II. Учебная цель лекции.

IV. Содержание темы занятия:

В настоящее время имеется достаточное количество данных, которые позволяют объяснить этиоло­гию большой части кожных карцином. Одной единствен­ной причины, приводящей к возникновению рака, нет. Этиология рака кожи очень разнообразна. Часто только воздействие различных факторов может привести к раз­витию ракового процесса. Как правило, в большинстве случаев возникновению рака предшествует целый ряд изменений кожи, которые протекают в виде самостоятель­ных заболеваний, существующих годами, создавая тот патологический фон, на котором и возникает раковый процесс. Эти изменения кожи часто называют предраковыми или предопухолевыми.

Известны, правда, случаи возникновения рака в тече­ние короткого времени на совершенно неизмененной коже, при этом рак почти всегда оказывается плоскоклеточным. Какие же факторы экзогенной и эндогенной при­роды способствуют возникновению предраковых измене­ний кожи?

В настоящее время принято эти факторы объединять в три большие группы: первая — факторы внешней среды; вторая — хронические воспалительные процессы специ­фической и неспецифической природы с явлениями пато­логической регенерации; третья — ряд патологических состояний конституционального или возрастного характе­ра. Рассмотрим каждую группу в отдельности.

Первая группа. К факторам внешней среды отно­сятся физическая травма, тепловое воздействие, инсоля­ция, рентгеновские лучи и другие канцерогенные факто­ры. Под травмой подразумевается любое воздействие, в результате которого наступает повреждение и разруше­ние клеток. Принято различать однократную и хроничес­кую травму.

До сих пор остается дискутабельным вопрос о воз­можности возникновения рака после однократной трав­мы. Так, одни исследователи отвергают роль однократной травмы, другие приводят обширные статистические дан­ные, которые подтверждают роль однократной травмы в возникновении рака. Многие авторы считают, что обра­зование рака после однократной травмы можно рассмат­ривать как следствие последней только в тех случаях, когда интервал между ними составляет 1 мес. — 3 года.

Обычно рак развивается из незажившей после трав­мы раны. Почти всегда в интервале между травмой и раз­вившимся раком происходят различные промежуточные процессы: воспаление, дискератоз и др. J. Ewing (1940) считал, что рак посттравматического происхождения можно рассматривать только в следующих случаях: 1) адекватная травма, 2) сохранность кожи до травмы, 3) возникновение опухоли точно на месте травмы, 4) на­личие определенного интервала между травмой и появ­лением опухоли, 5) морфологическая верификация диа­гноза.

Значительно чаще рак возникает под действием хро­нической травмы. Известны многочисленные наблюдения возникновения рака на месте хронического раздражения (рак кожи на местах натирания протезов). Чаще рак воз­никает, когда имеются сочетания двух или нескольких экзогенных и эндогенных факторов. Так, сочетание хронической травмы с преканкрозно измененной кожей, руб­цами после ожогов, гнойными свищами приводит к воз­никновению рака чаще, чем воздействие хронической травмы на неизмененную кожу. Под действием солнечно­го света (совместное действие тепловых, световых и уль­трафиолетовых лучей) в коже наступают различные де­генеративные изменения. Она пигментируется, становит­ся сухой, твердой. В отдельных местах образуются очаги гиперкератоза, папилломатозные и бородавчатые разрас­тания, сенилъный кератоз. Как правило, эти изменения появляются только на непокрытых участках тела — на лице, руках и др. Эти изменения и являются тем патоло­гическим фоном, на котором чаще всего возникает рак кожи.

Перечисленные выше изменения кожи, возникающие под действием солнечной радиации, называют пресенильной кожей. Такие изменения кожи, предшествующие возникновению рака, чаще возникают у людей, которые работают на воздухе и подвергаются постоянному воздей­ствию солнечных лучей и других неблагоприятных клима­тических факторов. Диагноз при чисто актиногенном раке не труден. Опухоль чаще множественная, расположена на незащищенных участках кожи, инфильтрация опухоли неглубокая, рост медленный.

Впервые рак кожи, возникший под действием рентге­новских лучей, описал в 1902 г. G. Frieben. В дальнейшем появились многочисленные сообщения о возникновении рака под действием рентгеновских лучей. Установлено, что изменения кожи, которые образуются при продолжи­тельном облучении малыми дозами (сухость, гиперемия и дискератозы, язвы), в дальнейшем приводят к возник­новению кожного рака. Рентгеновский рак чаще возника­ет в области язвы или гиперкератоза и, как правило, по данным гистологической картины, бывает ороговевающим плоскоклеточным. Реже возникают базалиомы, а еще ре­же — саркомы.

