Ритм синусовый, правильный. ЧСС 80 в минуту. ЭОС резко влево. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Снижение кровоснабжения передней стенки.
Электрокардиография (13.12.2016)
Ритм синусовый, правильный. ЧСС 60 в минуту. ЭОС вертикально. Q-очаговые изменения задней стенки, ишемия боковой стенки миокарда.
Суточное мониторирование АД (08.02.2017)
Много пропусков в измерении АД. Днем среднее АД 134/76 мм.рт.ст., максимальное АД 156/98 мм.рт.ст., минимальное АД 119/58 мм.рт.ст. Ночью среднее АД 129/59 мм.рт.ст., максимальное АД 147/68 мм.рт.ст., минимальное АД 121/51 мм.рт.ст. Вариабельность САД и ДАД не повышена. Повышен индекс времени гипертензии по САД 26% днем, ночью 100%
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (09.02.2017)
Время регистрации ЭКГ в 22 часа 54 минуты, запись ЭКГ по трем каналам. Много артефактов по 2 и 3 каналам. Основной ритм – синусовый с преобладанием синусовой аритмии. Среднее ЧСС за сутки – 73, днем – 77, ночью – 65 ударов в минуту. ЦИ = 1,18. Пониженный циркадный профиль ЧСС. ЧСС максимальная – 103 уд в минуту при подъеме на лестницу, ЧСС минимальная – 57 ударов в минуту во сне. Выявленно 308 одиночных мономорфных желудочковых экстрасистол, максимально 54 в час, в дневное и ночное время. 770 суправентрикулярных экстрасистол с различным интервалом сцепления, максимально 114 в час, в том числе 29 эпизодов парной, 2 пробежки наджелудочковой тахикардии (3,13 комплексов с ЧСС 92 ударов в минуту). Пауз длительностью более 2,0 секунды не выяслено. Диагностически значимой динамики сегмента ST при записи ЭКГ по трем каналам не выявлено. Средняя QT коррегированное 0,48 секунд.
УЗИ почек (10.12.2016)
Камень левой почки, микролит правой почки.
Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахицефальных артерий (10.02.2017)
Уплотнение КИМ. Деформация БЦА. АСБ в бифуркации ПЧС – стеноз 30%. АСБ II в сегменте правой надключичной артерии – стеноз 30%. АСБ в устьях НСА – стеноз 30-40%. Все стенозы гемодинамически незначимы.
16.Реакция Вассермана (13.01.2017) отрицательна
Реакция на HBs Ag (13.01.2017) положительно
18.Реакция на HCV антитела (13.01.2017) отрицательна
19.Реакция на антитела ВИЧ (13.01.2017) отрицательна
ЗАКЛЮЧЕНИЕ III ЭТАПА ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА:
1. Синдром левожелудочковой недостаточности (гипертрофия ЛЖ).
2. Синдром нарушения проводимости сердца (блокада ПВЛНПГ).
3. Синдром хронической сердечной недостаточности (гипертрофия ЛЖ).
4. Синдром артериальной гипертензии (Повышение АД).
5. Синдром анемии (Hb 113 г/л).
Обоснование клинического диагноза:
ИБС: Стенокардия покоя IV ФК. Атеросклеротический кардиосклероз.
1. На основании наличия факторов риска: возраст 75 лет, артериальная гипертензия;
2. На основании ЭКГ, гипертрофия левого желудочка, БПВЛНПГ;
3. Стенокардия покоя IV ФК поставлен на основании болей, инспираторной одышки, ограничения физической активности в покое.
Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, риск IV.
1. Наличие факторов риска: возраст, атеросклероз, стрессы;
2. На основании жалоб больной на повышение АД;
3. 3 степень: подъем АД выше 180/110;
4. III стадии: вовлечение органов мишеней – сердца - ИБС, сосуды – церебро-васкулярная болезнь;
5. Риск IV: сочетание III стадии и 3 степени.
Атеросклероз коронарных, церебральных артерий и аорты.
1. На основании ИБС.
ХСН IIА стадии IV ФК (NYHA).
1. Следствие атеросклероза, артериальной гипертензии, ИБС;
2. IIА: нарушение гемодинамики в малом круге кровообращения;
3. IV ФК (NYHA): Невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки без возникновения неприятных ощущений или стенокардия может возникнуть в покое.
Анемия легкой степени тяжести, неясного генеза.
1. На основании общего анализа крови – понижение гемоглобина ниже 120г/л.
Мочекаменная болезнь.
1. На основании УЗИ почек.
Основное заболевание: ИБС: Стенокардия покоя IV ФК. Атеросклеротический кардиосклероз.
Сочетанные заболевания: Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, риск IV.
Фон: Атеросклероз коронарных, церебральных артерий и аорты.
Осложнения: ХСН IIА стадии IV ФК (NYHA).
Сопутствующие заболевания: Анемия легкой степени тяжести, неясного генеза. Мочекаменная болезнь. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Аппенндэктомия. Удаление левого яичника в 1990 году.
План лечения:
· Палатный режим.
· Стол ОВД.
· Лозартан 50 мг 2 раза в день после еды.
· Бисопролол 5 мг 1 раз в день, утром.
· Индапамид 1,5 мг 1 раз в день, утром.
· Тромбо АСС (инкапсулированная ацетилсалициловая кислота) 100 мг 1 раз в день, вечером.
· Амлодипин 5 мг 1 раз в день, вечером.
· Амитриптилин 25 мг 1 раз в день, на ночь.
· Аторвастатин 20 мг 1 раз в день, на ночь.
· Изосорбида динитрат 20 мг 2 раза в день после еды.
· Ферроплекс (FeSO4+Вит C) 3 раза в день до еды.