Обычно диагностика РДА представляет определенные трудности, т.к. этот вид нарушения имеет много общего с другими заболеваниями. РДА следует отграничивать от невропатии, умственной отсталости, нарушений психического развития при поражениях мозга, глухоты, детского церебрального паралича.
У детей с невропатией понижен физический, моторный и психический тонус. У них наблюдается повышенная чувствительность к оценке их поведения; они боязливы, иногда плохо переносят смену обстановки. Эти симптомы схожи с поведением аутичных детей. При невропатии может наблюдаться смена настроения: ребенок то капризен и раздражителен, то вял и апатичен. Эти симптомы появляются в результате нарушений сна, пищеварения, пребывания в душном помещении или на жаре. У детей с невропатией часто нарушены механизмы сосания, глотания, что обусловлено повышенной рефлекторной возбудимостью.
Детям с невропатией присущи такие двигательные стереотипы, как тики, которые качественно отличаются от странных движений при РДА. На контакт дети с невропатией идут охотно, если от взрослых или их сверстников не исходит опасность или агрессия. Их страхи хотя и несколько преувеличены, но всегда адекватны и актуальны для определенного момента.
Нередко дети отрицательно реагируют на какую-либо перемену обстановки, но эта реакция. Если ситуация меняется на более комфортную, дети с невропатией воспринимают ее положительно. В игре дети с невропатией, в отличие от детей с РДА, охотно подражают другим. Их речь внятная, отсутствуют аграмматизмы, эхолалия. Дети с невропатией охотно отзываются на ласку.
Детей с РДА следует отличать от умственно отсталых детей. За умственную отсталость при РДА может приниматься отсутствие реакции на мать, на людей вообще, позже — отсутствие речи, навыков самообслуживания, игры. Но следует учесть, что у умственно отсталого ребенка имеется зрительный контакт, потребность в еде, тепле. Что касается моторики, то у этих детей наблюдается адинамия или двигательная расторможенность.
У детей с умственной отсталостью меньше нарушены контакты, они испытывают адекватный страх перед темнотой, собакой и т.д.
При умственной отсталости двигательная сфера развивается раньше, чем интеллектуальная, а при РДА интеллектуальные возможности ребенка часто опережают созревание моторной сферы.
Иногда даже по одним только внешним признакам можно отличить умственно отсталого ребенка от детей с РДА. Дети с умственной отсталостью, как правило, имеют органические дисплазии туловища и головы, а дети с РДА — тонкие черты лица и общий астенический облик.
РДА следует дифференцировать с психическими нарушениями на почве органических поражений головного мозга. В последнем случае наблюдается психомоторная возбудимость, неустойчивость внимания, настроения, иногда агрессивность. Эти явления могут присутствовать и у детей с РДА. Но у детей с поражением центральной -нервной системы нет самого аутизма. Им, наоборот, присуща назойливость, навязчивость. Явления возбудимости нередко сменяются гиподинамией. У таких детей слабая память, психическая истощаемость. В речи у детей с органическим поражением центральной нервной системы нет неологизмов, манерности интонации, явлений эхолалии.
Если ребенок с РДА не произносит слова, не выполняет словесных инструкций, как будто не понимает речь, то возникает вопрос отграничения РДА от речевых патологий — алалии или дизартрии. Главным признаком истинных речевых нарушений является то, что дети привлекают к себе внимание с помощью жестов, мимики, напряженно смотрят в лицо собеседника, издают различные возгласы. У детей с РДА такого не наблюдается. У них, в отличие от детей с речевыми нарушениями, присутствуют явления эхолалии и своеобразная интонация.
Иногда необходимо дифференцировать РДА и глухоту. В первые годы жизни ребенок с РДА может производить впечатление глухого, т.к. он не отзывается, когда его зовут, и не оборачивается на источник звука. В этих случаях необходимо провести аудиометрию и полагаться на ее результаты. Но существуют признаки, которые свойственны детям с РДА: в значимой ситуации такие дети могут услышать даже самый тихий шепот, плакать и возбуждаться при громких пугающих звуках. Глухие дети ищут глазами губы собеседника, чтобы понять его речь, а детям с РДАэто несвойственно.