Профессиональный рак рентгенологов чаще возника­ет на тыльной поверхности кисти, пальцах, реже — на груди, лице и животе. Рентгеновский рак протекает не­благоприятно. Опухоли имеют язвенно-инфильтративный характер, выраженный деструирующий рост, склон­ны быстро давать регионарные и отдаленные метастазы. Описан и так называемый терапевтический рентгенов­ский рак, который развивается обычно в местах бывшего рентгеновского облучения, на фоне хронической рентге­новской язвы или атрофических изменений кожи. Интер­вал между терапевтическим облучением и возникновени­ем рака колеблется от 1 года до 10—20 лет.

Известно очень большое количество химических ве­ществ, под действием которых на коже возникает раковая опухоль. Изучение химического профессионального рака начато в XVIII веке Пэрсивалом Поттом. Он описал рак у трубочистов в Англии, который возникал под действием канцерогенного начала сажи. В последующем выяснили, что канцерогенным началом сажи является деготь. В дальнейшем были обнаружены канцерогенные вещества в продуктах сгорания каменного угля и продуктах пере­гонки нефти. В 1916 г. Ямагива и Ичикава установили возможность в эксперименте получать рак путем смазы­вания кожи ушей кролика каменноугольной смолой. Зна­чительно позже удалось выделить истинные канцероген­ные вещества, содержащиеся в каменноугольной смоле и нефти. Ими оказались 1,2,5,6-дибензантрацен и 3,4-бензпирен.

Дегтярный рак кожи возникает на фоне характерных предраковых изменений, вызванных воздействием дег­тя,—атрофии, гиперкератоза, папилломатозных и боро­давчатых разрастаний, хронических язв и др. Гистологи­чески в подавляющем большинстве случаев это плоскоклеточный рак. Почти аналогично развивается и парафи­новый рак кожи.

Протекают эти разновидности рака относительно бла­гоприятно, хотя возможно и возникновение метастазов. Профессиональный рак в настоящее время встречается несравненно реже, чем прежде. Это связано в первую оче­редь с улучшением условий труда. Лица, связанные с вредными условиями труда, находятся под постоянным наблюдением врачей-онкологов.

Известно, что ожоги с образованием в последующем обширных рубцов (нередко келлоидных) являются благо­приятной почвой для развития рака. Рак возникает на фоне послеожоговых рубцов значительно чаще, чем на месте свежего ожога или в процессе заживления ожоговой раны. В 5—6% кожный рак развивается из рубцов после ожо­гов.

В литературе описан рак «кангри» в Кашмире (Ин­дия), возникающий на месте хронических очагов и послеожоговых рубцов вследствие ношения под одеждой горшков с углем для согревания тела.

Возникновению рака из рубцов после ожога всегда предшествует длительный латентный период, который составляет 15—20 лет, а иногда и более. Обычно возник­новению рака предшествует травма рубца. Образуется так называемая маржолиниева язва с возвышающимися краями, крайне зловонная. При гистологическом иссле­довании это всегда плоскоклеточный рак. Протекает про­цесс злокачественно: быстро дает метастазы, склонен к местному рецидивированию после лечения.

Вторая группа. К этой группе факторов, как ука­зано выше, относятся хронические воспалительные про­цессы специфической и неспецифической природы с яв­лениями патологической регенерации. Какие же это про­цессы? В первую очередь хронические воспалительные явления при длительно незаживающих язвах, рубцах и свищах.

Здесь мы остановимся на хронических заболеваниях, на фоне которых чаще возникает раковая опухоль, — ту­беркулезе кожи, сифилисе, красной волчанке, а также не­специфических воспалительных заболеваниях, которые сопровождаются длительным незаживлением раны, — хронической трофической язве, остеомиелите с образова­нием свища.

Сочетание туберкулеза кожи, особенно волчанки (lu­pus vulgaris), и рака— нередкое явление. Около 2 — 4% больных волчанкой заболевают раком кожи. Средний ин­тервал между появлением туберкулеза и возникновени­ем на его фоне рака равен 30 годам. Люпус-карцинома встречается чаще у лиц пожилого возраста и развивается на фоне рубцовых изменений на месте бывших туберку­лезных очагов. Таким образом, не сама туберкулезная инфекция ведет к возникновению рака, а процессы реге­нерации тканей, рубцевание на месте патологического очага.

