррентные заболевания, например пневмония, при прогрессировании процесса может возникнуть ДВС-синдром. Возможна гиперурикемия и гиперурикозурия. Лейкозная инфильтрация может наблюдаться в любом органе, в частности в легком, коже (лейкемиды) и др.
Терминальная стадия ХМЛ характеризуется внезапным появлением новых проявлений болезни в виде быстрого увеличения размеров селезенки, приводящего к периспле-ниту или инфаркту, болей в костях, лихорадки, резкой потливости, слюнотечения, увеличения лимфатических узлов (с трансформацией в гематосаркому). Нарастают интоксикация и дистрофические изменения в органах, кахексия.
Лабораторная диагностика. Костный мозг при ХМЛ вначале заболевания гиперклеточный, соотношение лейко/эритро может достигать 10:1 (норма 3—4:1) при нормальном или относительном снижении количества эритрокариоцитов. Увеличение миелокариоцитов происходит главным образом за счет незрелых и зрелых форм гранулоцитов. Количество бластных клеток не превышает 5%. Изредка в начальной стадии заболевания обнаруживается эритробластоз костного мозга достигая 30—50% всех миелокариоцитов. Эритрокариоциты при этом характеризуются выраженными морфологическими аномалиями и повышенным содержанием ШИК-положительного вещества, что свидетельствует о развитии неэффективного эритропоэза. Наличие эритробластоза в костном мозге дает некоторым авторам основание выделять эритроидный вариант ХМЛ.
В начале заболевания приблизительно у 1/3 больных ХМЛ наблюдается гиперплазия мегакариоцитов костного мозга с относительно невысоким тромбоцитозом крови.
В начальной стадии заболевание чаще сопровождается сублеикемическим нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом до миелоцитов. При тщательном просмотре могут обнаруживаться единичные бласты. Частым симптомом является увеличение количества базофилов и/или эозинофилов. Эритроцитопения и снижение уровня гемоглобина в на чальной стадии, как правило, не наблюдаются. Обычно в этой стадии ХМЛ количество тромбоцитов в крови нормальное. Однако приблизительно у 30% больных может отмечаться тромбоцитоз, который иногда достигает 1,5 млн/ мкл. Редко ХМЛ дебютирует с бластного криза.
В развернутой стадии ХМЛ костный мозг гиперклеточный, соотношение лейко/эритро достигает 20:1 и более в результате увеличения количества гранулоцитов. Число незрелых форм увеличивается, что постепенно сопровождается уменьшением содержания зрелых гранулоцитов и свидетельствует о нарушении клеточного созревания. По мере развития заболевания уменьшается количество эритрокариоцитов, абсолютное их уменьшение приводит к анемии. Содержание мегакариоцитов чаще бывает нормальное. Однако в тех случаях, когда в начале заболевания в костном мозге имел место гипермегакариоцитоз, последний может сохраняться довольно продолжительное время. Иногда в развернутой стадии лейкоза отмечается уменьшение количества мегакариоцитов.
Основные показатели гемограммы в динамике развития лейкоза характеризуются нарастающим лейкоцитозом, увеличением незрелых и уменьшением числа зрелых гранулоцитов в основном за счет сегментоядерных нейтрофилов, увеличением количества эозинофилов и/или базофилов. Значительное их увеличение наблюдается редко. Количество бластных клеток может варьировать от 5 до 10%.
Цитохимические особенности лейкозных нейтрофилов: низкие показатели активности щелочной фосфатазы и миелопероксидазы, ШИК-положительной реакции и концен трации липидов.
Анемия при ХМЛ в отсутствие кровотечения носит нормо- или гиперхромный характер и чаще развивается на 8— 12 м месяце болезни. В случае развития в более ранние сроки нельзя исключить аутоиммунное ее происхождение. Развитие метапластической анемии и недостаточности костномозгового кроветворения сопровождается снижением уровня гемоглобина (менее 110 г/л). В мазках крови обнаруживается анизоцитоз и макроцитоз эритроцитов, встречаются единичные ядросодержащие эритроциты. Количество ретикулоцитов нормальное или пониженное.