На ранних этапах развития нужно отличать детей с РДА от детей с детским церебральным параличом (ДЦП). В клинической картине РДА присутствуют двигательные расстройства, а при ДЦП имеют место различные аутистические проявления. Двигательные расстройства в обоих этих случаях проявляются в нарушениях тонуса, недоразвитии синхронности движений рук и ног при ходьбе, нарушениях мимических движений, которые близки к речи. При ДЦП для речи ребенка характерны дизартрические нарушения, т.к. нарушен сам артикуляционный аппарат, а при РДА дети могут имитировать невнятность речи в результате отсутствия у них коммуникации. При аффективно значимых ситуациях дети с РДА говорят четко и внятно. Детям с ДЦП свойственны нарушения звукопроизношения, сочетание их с нарушениями глотания и дыхания. Дети с РДА склонны к неологизмам, различиям в речи.
У детей с РДА и ДЦП имеются нарушения в пространственной ориентировке. Дети с РДА страдают недостаточной произвольностью внимания, страхом перед окружающим. У детей с ДЦП имеются нарушения пространственного гнозиса и двигательные расстройства: детям трудно повернуть голову, у них ограничено поле зрения.
У детей с ДЦП из-за ограниченных двигательных функций при игре обычно страдает ее техническая сторона. Им присущи монотонность и инертность, отсутствие выдумки и самостоятельности, т.к. у таких детей наблюдается органическая задержка психического развития. У детей с РДА уровень игры полностью зависит от ее значимости.
Детям обеих групп свойственны неврозоподобные и невротические состояния. Обычно дети с ДЦП боятся своей физической неполноценности, а детей с РДА страшит все новое, любая перемена обстановки. Детям с этими заболеваниями присущ комплекс неполноценности. Но для детей с ДЦП он выражается в физической слабости, а для детей с РДА — обычно в психической.
Проявления непосредственно аутизма наблюдаются при ДЦП как вторичный признак и как компенсация ухода от объективных трудностей в свой мир.
Характерное раннее формирование речи у детей с РДА несвойственно детям с ДЦП. Формирование моторной сферы запаздывает и у тех и у других.
Особенно трудно дифференцировать эти два заболевания, если ДЦП имеет легкую форму.
Диагностическая карта
(авторы К.С. Лебединская и О.С. Никольская)
Эта карта используется при обследовании детей раннего возраста, если у них предполагают РДА. Возраст обследуемого ребенка колеблется от 1 до 2 лет. Эта карта фиксирует все сферы развития ребенка и способствует оптимальной коррекционной работе с ним.
«Вегетативно-инстинктивная сфера. Неустойчивость ритма «сон — бодрствование». Длительность сна. Длительность периода засыпания и сна. Засыпание лишь в определенных условиях (на улице, балконе, при укачивании). Ночные страхи. Крик и плач при пробуждении.
Трудности взятия груди, задержка формирования автоматизации сосания. Вялость, недостаточность времени сосания.
Срыгивания, рвоты, желудочно-кишечные дискинезии. Склонность к запорам.
Отсутствие пищевого рефлекса. Анорексия. Возможность кормления лишь в особых условиях. Избирательность в еде. Гиперсенситивность к твердой пище, употребление только протертой.
Малоподвижность, пассивность. Слабость или отсутствие реакции на мокрые пеленки, холод, голод, прикосновение.
Двигательное беспокойство, крик и сопротивление при пеленании, прикосновении, взятии на руки, купании, массаже.
Аффективная сфера. Особенности общего эмоционального облика: отрешенность, обеспокоенность, тревожность, напряженность. Периодические «уходы в себя». Запаздывание формирования, слабость или чрезмерная выраженности эмоций удивления, обиды, гнева. Слабая эмоциональная откликаемость. Трудности вызывания эмоциональной реакции, заражения эмоцией взрослого.
