Авторы: Самарцев И.Н. (ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург), Живолупов С.А. (ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург), Емелин А.Ю. (ФГБВОУ ВО «ВМА им. С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург; Центр лечения боли при клинике нервных болезней ВМА им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург), Рашидов Н.А. (Центр лечения боли при клинике нервных болезней ВМА им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург), Бардаков С.Н. (Центр лечения боли при клинике нервных болезней ВМА им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург)
Статья посвящена дифференциальной диагностике и лечению пациентов с болью в области плеча
Боль в области плечевого сустава является одной из самых распространенных жалоб на приеме у врача-невролога. Распространенность этой проблемы среди взрослого населения, по данным нескольких популяционных исследований, составляет 4–7%, увеличиваясь с возрастом (от 3–4% в возрасте 40–44 лет до 15–20% в возрасте 60–70 лет). Количество новых случаев в год на 1000 взрослого населения также зависит от возраста и составляет 4–6 в возрасте 40–45 лет и 8–10 в возрасте 50–65 лет с незначительным преобладанием у женщин [1]. По данным Центра лечения боли при клинике нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, жалоба на боль в области плеча занимает 4-е место по частоте обращений и составляет 9,3% всех консультаций [2].
В 1872 г. S. Duplay предложил термин «periarthritis humeroscapularis» для определения синдрома, состоящего из скованности и хронической боли в области плечевого сустава, возникающего после травмы плеча, связывая эту патологию с адгезией атрофированной субакромиальной сумки. Несмотря на то, что S. Duplay использовал термин «плечелопаточный периартрит» для характеристики лишь посттравматического состояния, в последующем этот термин стал собирательным для обозначения всех периартикулярных поражений области плечевого сустава. Он оказался очень удобен своей простотой (указывая на поражение структур рядом с суставом, но не его самого), не обязывал врача углубляться в детальную характеристику пораженных анатомических образований и в результате своей универсальности стал «долгожителем» в медицине. Однако широкое использование термина «плечелопаточный периартрит» осложнило понимание и затормозило изучение проблемы периартикулярных поражений области плечевого сустава в целом. В последние десятилетия, характеризующиеся глобализацией медицины и унификацией медицинской терминологии, термин «плечелопаточный периартрит» практически исчез из научной литературы. В настоящее время установлено, что данная патология может быть вызвана множеством причин и одна из граней мастерства врача-невролога заключается в дифференциальной диагностике каждого конкретного случая и понимании того, какие анатомические структуры ответственны за развитие клинической симптоматики.
И если такие классические неврологические заболевания, как шейная радикулопатия и плексопатия плечевого сплетения, представляются достаточно знакомыми для врачей-неврологов, то ряд нозологических форм, относящихся главным образом к травматологической патологии, оказываются крайне затруднительными для курации. Ведь самые сложные для дифференциальной диагностики пациенты должны быть обследованы врачами нескольких специальностей.
Современный уровень знаний о заболеваниях периартикулярных тканей плечевого сустава позволяет клинически отчетливо дифференцировать следующие заболевания:
• тендиниты мышц вращающей манжеты плеча;
• импинджмент-синдром;
• синдром «замороженного плеча» (адгезивный капсулит);
• тендинит двуглавой мышцы плеча (сухожилия длинной головки);
• артроз акромиально-ключичного сустава.
Функциональная анатомия плечевого сустава
Знание функциональной анатомии плечевого сустава чрезвычайно важно как для постановки правильного диагноза, так и для правильной терапии.
Плечевой сустав (articulatio humeri) образован головкой плечевой кости (caput humeri) и суставной впадиной лопатки (cavitas glenoidalis scapulae) (рис. 1).
Главная роль в укреплении плечевого сустава и его капсулы принадлежит мышцам. Снизу от сустава находится длинная головка трехглавой мышца плеча, начинающаяся от tuberculum infraglenoidale scapulae [3].
Снаружи и сверху сустав покрыт дельтовидной мышцей, непосредственно не связанной с суставной капсулой. Под дельтовидной мышцей располагается сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Сухожилие ограничивает движения головки плеча кверху и кпереди. Затем сухожилие ложится в межбугорковую борозду, окруженную межбугорковым синовиальным влагалищем, и далее соединяется с короткой головкой, начинающейся от клювовидного отростка.