По мере течения болезни количество тромбоцитов по степенно уменьшается (менее 100,0 • 109/л), но тромбоцитопения в развернутой стадии наблюдается редко при появлении в крови аутоантител к тромбоцитам (аутоиммунная тромбоцитопения). Патология тромбоцитов характеризуется анизоцитозом (макро, микро, гигантскими) и уродливыми формами (пойкилоцитоз), нарушением гранулогенеза. В мазках обнаруживается выраженная агрегация тромбоцитов, встречаются фргаменты ядер мегакариоцитов.
Обострение ХМЛ (стадия акселерации) характеризуется появлением предвестников бластного криза, симптомов, указывающих на прогрессию лейкоза. В крови обнаруживается увеличение количества лейкоцитов, снижение уровня гемоглобина, содержания эритроцитов и тромбоцитов, резкое увеличение незрелых форм гранулоцитов и бластов, снижение зрелых нейтрофилов.
В терминальной стадии наиболее часто развивается бластныи криз который характеризуется нарастанием количества бластных клеток в костном мозге и крови (более 30%). Содержание бластов в костном мозге может варьировать от 15 до 99% соответственно резко снижается количество элементов грануло-, эритро- и тромбоцитопоэза.
Ph-негативный вариант ХМЛ составляет 5—8% всех случаев ХМЛ. Характеризуется быстрым развитием выраженным фиброзом в костном мозге и тенденцией к анемии и тромбоцитопении. Клиническая картина представлена менее выраженной спленомегалией, чем при Ph- позитивном ХМЛ, отличается неблагоприятным течением.
Исходы ХМЛ: наиболее часто болезнь завершается бластным кризом, миелофиброзом либо гематосаркомой.
Иммунологическии фенотип. По иммунологическому фенотипу бластов выделяют 7 вариантов бластного криза: миелоидный, лимфоидный, моноцитарный, эритроидный, ме-гакариоцитарный, недифференцированный и смешанный. Наиболее часто (у 60% больных) опухолевые клетки имеют миелоидную природу, у 20% — лимфоидную, у 5% экспрессируют антиген эритроидных и мегакариоцитарных клеток, у 15% фенотип клеток свойствен острому недифференцированному лейкозу. У некоторых больных обнаруживают смешанный вариант бластного криза ХМЛ. Причина гетерогенности маркеров бластных клеток при ХМЛ заключается в поражении стволовой кроветворной клетки. В таблице представлены варианты бластного криза и соответствующий им иммунологический фенотип опухолевых клеток.
- Сублейкемический миелоз – 15 мин
Сублейкемический миелоз (миелофиброз, остеомиелофиброз) — опухоль миелоидной ткани в основе которой лежит трехростковая пролиферация миелоидных элементов и соединительной ткани. При миелофиброзе опухолевая трансформация происходит на уровне стволовой кроветворной клетки или клетки предшественницы миелопоэза.
Вариабельность патоморфологических изменений болезни привела к множеству ее названий — до 47 (И. А. Кассирский). Однако, исходя из клинико-гематологической и патоморфологической ее сущности эту болезнь правильнее всего классифицировать как хронический сублейкемический миелоз, хотя длительное время (с 1914 г.) существовал термин алейкемический миелоз (Hirchfeld).
Морфологический субстрат заболевания составляют клетки грануло-, эритро-, тромбоцитопоэза.