Преобладание повышенного либо пониженного фона настроения. Немотивированные колебания настроения. Дисфорические расстройства с напряженностью, негативизмом, агрессивной готовностью. Склонность к эйфории с монотонным двигательным возбуждением, дурашливостью, булимией. Субдепрессивные состояния с малоподвижностью, гипомимией, длительным плачем, потерей аппетита, нарушением сна, большей выраженностью аффективных расстройств по утрам.
Невротические реакции на неудачу, отношение близких: самоагрессия, тики, вегетативные расстройства.
Психопатоподобные реакции: негативизм, агрессия к близким детям.
Первый возрастной криз. Время появления и длительность психомоторной возбудимости, страхи, тревога, нарушения сна и питания, пресыщаемость в игре.
Страхи. Время появления. Страхи животных. Страхи бытовых шумов, тихих звуков. Боязнь изменения интенсивности света, предметов определенного цвета и формы, прикосновения, влаги. Страх остаться одному, потерять мать, чужих, высоты, лестницы, огня. Отсутствие страха темноты. Страхи, обусловленные ситуационно.
Трудности при введении прикорма. Приверженность узкому кругу еды, отвергание новых видов пищи. Ритуальность к атрибутике еды. Жесткое следование усвоенному режиму. Болезненная реакция на его изменение. Приверженность привычным деталям окружающего. Негативизм к новой одежде.
Уровень патологической реакции на перемену обстановки: нарушение вегетативных функций, невротическое, психопатоподобные расстройства, регресс приобретенных навыков.
Нарушение чувства самосохранения. Отсутствие «чувства края». Отсутствие страха высоты, закрепление опыта контакта с горячим, острым.
Сфера влечений. Агрессия. Ее проявления. Жесткость к близким, детям, животным, стремление ломать игрушки.
Легкое возникновение агрессии в аффекте. Агрессия как стремление привлечь внимание, вступить в игру. Агрессия при страхе. Влечение к ситуациям, вызывающим страх. Агрессия при радости.
Самоагрессия: спонтанная, при неудачах. Брезгливость. Понижение и повышение. Их сочетание.
Сфера общения. Визуальный контакт. Отсутствие фиксации взгляда на лице человека. Отсутствие фиксации взгляда на глазах человека. Активное избегание взгляда человека. Характер взгляда: неподвижный, застывший, испуганный.
Комплекс оживления. Слабость реакции на свет, звук, лицо, погремушку. Отсутствие какого-либо компонента: двигательного, голосового, улыбки.
Первая улыбка. Слабость, редкость. Особенности внешней характеристики. Отнесенность не к человеку, а неодушевленному предмету, возникновение на звук, ощущение. Отсутствие заражаемости улыбки, интонации, смеха взрослого.
Узнавание близких. Задержка в узнавании матери, отца, других близких. Слабость эмоциональной насыщенности узнавания. Реакция на приход и уход близких.
Формирование наибольшей привязанности к кому-либо из близких. Малая потребность в матери, слабая реакция на ее уход, отсутствие позы готовности при взятии на руки. Сопротивление при взятии на руки. Симбиотическая связь с матерью.
Появление слов «мама», «папа» после других. Их неотнесенность к родителю. Другие необычные вербальные обозначения родителей. Эпизоды страха кого-либо из родителей.
Реакция на нового человека. Непереносимость: тревога, страхи, сопротивление при взятии на руки, агрессия, игнорирование, «сверхобщительность».
Контакт с детьми. Игнорирование: пассивное, активное. Стремление лишь к физическому общению. Обследование как неодушевленного предмета. Игра «рядом». «Механическое» заражение поведением детей. Сопротивление при попытке организации контакта извне. Избирательность контактов с детьми.
Отношение к физическому контакту. Стремление, неприязнь. Гиперсенситивность, переносимость лишь «малых доз» прикосновения, поглаживания, кружения.
Реакция на словесные обращения. Отсутствие отклика на имя. Слабость, замедленность, отсутствие реакции на другие обращения. «Псевдоглухота». Избирательность ответных реакций на речь.