Туберкулезная волчанка может локализоваться на любом месте, но чаще на лице и конечностях. Заболева­ние длительное, протекает десятилетиями. Патогенез лю­пускарциномы окончательно не выяснен. Считают, что в патогенезе рака на фоне волчанки может иметь значение и проведенное ранее облучение рентгеновскими или ультрафиолетовыми лучами. Однако рак возникает и в тех случаях, когда очаги волчанки не подвергались действию ионизирующего или ультрафиолетового облучения.

По-видимому, в процессе возникновения люпус-карци­номы в первую очередь играют роль процессы пролифера­ции, хронического воспаления, гранулирования и рубце­вания. Развивается рак у края волчаночного очага, соп­ровождается выраженным язвенно-инфильтративным ростом. Опухоль обладает свойством быстро деструировать подлежащие ткани и кости, иногда приводит к раз­рушению обширных областей, метастазы дает редко и на поздних стадиях развития с трудом поддается лечению.

Красная волчанка (lupus erythematodes) встречается двух видов: в виде дискоидного эритематоза и диссеминированного эритематоза. Рак развивается только при дискоидном эритематозе. Одни авторы рассматривают рак, развивающийся на фоне красной волчанки, как обычный рак на рубце, другие считают, что красная волчанка яв­ляется типичным дерматозом, на развитие которого в большой степени оказывают влияние солнечные лучи.

Рак, развившийся на фоне красной волчанки, облада­ет большой потенцией злокачественности, имеет инфиль­трирующий рост, изъязвляется, нередко дает метастазы. По гистологическому строению он чаще бывает плоскоклеточным.

В настоящее время в литературе нет единого взгляда на связь между сифилисом и раком. Одни авторы считают сифилис заболеванием, которое благоприятствует раз­витию рака, другие указывают, что при этом рак возника­ет на фоне рубца, и, наконец, третьи утверждают, что сифилис в третичной стадии дает иммунитет против рака. Патогенез развития рака на фоне гуммозного сифилиса аналогичен процессу при туберкулезной волчанке. При своевременном лечении сифилиса, который поддается ле­чению значительно лучше, чем туберкулезная волчанка, частота возникновения рака незначительна и во много раз меньше, чем при туберкулезной волчанке.

Рак, возникший на фоне сифилитической гуммы, об­ладает высокой злокачественностью, выраженным ин­фильтрирующим ростом, склонностью к упорному рецидивированию после проведенного лечения. При гистоло­гическом исследовании это всегда плоскоклеточная фор­ма рака.

Часто рак возникает на фоне хронических неспецифи­ческих воспалительных процессов, сопровождающихся не заживающими долгое время трофическими язвами, свищевыми ходам и с постоянной мацерацией кожи вокруг свища. Клинически превращение хронической язвы в рак происходит постепенно. Обычно этому предшествует травма края язвы. Явления регенерации задерживаются, а чаще полностью отсутствуют. Опухоль имеет язвенный, а нередко и язвенно-папилломатозный вид, иногда она по­хожа на цветную капусту. Характерен зловонный запах.

Возникновению рака на фоне хронического остеомие­лита и хронических язв обычно предшествует длительный период, иногда исчисляющийся десятилетиями. Опухоль относительно поздно дает метастазы.

Третья группа. К этой группе факторов относят­ся патологические состояния конституционального или возрастного характера, которые именуются облигатными предраками, т. е. эти процессы почти в 100% случаев при­водят к возникновению рака кожи. Термин «предрак» принадлежит Дюбрею, который впервые предложил его в 1896 г. на Международном конгрессе дерматологов в Лондоне. Он объединил в понятие «предраковых кера­тозов» большую группу заболеваний кожи: старческий кератоз, мышьяковый кератоз, болезнь Педжета, пиг­ментную ксеродерму и др.

К облигатным предракам кожи относят три основных заболевания: пигментную ксеродерму, болезнь Боуэна, эритроплазию Кейра. Латентная ксеродермия закономер­но приводит к возникновению рака у 100% больных. За­болевание встречается довольно редко. Характерной чер­той этого заболевания является патологическая чувстви­тельность кожи к ультрафиолетовому излучению. Заболевание возникает в раннем детстве, практически уже при первых контактах ребенка с солнечными лучами. Появляется гиперемия кожи и отек, затем рассеянная пигментация. Кожа становится сухой, местами атрофичной. Появляются телеангиэктазии. Поверхность легкоранима. Постепенно на изменен­ной, атрофичной коже появляются участки гиперкератоза и бородавчатые разрастания. На этих участках развива­ется базально-клеточный или плоскоклеточный рак.

