Этиология и патогенез
Возбудителем инфекции чаще является золотистый стафилококк, нередко в ассоциации с кишечной палочкой, протеем. Реже - стрептококк.
Возникновению карбункула способствуют несоблюдение санитарно-гигиенических норм в быту, санитарно-технических условий на производстве (запыленность, загрязненность помещения), нарушение обмена веществ (сахарный диабет, ожирение), снижение иммунореактивности организма.
Имеет значение и строение кожи: в затылочной области подкожная клетчатка толще, с возрастом происходят изменения в тканях и сопротивляемость их к инфекции снижается. Болеют чаще лица в возрасте старше 40 лет.
Как правило, карбункул бывает одиночным и локализуется преимущественно на задней поверхности шеи, в межлопаточной области, пояснице, ягодичных областях, лице.
Развитие воспалительного процесса приводит к резкому отеку тканей в очаге поражения, сдавлению кровеносных и лимфатических сосудов, местному расстройству кровообращения. В результате на обширном участке происходит некроз тканей. В окружности некроза развивается нагноение, усиливающее процесс распада тканей. При карбункуле, в отличие от фурункула омертвевает не только центральный участок (сальная железа с волосяным мешочком), но и промежуточная ткань. Все сливается в один сплошной некроз. Омертвение, как правило, захватывает только подкожную клетчатку. В тяжелых случаях иногда поражаются фасции и даже поверхностные участки мышц. На границах омертвения развивается грануляционная ткань, благодаря чему омертвевшие ткани постепенно отторгаются. При карбункулах часто вовлекаются в процесс лимфатические сосуды и узлы, а также вены. Постепенно вся некротизированная клетчатка, сальные железы и волосяные мешочки отторгаются и образуется большая кратерообразная полость. Из полости некоторое время продолжает выделяться гной. Одновременно она выполняется грануляциями и рубцуется.
Клиника. Вначале на коже появляется красноватая припухлость, которая вскоре принимает сине-багровый цвет. Одновременно возникают сильные боли, которые по мере прогрессирования карбункула все усиливаются. Температура повышается до 39 градусов и выше. Припухлость увеличивается и становится очень плотной. Через 2-4 дня на поверхности припухлости появляются гнойно-некротические пустулы, которые вскрываются и из них выделяется гной. Еще через некоторое время выделяются некротические участки из отдельных фурункулов, составляющих карбункул, так что вся поверхность карбункула представляется продырявленной, похожей на решето. Кожа между отверстиями вследствие наступающего некроза ее становится черной. Отсюда и возникло старинное название карбункула «углевик». После отторжения некротических тканей воспалительные явления стихают, боли и отечность уменьшаются, наступает заживление. Весь этот процесс длится в среднем около месяца.
Осложнения: прогрессирующий тромбофлебит, гнойный менингит, сепсис.
При карбункуле лица прогрессирующий острый тромбофлебит вен лица может быстро переходить через систему верхней глазной вены на венозные синусы твердой мозговой оболочки. Гнойный синус - тромбоз ведет к развитию гнойного базального менингита и арахноидита.
Лечение должно проводиться в условиях стационара.
В начальной стадии лечение консервативное. Необходим полный покой для пораженного органа. После обработка карбункула 70% этиловым спиртом накладывают асептическую повязку, назначают УВЧ-терапию, лазеротерапию. Парентерально вводят антибиотики, перорально – сульфаниламидные препараты длительного действия.
При локализации карбункула на лице следует ограничить разговорную речь. При выраженной интоксикации показана инфузионная терапия. Для повышения иммунобиологических сил назначают стафилококковый анатоксин, антистафилококковый гамма-глобулин, гипериммунную антистафилококковую плазму.
Назначаются обильное щелочное питье, болеутоляющие и антигистаминные средства. У больных сахарным диабетом необходима коррекция углеводного обмена.
При обширном некрозе тканей, прогрессирующем отеке, нарастающей интоксикации необходима срочная операция - крестообразное или Н образное рассечение карбункула. Под внутривенным или ингаляционным наркозом, рассекают карбункул на всю глубину до жизнеспособных тканей. Образующиеся лоскуты отсепаровывают, некротизированные ткани иссекают, гнойные затеки вскрывают. Образовавшуюся рану промывают раствором перекиси водорода и рыхло тампонируют тампонами с протеолитическими ферментами и гипертоническим раствором поваренной соли. В дальнейшем лечение проводят по правилам лечения гнойных ран.
