Министерство здравоохранения Российской Федерации
ФГБОУ ВО
Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова
Кафедра факультетской терапии №2
Лечебного факультета
История болезни
Преподаватель: доцент, к.м.н. Варгина Т.С.
Куратор: студент 4 курса, 66 группы, лечебного факультета Никишина А.М.
Москва 2017
Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество: Р. А. В.
2. Пол: женский
3. Возраст: 75 года
4. Семейное положение: замужем
5. Профессия: пенсионер
6. Постоянное место жительства: г. Москва
7. Дата поступления в стационар: 03.02.2017
8. Дата курации: 10.02.2017
Жалобы больного
Жалобы на периодически возникающие сжимающие боли за грудиной в ночное время с иррадиацией в левое плечо и лопатку, повышение АД и постоянно затрудненное дыхание.
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Более 20 лет повышение уровня АД до максимума 210/110 мм.рт.ст., адаптирована к 120/80 мм.рт.ст. Страдает ночной стенокардией более 10 лет. Начало заболевания связывает с трудностями в жизни. Сахарный диабет, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения отрицает. Постоянно принимает Лозап (лозартан), Бисопролол, Амитриптилин (по поводу депрессии), Кардиомагнил (ацетилсалициловая к-та + гидроксид магния), Розувастатин, Амлодипин с положительным эффектом. В связи с наростанием вышеописанных симптомов обратилась в УКБ №4. Направлена на госпитализацию в кардиологическое отделение в экстренном порядке с целью дообследования и коррекции терапии.
Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
Родилась в 1941 году в Москве. Родилась в срок. Вскармливалась молоком матери. Росла и развивалась нормально, в физическом развитии не отставала от сверстников. В школу пошла с 7 лет. Росла и развивалась нормально, жила в хороших условиях. В настоящий момент – пенсионер с 2006 г.
Бытовой анамнез: в настоящее время проживает одна в 3-х комнатной квартире со всеми удобствами. Материальное положение удовлетворительное. Питание регулярное.
Профессиональный анамнез: Работала педагогом в детском саду и школе. Рабочие условия нормальные. Отмечает постоянные стрессы, связанные с работой с детьми. Вышла на пенсию в 65 лет.
Вредные привычки: курение и употребление алкоголя отрицает.
Семейный анамнез, наследственность: не отягощена.
Перенесенные и сопутствующие заболевания: варикозная болезнь вен нижних конечностей, хроническая ишемия головного мозга, явление вертебро-базилярной недостаточности.
Перенесенные операции: удаление кисты левого яичника в 1990 г. Аппендэктомия в 1985-1989 гг.
Аллергологический анамнез: не отягощен. Непереносимость лекарственных препаратов отсутствует.
Гинекологический анамнез: менструация с 14 лет. Менопауза наступила в 52 года. Удаление кисты левого яичника в 1990 г.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ I ЭТАПА ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА:
1. Болевой синдром (жалобы на сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо и лопатку).
2. Синдром артериальной гипертензии (жалобы на повышение АД до 210/110 мм.рт.ст.)
3. Церебральный синдром (в анамнезе церебро-васкулярная болезнь).
4. Хроническая сердечная недостаточность (приступы стенокардии и инспираторная одышка в покое).
Состояние больного (status praesens)
Общее состояние больного: средней тяжести
Положение: активное
Сознание: ясное
Телосложение: нормостеническое
Выражение лица: не представляет болезненных проявлений
Рост: 162 см
Вес: 54 кг
ИМТ: 20,6 кг/ м²
Температура тела: 36,7°С
Кожа и слизистые оболочки
Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, умеренно влажные, тургор не снижен. Ногтевые пластинки нормальной прозрачности, поверхность ровная. Рост волос не нарушен.
Подкожная клетчатка
Подкожный жировой слойразвит умеренно, распределен равномерно. Постозность.
Лимфатическая система
При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации регионарные лимфоузлы (затылочные, заушные, околоушные, нижнечелюстные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не определяются. Кожа над лимфатическими узлами не изменена.
Мышечная система
Жалоб нет. Общее развитие мышечной ткани - хорошее. Атрофия или гипертрофия отдельных мышечных групп не определяется. При пальпации болезненность мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная.
Костная система
Жалоб нет. При осмотре деформаций костей не обнаружено. Болезненность при ощупывании и поколачивании пальцами не отмечается.
Исследование суставов:
Жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации, без видимой деформации. При пальпации изменения околосуставных тканей и болезненность не выявляются. Полностью сохранен объем активных и пассивных движений.
Система органов дыхания
Дыхание через нос не затруднено.
Инспираторная одышка в покое, ЧДД = 18 в мин.
Грудная клетка – нормостеническая. Деформации не наблюдается. Межреберные промежутки не расширены. Движения симметричны. Дыхание глубокое, затрудненное.
Пальпация грудной клетки. При пальпации грудной клетки болезненных точек не выявлено. Эластичность грудной клетки в норме. Голосовое дрожание равномерно в норме.