Патогенез. Заболевание характеризуется нарушением костномозгового кроветворения которое проявляется гиперплазией миелокариоцитов, замещением жирового костного мозга и появлением неоднородных очагов фиброза. Развитие миелофиброза происходит в различных костях скелета и распространяется на все кости. Возможна редукция гемопоэза в плоских костях. В трубчатых костях, селезенке и печени кроветворение может наблюдаться в разном объеме. Опухолевая пролиферация касается преимущественно гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков кроветворения, что сопровождается развитием лейкоцитоза и тромбоцитоза. Анемия при миелофиброзе является следствием неэффективного эритропоэза, аутоиммунного гемолиза эритроцитов, редукции эритропоэза или недостаточности костномозгового кроветворения. Иногда отмечается активация эритропоэза.
В костном мозге наряду с выраженной клеточной гиперплазией наблюдается пролиферация фибробластов, ретикулярных клеток и волокон. По мере развития болезни количество фиброзной ткани увеличивается с последующим превращением ее в склеротические тяжи. В местах сохранного костномозгового кроветворения имеются очаги клеточной пролиферации с резким увеличением количества мегакариоцитов. Степень фиброза варьирует, он может иметь очаговый или диффузный характер. При развитии интенсивного фиброза в костном мозге уменьшается количество миелокариоцитов, фиброзная ткань заполняет межбалочные пространства.
Сублейкемический (алейкемический) характер лейкоза объясняют нарушением координации между костной и кроветворной тканью и элиминации лейкоцитов на периферию вследствие развития фиброза.
Клиника. Заболевание встречается чаще в пожилом возрасте. Сублейкемический миелоз проходит те же стадии развития, что и ХМЛ. Преобладает доброкачественное многолетнее течение болезни с медленным увеличением размеров селезенки.
Основные симптомы болезни:
• спленомегалия при сублейкемической (алейкемической) картине крови;
• миелофиброз или остеомиелофиброз костного мозга;
• миелоидная метаплазия селезенки, печени, редко лимфатических узлов;
Начальная стадия отличается скудностью симптомов, из которых наиболее частым и ранним является спленомегалия, возникающая в результате трехростковой миелоидной метаплазии.
Развернутая стадия. Прогрессирование заболевания сопровождается увеличением количества лейкоцитов, размеров селезенки, последние могут быть значительными. Обычно в процесс метаплазии помимо селезенки вовлекается печень, что приводит к гепатомегалии у 40% больных. Очаги экстрамедуллярного кроветворения обнаруживаются в различных органах.
Костный мозг. В зависимости от преобладания одно-, двух- или трехросткового поражения кроветворения и миелофиброза в костном мозге наблюдается большая вариабельность изменений гематологических показателей. Возможна первичная пролиферация мегакариоцитарного ростка, нередко гиперплазия трех ростков — панмиелоз.
В ранние сроки заболевания клеточность костного мозга варьирует в зависимости от степени гиперплазии преимущественно клеток гранулоцитарного и эритроидного ряда. Соотношение лейко/эритро колеблется в основном за счет клеток лейкопоэза. В миелограмме имеет место увеличение количества незрелых и зрелых гранулоцитов. Содержание эритрокариоцитов может быть в пределах нормы или незначительно увеличено. Количество мегакариоцитов обычно сохранено.
В периферической крови длительное время могут сохраняться нормальные показатели количества лейкоцитов, но чаще бывает небольшой лейкоцитоз (10,0—20,0 · 109/л), реже — гиперлейкоцитоз, возможна лейкопения. Изменения в лейкограмме, особенно в ранний период болезни, незначительные, иногда имеется сдвиг до миелоцитов, отмечаются анизоцитоз нейтрофилов, асинхронное созревание ядра и цитоплазмы, нарушение гранулогенеза в нейтрофилах и конденсация хроматина ядер, а также гипо- и гиперсегментированные нейтрофилы. Прогрессирование лейкоза сопровождается нарастанием числа лейкоцитов со сдвигом до промиелоцитов и миелобластов. В клетках ней-трофильного ряда наблюдается высокая активность щелочной фосфатазы и концентрация ШИК-положительного вещества.
У большинства больных имеется нормохромная или гиперхромная анемия. В мазках крови обнаруживают анизоцитоз, пойкилоцитоз, нормобласты, невысокий ретикулоцитоз.