Опухоль при пигментной ксеродерме представляет со­бой узел величиной до 1,5—2 см, который растет медлен­но, редко метастазирует. Отмечается повышенная чувст­вительность рака, возникшего на фоне пигментной ксеродермы, к лучистой энергии. Своевременно начатое лечение (близкофокусная рентгенотерапия, электрокоагуляции) позволяет в отдельных случаях значительно продлить жизнь этим больным.

В 1912 г. Боуэн (Bowen) описал кожное заболевание, которое он назвал «предраковым дерматозом». В после­дующем это заболевание получило имя этого автора. В настоящее время болезнь Боуэна рассматривается как внутриэпидермальный рак (cancer in situ). Заболевание длится многие годы, оставаясь практически без измене­ний. Однако в последующем происходит инфильтрация дермы и болезнь протекает как истинный инвазивный плоскоклеточный рак. Заболевают обычно лица обоего пола с одинаковой частотой, в возрасте 40—60 лет. Кли­нически заболевание проявляется крайне разнообразно. Чаще это высыпания пятнисто-узелкового характера, по­крытые корочками или чешуйками. Это или папулы, или бляшки бледно-розового или желтого цвета. Бляшки четко очерчены. Иногда папулы и бляшки сливаются между собой и образуют довольно обширную поверх­ность, местами покрытую бородавчатыми разрастаниями. Встречается форма болезни Боуэна с резко выраженным гиперкератозом. Лечение проводится хирургическим или электрохирургическим методом.

Эритроплазия Кейра, или болезнь Кейра, встречается редко. Чаще поражается головка полового члена. Забо­левание проявляется в виде ярко-красного, ограниченно­го, бархатистого, безболезненного узла различной вели­чины. Процесс развивается медленно. Со временем в об­ласти узла появляются папилломатозные образования или изъязвления. В этих случаях можно с уверенностью говорить о возникновении плоскоклеточного рака. Прак­тически заболевание в 100% случаев переходит в рак.

Различают две основные формы рака кожи: базально-клеточный и плоскоклеточный рак.

БАЗАЛЬНО-КЛЕТОЧНЫЙ РАК.

Базально-клеточный рак (базалиома, базоцеллюлярный рак, Basal-cell epithelyoma) — это наибо­лее часто встречающаяся злокачественная опухоль кожи. До настоящего времени окончательно не выяснены ни нозологическая форма, ни гистогенез этой опухоли. Одни авторы причисляют эту форму опухоли к группе так на­зываемых невоидных опухолей и не считают ее раком, другие — к карциномам.

Базально-клеточный рак не является истинной злокачественной опухолью, несмотря на то что в морфологическом и кли­ническом отношении он имеет основные качества, характерные для злокаче­ственной опухоли: неудержимый рост с инфильтрацией и деструкцией подлежащих тканей, склонность к рецидивированию, даже после адекватно проведенного лечения. Однако метастазирование при базалиоме не наблюдает­ся. Весьма важно мнение А. С. Рабена (1976), который относит базалиому к местно-злокачественным или местнодеструирующим опухолям (по аналогии с опухолями мягких тканей).

Согласно различным статистическим данным, базалиома составляет от 69 до 76,7% всех раков кожи. Подавляющее большинство больных старше 50 лет, од­нако известны случаи появления опухолей у детей и под­ростков. Излюбленной локализацией является лицо (94—97%), а именно внутренний угол глаза, лоб, нос, крылья носа, кожа носогубной складки. Опухоли чаще одиночные, однако множественные поражения нередки и составляют около 10%.

Установить начало базалиомы не всегда удается. Обычно заболевание начинается с появления на коже узелка плотной консистенции, выступающего над кожей. Цвет узелка от розового до красноватого, покрывающая его кожа тонкая, матовая или блестящая. Узелок медлен­но увеличивается в размерах, форма его становится не­правильной. дольчатой, на поверхности появляются телеангиэктазии, а в центре — корочка и изъязвление. По периферии опухоли образуется плотный валик с харак­терным жемчужным блеском.

Опухоль самостоятельно или под действием травмы легко изъязвляется. Язва расширяется в ширину и глуби­ну. Дно ее покрыто сальным налетом, края плотные, за­кругленные. Такую форму базалиомы принято называть ulcus rodens. Характерной чертой этой разновидности базально-клеточного рака является выраженный деструирующий рост опухоли. Процесс может сопровождаться обширными разрушениями окружающих мягких тканей и костей. Метастазов не наблюдается. Ulcus rodens чаще встречается в области век, внутреннего угла глаза и носощечной складки. При локализации в этих областях опухоль в течение нескольких лет может привести к об­ширным разрушениям, причем общее состояние больных остается удовлетворительным, отсутствует кахексия, и в отдельных случаях больные остаются работоспособными.