Сравнительная перкуссия. При перкуссии грудной клетки справа и слева определяется коробочный перкуторный звук.
Топографическая перкуссия.
| Определение | Справа | Слева |
| Верхняя граница легких Высота стояния верхушки легкого (спереди) | 3 см выше уровня ключицы | 3 см выше уровня ключицы |
| Высота стояния верхушки легкого (сзади) | на уровне остистого отростка VII шейного позвонка | на уровне остистого отростка VII шейного позвонка |
| Ширина полей Кренига | 5 см | 5 см |
| Нижняя граница легких По окологрудинной линии | V мр | – |
| По среднеключичной линии | VI р | – |
| По передней подмышечной линии | VII р | VII р |
| По средней подмышечной линии | VIII р | VIII р |
| По задней подмышечной линии | IX р | IX р |
| По лопаточной линии | X р | X р |
| По околопозвоночной линии | Остистый отросток XI гр. позвонка | Остистый отросток XI гр. позвонка |
| Подвижность нижнего легочного края По среднеключичной линии | 5 см | - |
| По средней подмышечной линии | 7 см | 7 см |
| По лопаточной линии | 5 см | 5 см |
Аускультация легких. Выслушиваются жесткое дыхание, хрипов нет, бронхофония в норме.
Органы кровообращения
При осмотре пульсации поверхностных артерий шеи и конечностей визуально не определяется, подкожные вены шеи и конечностей не изменены, не пульсируют. Изменения грудной клетки в области сердца не обнаружены.
Пальпация:
Дрожание грудной клетки не выявляются. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Пульсации в эпигастральной области нет. Других патологических пульсаций при пальпации прекордиальной области не определяется.
Перкуссия:
Границы относительной сердечной тупости: Правая в четвертом межреберье по правому краю грудины; Верхняя – верхний край III ребра; Левая – на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии.
Поперечник относительной тупости сердца равен 15 см.
Границы абсолютной тупости сердца: Правая – 4 междреберье по левому краю грудины; Левая - на 1 см кнутри от границы относительной тупости; Верхняя – на уровне IV ребра слева.
Правая и левая граница сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка – 5 см.
Аускультация:
Сердечные тоны приглушены. Ритм правильный. ЧСС 70 в минуту. Пульс правильный, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения, нормальной величины и нормальной формы. Шумы в проекциях магистральных артерий не выслушивается. Артериальное давление 140/80 мм.рт.ст. Ослаблен I тон в первой точке аускультации.
Система органов пищеварения
Жалоб нет. Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены. Глотание свободное, безболезненное. Прохождение пищи по пищеводу не затруднено. Деятельность кишечника регулярная. Стул ежедневный, запоры и диспепсические расстройства отрицает. Испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета, без патологических примесей.
Осмотр полости рта. Полость рта: язык бледно-розового цвета, сухой, состояние сосочкового слоя в норме, у корня обложен белым налётом, трещин, язв нет.
Состояние зубов: десны, мягкое и твёрдое небо бледно-розовой окраски, безболезненные, налётов, геморрагий, изъязвлений нет.
Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая.
Осмотр живота. Живот симметричен, округлой формы, равномерно участвует в акте дыхания; рисунка подкожных вен нет, видимой перистальтики нет, грыжевых выпячиваний нет, рубцов нет.
Перкуссия. Над всей поверхностью живота отмечается тупой перкуторный звук, наличие перемещающейся жидкости в полости живота не обнаружено.
Поверхностная ориентировочная пальпация живота:: локальной болезненности живота нет; брюшная стенка не резистентна; состояние мышц живота - тонус в норме, напряжение мышц среднее; расхождение прямых мышц живота, грыжа белой линии, пупочная грыжа отсутствуют, болезненности при пальпации нет. Поверхностных опухолевых образований не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Пальпация в точке Мак-Бурнея безболезненная.
Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско-Василенко: в левой подвздошной области - сигмовидная кишка гладкая, плотная, не урчащая, смещаемая, безболезненная.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка мягко-эластичной консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, смещаемая, безболезненная. Восходящая и нисходящая кишки мягко-эластичной консистенции, безболезненны, смещаемы, поверхность гладкая, не урчащие.
Поперечная ободочная кишка мягко-эластической консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, слегка смещаемая, безболезненная.
Желудок не пальпируется, поджелудочная железа и селезенка не пальпируются. При глубокой пальпации в левой подреберной и эпигастральной области умеренно выраженная болезненность.
Нижняя граница желудка определяется аускультативным методом (аскульто-фрикции) на 3 см выше пупка. Большая кривизна желудка пальпаторно определяется в виде мягкого, гладкого валика, ограниченно подвижного, безболезненного, урчащего при пальпации. Малая кривизна желудка и пилорический отдел не пальпируются. Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не определяется.
Аускультация. При аускультации живота определяется шум перистальтики кишечника. Шумы сосудистого генеза, шум трения брюшины не выслушиваются.