Количество тромбоцитов может быть нормальным или повышенным. Тромбоцитоз, часто выявляемый в начальной стадии заболевания (400—600 • 109/л), по мере развития лейкоза имеет тенденцию к росту, достигая в крови 1 млн и более, держится долго и может являться причиной нарушений гемостаза. Вследствие фиброзных изменений в костном мозге происходит постепенное уменьшение количества тромбоцитов до нормальных показателей и развитие тромбоцитопении.
В крови и моче возможно повышение уровня мочевой кислоты и уратов, особенно в период цитостатической или лучевой терапии.
Терминальная стадия миелофиброза характеризуется увеличением количества лейкоцитов, незрелых гранулоцитов, бластов, реже выявляется эритробластемия. Исходом миелофиброза могут быть бластный криз по типу острого миелолейкоза, острого миеломоноцитарного лейкоза, острого мегакариобластного лейкоза, аплазия кроветворения, трансформация в ХМЛ либо развитие гематосаркомы селезенки и лимфатических узлов.
4. Эритремия – 12 мин
Эритремия. Эритремия (истинная полицитемия, болезнь Вакеза—Ослера) — клональная опухоль миелоидной ткани, субстратом которой преимущественно являются эритрокариоциты. Эритремия развивается в результате опухолевой трансформации как эритроидных предшественников на уровне бурстобразующей единицы (БОЕ-Э), так и клеток предшественников миелопоэза с той лишь разницей, что в последнем варианте гемопоэз характеризуется большей вариабельностью, так как, помимо эритропоэза, в опухолевый процесс возможно вовлечение грануло- и мегакариоцитопоэза.
Патогенез. В костном мозге наблюдается тотальная гиперплазия трех ростков миелопоэза, преимущественно эритрокариоцитов. Клеточные элементы сохраняют способность к дифференцировке и созреванию. В кроветворных органах обнаруживается фиброз, распространенность которого со временем увеличивается. В исходе болезни костный мозг может оказаться фиброзно-перерожденным с редуцированным гемопоэзом или с выраженной гиперплазией гранулоцитов по типу ХМЛ. В селезенке и печени наблюдаются полнокровие, миелоидная ин фильтрация (метаплазия).
Клиника. Заболевание встречается преимущественно у лиц пожилого возраста. Клиническая симптоматика развивается постепенно, в зависимости от стадии, длительности течения заболевания и сопутствующих осложнений.
В начальной стадии болезни обычно имеются симптомы астении, затем присоединяются симптомы, обусловленные повышенной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему (боли в области сердца, одышка, сердцебиение). Отмечается цианоз кожных покровов и слизистых оболочек, нередко кровоточивость десен.
Развернутая — эритремическая стадия — более продолжительная по времени, характеризуется миелоидной метаплазией селезенки, которая может наблюдаться в разные сроки болезни, и в меньшей мере гепатомегалией. На этой стадии заболевания возможны тромботические осложнения, чаще проявляющиеся образованием флеботромбозов. Не редко развиваются эритромелалгии — изменения трофики тканей голеней, сопровождающиеся сильными постоянны ми болями в ногах. Нарушается обмен мочевой кислоты с развитием гиперурикемии и урикозурии.
Костный мозг. Стернальная пункция при эритремии не имеет большого диагностического значения, так как пунктат обычно содержит преимущественно эритроциты. Более информативно исследование материала, полученного с помощью трепанобиопсии, которая позволяет выявить гиперплазию красного ростка, уменьшение лейко-эритробласти-ческого соотношения, увеличение количества мегакариоцитов и различной степени выраженности фиброз.
Основные гематологические показатели заболевания
• увеличение массы эритроцитов,
• увеличение концентрации гемоглобина,
• повышение гематокрита (Ht),
• повышение вязкости крови (ВК),
• низкая СОЭ,
• нарушение ретракции кровяного сгустка.