Поведение в одиночестве. Отсутствие реакции. Непереносимость, страх. Предпочтение. Стремление к территориальному уединению.
Отношение к окружающему. Необычность первоначального объекта фиксации внимания. Индифферентность к окружающему, отсутствие активности исследования предметов.
Отсутствие дифференциации одушевленного и неодушевленного. «Механическое» использование руки, туловища взрослого.
Восприятие. Зрительное восприятие. Взгляд «сквозь» объект. Отсутствие слежения взглядом за предметом. «Псевдослепота». Сосредоточенность взгляда на «беспредметном» объекте: световом пятне, узоре на ковре и т.д. Задержка на этапе рассматривания своих рук, перебирания пальцев на руках. Стойкое стремление к созерцанию ярких предметов, их движения, верчения. Длительное вызывание стереотипной смены зрительных ощущений (при включении и выключении света, открывании и закрывании дверей и т.д.).
Раннее различение цветов. Рисование стереотипных орнаментов.
Зрительная гиперсенситивность: испуг, крик при включении света; стремление к темноте.
Слуховое восприятие. Отсутствие реакции на звук. Страх отдельных звуков. Отсутствие привыкания к пугающим звукам.
Стремление к звуковой аутостимуляции. Предпочтение тихих звуков. Ранняя любовь к музыке. Характер предпочитаемой музыки. Хороший музыкальный слух. Гиперпатическая отрицательная реакция на музыку.
Тактильная чувствительность. Измененная реакция на мокрые пеленки, купание, причесывание, стрижку. Плохая переносимость одежды, обуви, стремление раздеться. Обследование окружающего преимущественно с помощью ощупывания.
Вкусовая чувствительность, непереносимость многих блюд. Стремление есть несъедобное. Сосание несъедобных предметов, тканей. Обследование окружающего с помощью облизывания.
Обонятельная чувствительность. Гиперсенситивность к запахам. Обследование окружающего с помощью обнюхивания.
Проприоцептивная чувствительность. Склонность к аутостимуляции напряжением тела, конечностей, ударами себя по ушам, зажиманием их при зевании, ударами головой о бортик коляски, спинку кровати. Влечение к игре со взрослым типа верчения, кружения, подбрасывания.
Моторика. Нарушение мышечного тонуса на первом году жизни. Гипертонус. Гипотонус. Время выявления, проявления. Длительность и эффективность применения массажа.
Моторный облик: двигательные заторможенность, вялость или расторможенность, возбудимость. Медлительность, угловатость, порывистость, марионеточные движения. Неуклюжесть, мешковатость. Необычная грациозность, плавность движений, ловкость при лазанье, балансировании.
Задержка в формировании навыка жевания.
Слабость реакции на помощь взрослого при формировании навыков сидения, ползания, вставания.
Задержка в развитии ходьбы. «Внезапность» перехода к ходьбе. Активность в ходьбе. Страх ходьбы. Начало бега одновременно с началом ходьбы.
Особенности бега: импульсивность, особый ритм, стереотипное перемежение с застываниями. Бег с широко расставленными руками, на цыпочках. Особенности походки: «деревянность», некоординированность, порывистость. Разница моторной ловкости в привычной обстановке и вне ее.
Двигательные стереотипии: раскачивание в колыбели, однообразные повороты головы. Ритмические сгибания и разгибания пальцев рук. Кружение вокруг своей оси, Машущие движения пальцами либо всей кистью. Вычурный рисунок двигательных стереотипии.
Отсутствие указательных жестов, движений головой, означающих утверждение либо отрицание, жестов приветствия или прощания.
Затруднения в имитации движений взрослого. Сопротивление в принятии помощи при обучении двигательным навыкам.
Мимика (в том числе по фотографиям в данном возрасте). Гипомимичность: бедность мимических комплексов (испуга, плача, улыбки). Напряженность, неадекватные гримасы.