Профилактика заключается в личной гигиене, своевременном лечении гнойничковых заболеваний, проведении санитарно-гигиенических мероприятий на производстве и в быту.
В журнале «Хирургия» №9, 2003 г. профессор С.Г. Измайлов и соавт. описал метод закрытой контролируемой вульностомы (30 больных) путем модернизированного двустворчатого разреза в виде римской цифры I с активным ведением раны в послеоперационном периоде. Осевой разрез большей длины кожи и подкожной клетчатки лезвием от безопасной бритвы, фиксированным в кровоостанавливающем зажиме, начинали по средней линии зоны наиболее выраженных воспалительных явлений через всю толщу пораженных тканей. Обеспечение естественного оттока предупреждало гнойные осложнения в смежных областях и позволяло сократить срок лечения. Как правило, распространение патологического процесса определялось анатомическими особенностями пораженных тканевых структур. Почти всегда обнаруживали участки омертвения пластов соединительной ткани поверхностной фасции, имеющей серо-зеленую окраску, а также диффузно имбибированную гноем и мутным экссудатом межфасциальную рыхлую волокнистую ткань. Производили осмотр и ревизию раны с целью оценки распространения воспалительного процесса. Затем делали два боковых перпендикулярных разреза такой же глубины на границе с интактными тканями (рис. А), учитывая расположение жизненно важных анатомических образований в регионе патологического очага.
Параллельно осевому разрезу через ткани краев раны с обеих сторон путем прокола проводили иглы или спицы-фиксаторы (рис. Б), предупреждающие в последующем деформацию лоскутов.
Удерживая ручкой фиксатор за выступающие его концы, кожные лоскуты отсепаровывали (рис. В) вместе с поверхностной фасцией вначале с одной, затем с другой стороны. Выполняли тотальное удаление (ножом Тирша или Кохера) девитализированных слоев без опасения формирования обширного дефекта (рис. Г).
Некрэктомия таким образом давала возможность формировать лоскуты с ровной поверхностью, что содействовало активации процессов физиологической и репаративной регенерации.
Полученные прямоугольные, хорошо снабжаемые кровью лоскуты на широком основании, выворачивали, укладывали в виде муфты на марлевые салфетки, закрепляя спицы путем подшивания к коже или установки распорки из пластмассовой трубки (рис. Д). Нужна абсолютная уверенность в радикальности хирургического пособия. Операцию заканчивали обильным промыванием раны раствором антисептика и рыхлой тампонадой марлевыми салфетками, при необходимости использовали постоянную аспирацию через трубчатые дренажи.
На следующий день делали перевязку под наркозом и, если, констатировали прогрессирование процесса, осуществляли некрэктомию. При отсутствии гнойно-некротических масс лоскуты укладывали на рану со связыванием спиц эластичной нитью – хомутиком (рис. Е). Рану укрывали повязкой. Через день, после снятия стягивающих нитей с помощью спиц приподнимали лоскуты и осматривали рану с обязательной ее санацией промыванием и при необходимости – некрэктомией. Рану орошали 1% раствором ксимедона гидрохлорида и закрывали лоскутами со стягиванием спиц хомутиками. Очередные повторные аналогичные процедуры, число которых достигало 6-8, производили в зависимости от состояния раны, характера отделяемого, температурной реакции, частоты пульса, уровня бактериальной обсемененности. Рану орошали композиционным лекарственным раствором ксигидробора (в масс. %): ксимедон (1,1), гидрокортизон гемисукцинат (0,11) и борная кислота (3,2).
После очищения раны от гнойно-некротического содержимого, появления мелкозернистых розовых грануляций лоскуты сближали с наложением ранних вторичных швов (чаще) или путем перманентного стягивания за концы спиц путем периодического затягивания нитей.
Продолжительность лечения составила в среднем 19 дней, что на 6 суток меньше, чем в группе больных, оперированных с использованием крестообразного разреза.
Предложенная операция является научно-обоснованной лечебной технологией, радикальной, малотравматичной и эффективной.
Рисунок 1
Этапы оперативного лечения К методом закрытой контролируемой вульностомы.
А – схема разреза в виде римской цифры I; Б – параллельно краям раны субкутанно проведены спицы, концы которых выступают наружу; В – отсепаровывание лоскутов до здоровых тканей; Г – эксцизия гнойно-некротических тканей с лоскутов острым ножом; Д – лоскуты откинуты в виде манжеты и стабилизированы; Е – после санации рана закрыта лоскутами.