Морфология нейтрофильных лейкоцитов в начальной и развернутой стадиях заболевания мало отличается от нормальной. Цитохимические показатели, такие как активность щелочной фосфатазы и ШИК реакция в нейтрофилах, высокие по сравнению с нормой. Количество ШИК положительных нейтрофилов увеличивается по мере прогрессирования эритремии. Морфологические и цитохимические изменения нейтрофилов в виде анизоцитоза, полиморфизма ядер, грубой зернистости, а также снижения концентрации гликогена и активности щелочной фосфатазы и пероксидазы в нейтрофилах отмечаются преимущественно при миелоидной метаплазии селезенки, трансформации эритремии в хронический или острый миелолейкоз. По мере прогрессирования заболевания пролиферативная активность эритрокардиоцитов снижается. Прослеживается постепенная тенденция к уменьшению количества эритроцитов и гемоглобина до нормальных показателей с последующим развитием нормо или гиперхромной анемии.
Терминальная стадия характеризуется наличием в клинической картине осложнений, связанных с поражением органов и сосудов: цирроза печени, тромбоза сосудов головного мозга, коронарных сосудов. Эритремия может завершиться развитием бластного криза. Наиболее часто бластные клетки представлены миелобластами, недифференцированными бластами, эритробластами.
Исходом эритремии могут быть гематосаркома ХМЛ гипоплазия кроветворения и миелофиброз.
5.Хронический моноцитарный лейкоз - 7 мин
Хронический моноцитарныи лейкоз (ХМонЛ) — опухоль миелоидной ткани. Заболевание имеет прогрессирующее течение морфологический субстрат его составляют зрелые и незрелые моноциты.
Патогенез. Заболевание развивается в результате опухолевой трансформации КОЕ-М и проявляется пролиферацией моноцитоидных клеточных элементов в костном мозге, увеличением их содержания в крови и инфильтрацией ими селезенки и печени.
Клиника. ХМонЛ встречается как правило у людей старше 50 лет и редко у детей первого года жизни.
Характерно постепенное развитие болезни, длительное время выраженная симптоматика отсутствует. Заболевание нередко диагностируется случайно при исследовании крови. Приблизительно в половине случаев наблюдается спленомегалия реже в процесс вовлекается печень.
Костный мозг. Костномозговое кроветворение может в течение длительного времени почти не изменяться. Однако по мере прогрессирования болезни повышается клеточность костного мозга, нарастает моноцитоз. Соотношение лейко/эритро близко к нормальному. Моноцитоз может быть не одинаково выражен в костном мозге и крови. Нередко моноцитоз крови превышает количество моноцитов костного мозга.
В периферической крови как правило отмечаются умеренное повышение количества лейкоцитов нарастающий моноцитоз (более 20%). Морфология моноцитов обычно мало отличается от нормы. Встречаются моноциты с бобовидным, скрученным ядром, неровными, изрезанными очертаниями, грубой структурой хроматина, светлой цитоплазмой, контуры которой могут иметь волнистые края, и содержать грубую азурофильную зернистость. Промоноциты, монобласты обнаруживаются чаще в терминальной стадии болезни. В моноцитах выявляется слабая положительная реакция на миелопероксидазу, липиды, гликоген, высокая активность неспецифической эстеразы, ингибируемая фторидом натрия.
В моче и крови обнаруживают высокое содержание лизоцима.
Нормальные показатели эритроцитов, гемоглобина и тромбоцитов нередко сохраняются довольно длительное время. Однако иногда анемия появляется рано, в мазках крови могут встречаться ядросодержащие клетки красного ряда.
Дальнейшее течение болезни сопровождается развитием нормо- или гиперхромной анемии, тромбоцитопении. Продолжительность жизни больных составляет около 8—10 лет
Исходом заболевания является бластный криз.