Интеллектуальное развитие. Впечатление необычной выразительности, осмысленности взгляда в первые месяцы жизни.
Впечатления «тупости», непонимания простых инструкций.
Плохое сосредоточение внимания, его быстрая пресыщаемость. «Полевое» поведение с хаотической миграцией, неспособностью сосредоточения, отсутствием отклика на обращение. Сверхизбирательность внимания. Сверхсосредоточенность на определенном объекте.
Беспомощность в быту. Задержка формирования навыков самообслуживания, трудности обучения навыкам, отсутствие склонности к имитации чужих действий.
Отсутствие интереса к функциональному значению предмета.
Большой для возраста запас знаний в отдельных областях. Любовь к слушанию чтения, влечение к стиху. Преобладание интереса к форме, цвету, размеру над образом в целом. Интерес к знаку: тексту книги, букве, цифре. Условные обозначения в игре. Преобладание интереса к изображенному предмету над реальным.
Необычная слуховая память. Необычная зрительная память.
Особенности временных соглашений: одинаковая актуальность впечатлений прошлого и настоящего.
Разница «сообразительности», интеллектуальной активности в спонтанной и заданной деятельности.
Речь. Слабость или отсутствие реакции на речь взрослого. Отсутствие фиксации взгляда на говорящем. Диссоциация между отсутствием реакции на слово и гиперсенситивностью к невербальным звукам, между «непониманием» простых бытовых инструкций и пониманием разговора, не обращенного к ребенку.
Лучшая реакция на тихую, шепотную речь.
Запаздывание или отсутствие фазы гуления и лепета. Его необращенность к взрослому.
Запаздывание или опережение появления первых слов. Их необращенность к человеку, необычность, малоупотребимость. Эхолалии. Динамика накопления словаря: регресс речи на уровне отдельных слов.
Запаздывание или опережение появления первых фраз. Их необращенность к человеку. Комментирующие, аффективные фразы. Фразы-эхолалии. Эхолалии-цитаты.
Склонность к вербализации: игра фонематически сложными, аффективно насыщенными словами. Неологизмы. Монологи и аутодиалоги. Слова-отрицания.
Склонность к декламации, рифмованию, акцентуации ритма.
Отсутствие речи о себе в первом лице. Неправильное употребление других личных местоимений. Регресс фразовой речи; факторы, его провоцирующие.
Вычурность интонаций. Повышение высоты голоса к концу фразы. Невнятность, скомканность, свернутость речи, произношение лишь отдельных слогов. Мутизм тотальный. Мутизм избирательный.
Игра. Игнорирование игрушки. Рассматривание игрушки без стремления к манипуляции. Задержка на стадии манипулятивной игры. Манипулирование лишь с одной игрушкой.
Манипулирование с неигровыми предметами, дающими сенсорный эффект. Стереотипность манипуляций. Сохранение манипуляций, свойственных более раннему возрасту. Символизация, одушевление неигровых предметов в сюжетной игре. Группировка игровых и неигровых предметов по цвету, форме, размеру. Склонность к выкладыванию рядов, орнаментов.
Некоммуникативность игры. Игра в одиночку, в обособленном месте. Аутодиалоги в игре. Игры-фантазии с перевоплощением в других людей, животных, предметы.
Навыки социального поведения. Трудности усвоения режима. «Собственный» режим. Запаздывание формирования навыков: пользования ложкой, удержания чашки, одевания. Затруднения в имитации действий взрослого. Отказ от помощи либо, наоборот, ее охотное использование. Регресс навыков еды и одевания.
Время появления навыков опрятности. Страх горшка. Склонность к регрессу навыков. Связь с невротическими и психопатоподобными явлениями. Патологические привычки.
Психосоматические корреляции. Предрасположенность к аллергическим заболеваниям, аллергическим компонентам при общих инфекциях, аллергической реакции на лекарственные препараты.
Связь ухудшения психического состояния с соматическим неблагополучием: тревоги, страхи, другие аффективные расстройства, стереотипии; временной регресс приобретенных навыков.»