Редкой разновидностью ulcus rodens является пробо­дающая базалиома (basalioma terebrans), которая появ­ляется на участках кожи, подвергающихся постоянному травмированию. Эта разновидность базалиомы характе­ризуется быстрым распространением и выраженным деструирующим ростом. Прогноз всегда серьезный.

Не все первоначальные формы базалиомы имеют язвенно-инфильтрирующий характер. Сформировавшаяся «жемчужина» может медленно увеличиваться в разме­рах, принимая полушаровидную форму с просвечиваю­щими телеангиэктазиями. Такие опухоли называются крупноузелковой, или нодулярной формой базалиомы. В других случаях в отличие от ulcus rodens опухоль рас­тет не в глубину, а по поверхности в виде плотных высту­пающих над уровнем кожи полушаровидных узлов, иног­да в виде цветной капусты. Это бородавчатая или экзофитная, папиллярная форма базалиомы. Нередко встречается и рубцовая атрофическая форма базалиомы. При этом первоначальный узелок не имеет тенденции к экзофитному росту. Он распадается с образованием плоской эрозии и характерным жемчужным валом по периферии. Опухолевая эрозия может достигать большой величины. Выраженного инфильтрирующего роста в глу­бину не отмечается. Постепенно эрозия начинает спон­танно рубцеваться, чаще в центре, в то время как на периферии рост опухоли продолжается.

Другим видом базалиомы, при котором также может наступать рубцевание, является склеродермиформная базалиома. Сначала появляется плотный, маленький бледный узелок, который увеличивается в размерах и превращается в плотную бляшку, не возвышающуюся над поверхностью кожи. Над ней просматриваются телеангиэктазии. Консистенция ее плотная. В дальнейшем бляшки изъязвляются. Часто эта форма имеет тенден­цию переходить в ulcus rodens.

Некоторые виды базалиом еще в начале своего раз­вития имеют по краям или в центре коричневую или серо-черную пигментацию. При этом узелок сохраняет свой характерный вид и «жемчужную» структуру. В таких слу­чаях говорят о пигментной базалиоме (basalioma pigmentosum). Нередко эту форму базалиомы принимают за злокачественную меланому.

Кроме перечисленных выше форм, встречается и так называемая поверхностная форма базалиомы, известная также под названиями «педжетоидная эпителиома», «плоская поверхностная базалиома». Клиничес­ки эта разновидность базалиом характеризуется мно­жественными опухолями, почти не возвышающимися над кожей и не инфильтрирующими подлежащих тканей. Цвет их от бледно-розового до красноватого, поверхность слегка эрозирована, края несколько припод­няты, с характерными «жемчужинами». Диаметр опухоли редко превышает 2—4 см. В отличие от других форм ба­залиом эта разновидность локализуется чаще на закры­тых участках тела. Течение этих опухолей значительно бо­лее доброкачественное. Заболевание длится десятилетия­ми. Нередко поверхностная форма базалиом сочетается с множественными кистами нижней челюсти, аномалиями ребер и другими пороками развития. Сочетание этих про­цессов объединено в так называемый синдром Горлин— Гольца.

Особой разновидностью базалиом являются «тюрбанные» опухоли (опухоль Шпиглера, цилиндрома). Опухоль локализуется на волосистой части головы, состоит из множества плотных узлов на широком основании в виде полушара (диаметр от 1 до 10 см). Цвет опухоли розовый или фиолетово-розовый, поверхность покрыта телеангиэктазиями. Течение процесса длительное и относительно доброкачественное.

Помимо клинических, различают гистологические формы базалиом. Выделяют внутриэпидермальную, по­верхностную, солидную, пигментированную, склерозирующую, аденоидную, кистозную, кератотическую, пе­реходную и смешанную формы. Основным характерным признаком в гистологическом строении базалиом являет­ся наличие клеток, имеющих сходство с клетками базального слоя кожи, с образованием узких извитых тяжей.

Клетки базалиомы имеют большое, резко базофильное ядро овальной или продолговатой формы и узкую полос­ку цитоплазмы. Митотические фигуры редки. Опухолевые гнезда имеют, как правило, инвазивно-инфильтративный характер роста.