6. Хронический миеломоноцитарный лейкоз –7 мин
Хронический миеломоноцитарный лейкоз (ХММЛ) возникает в результате опухолевой трансформации КОЕ-ГМ. Морфологическим субстратом заболевания являются клетки моноцитарного и миелоидного ряда (монобласты, промоноциты, моноциты, миелобласты, гранулоциты).
Патогенетические механизмы развития опухоли, в основе своей свойственные всем лейкозам, приводят к подавлению эритро- и тромбоцитопоэза, к недостаточности костномозгового кроветворения.
Клиника. ХММЛ практически аналогична таковой при ХМонЛ, однако чаще отмечается спленомегалия. Продолжительность жизни при этом заболевании может быть 5—10 лет.
Костный мозг при ХММЛ нормо- или гиперклеточный. Количество бластов составляет от 5 до 20%, повышено содержание незрелых гранулоцитов, преимущественно миелоцитов. В костном мозге наблюдаются признаки дисэритропоэза и дисгранулоцитопоэза.
В периферической крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево до миелоцитов и метамиелоцитов, могут встречаться единичные бласты, абсолютный моноцитоз (более 1000 в 1 мкл крови).
Большинство моноцитов не отличается от нормальных, однако встречаются моноциты с более грубой зернистостью, резко выражен полиморфизм ядер. В нейтрофилах может определяться вакуолизация цитоплазмы, гипогрануляция.
Согласно классификации ФАБ критериями диагностики ХММЛ являются наличие в крови бластов более 5%, абсолютный моноцитоз более 109/л.
В моче и крови определяется высокая концентрация лизоцима.
В терминальной стадии могут преобладать миелобласты, болезнь завершается развитием бластного криза.
7. Хронический мегакариоцитарный лейкоз – 5 мин
Хронический мегакариоцитарный лейкоз (идиопатическая, геморрагическая тромбоцитемия) — миелопролиферативное заболевание с преимущественным поражением мегакариоцитарного ростка. Встречается чаще у лиц пожилого возраста, реже у лиц моложе 60 лет и детей.
Ведущими симптомами являются гипертромбоцитоз и гиперплазия мегакариоцитов в костном мозге.
Клиника. ХМКЛ характеризуется небольшой спленомегалией, которая прогрессирует по мере развития болезни, реже гепатомегалией, медленно нарастающей анемией. Возможны эритромелалгии в результате повышенной агрегации тромбоцитов и стазов в сосудах и нарушения ангиотрофической функции тромбоцитов и эндотелия сосудов. Количественные и морфологические изменения сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза могут приводить к тромботическим осложнениям в виде флеботромбозов и тромбофлебитов, вплоть до развития ДВС-синдрома.
Костный мозг гиперклеточный, однако жировая ткань сохранена. Отмечается гипермегакариоцитоз, число мегакариоцитов может быть 5—6 и более в поле зрения. Мегакариоциты располагаются в мазках костного мозга, видны одиночные мегакариоциты или их группы (скопления). Характерна морфологическая гетерогенность клеток мегакариоцитарного ростка — гигантские мегакариоциты с многолопастными ядрами, мелкие формы мегакариоцитов. По мере прогрессирования заболевания развивается фиброз костного мозга.
В периферической крови наблюдается гипертромбоцитоз до 0,5—1,5 млн. и более, фрагменты ядер мегакариоцитов, умеренно выраженная анемия, иногда незначительный эритроцитоз либо лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Морфология тромбоцитов, как при всех миелоидных лейкозах, изменяется и характеризуется анизоцитозом, появлением гигантских и уродливых форм, гипогранулярных тромбоцитов. В тромбоцитах и нейтрофилах выявляется резко положительная ШИК-реакция.
Средняя продолжительность жизни больных составляет 12—15 лет. Исходом заболевания чаще является бластный криз.
Заключение. Ответы на вопросы- 3 мин
Зав. кафедрой клинической лабораторной диагностики
д.м.н. И.А.Новикова ____________________ /подпись/