Сзади и сверху плечевой сустав прикрыт сухожилием m. supraspinatus, берущей свое начало в надостной ямке, далее проходящей под акромионом и прикрепляющейся к большому бугорку плечевой кости. Мышца отводит плечо и тянет головку плечевой кости медиально в суставную впадину, что предотвращает смещение головки вниз при свободно опущенной руке.
Сзади плечевого сустава располагается также и сухожилие m. infraspinatus (рис. 2), которая начинается почти от всей поверхности подостной ямки и заканчивается у большого бугорка плечевой кости ниже места прикрепления m. supraspinatus и выше прикрепления сухожилия m. teres minor. M. infraspinatus вращает плечо кнаружи при любом его положении и участвует в стабилизации головки плечевой кости в суставной впадине при подъеме руки вверх.
Сзади плечевой сустав прикрыт сухожилием m. teres minor, начинающейся от латерального края лопатки и прикрепляющейся к большому бугорку плечевой кости. Мышца вращает плечо кнаружи, при этом несколько отводя его кзади.
Ряд мышц (надостная, подостная, малая круглая и подлопаточная) в соответствии со своими функциональными характеристиками образуют так называемую вращательную манжету плечевого сустава (ВМП). Все эти мышцы, начинаясь на лопатке, прикрепляются к большому и малому бугоркам плечевой кости (рис. 2). Их важной функцией является стабилизация головки плечевой кости в суставной ямке при движениях руки. При патологии мышц, входящих в состав ВМП, может произойти децентрализация головки, вследствие чего возникают боли и нарушение движений в области плеча.
Следует отметить, что во всех движениях плечевого сустава участвует также и акромиально-ключичный сустав, образованный соединением дистального конца ключицы с акромиальным отростком лопатки. Кроме того, любое физическое усилие на руку, начиная с кисти и предплечья, передается через головку плечевой кисти и акромиально-ключичный сустав, ключицу, грудину и далее на туловище. Причем изменение направления действия силы и ее смягчение происходят в первую очередь именно в акромиально-ключичном суставе, который в данном случае играет роль амортизатора [4].
Клиническая феноменология периартикулярных поражений области плечевого сустава
В настоящее время, говоря о боли в плече, связанной с дисфункцией периартикулярных тканей, выделяют патологию сухожилий мышц, окружающих сустав (дегенерация, частичные или полные разрывы, воспаление), поражение акромиально-ключичного сустава (дегенеративное или связанное с травматизацией), диффузное поражение капсулы сустава и комплексное вовлечение структур, расположенных под акромионом (субакромиальный синдром). В последнем случае в результате первичного нарушения стабильности головки плечевой кости (смещения ее кверху) в процесс вовлекаются сухожилия ВМП, длинной головки двуглавой мышцы плеча, субакромиальная сумка и нижняя поверхность акромиона.
Тендиниты мышц вращающей манжеты плеча
Повреждения ВМП являются причиной более половины случаев обращений за медицинской помощью пациентов с болью в области плеча. Наиболее часто эта патология встречается у лиц старше 40 лет, у которых дегенеративно-измененное сухожилие мышц ВМП повреждается в результате незначительной травмы. Полный разрыв сухожилия требует хирургического лечения, в то время как частичные лечатся консервативно с положительным эффектом.
Симптоматика тендинитов мышц ВМП складывается из следующих проявлений:
1) боль;
2) нарушение активных и пассивных движений в плечевом суставе;
3) положительные резистивные тесты.
M. subscapularis. В начальной стадии тендинита m. subscapularis пациента беспокоит боль в области плеча при запрокидывании руки назад, когда, например, пытаются бросить мяч. В последующем возникает интенсивный болевой синдром как при малейшем движении рукой, так и в состоянии покоя. Зона максимальной боли находится в области задней проекции плечевого сустава, но может распространяться вниз до локтя.
М. supraspinatus. Пациенты с тендинитом этой мышцы жалуются на боль, усиливающуюся при отведении и сгибании руки, в пределах от 60 до 120°, например, при попытке побриться, расчесать волосы, почистить зубы и т. д. В этом положении сухожилие мышцы компримируется краем акромиального отростка. В то же самое время, когда конечность находится в полном отведении, движения перестают быть болезненными, т. к. чувствительная область оказывается защищенной акромиальным отростком, не соприкасаясь с ним. Для полного разрыва сухожилия надостной мышцы характерен симптом «падающей руки». Рука, пассивно поднятая до вертикального положения, при попытке опустить ее падает, т. е. больной не может активно удержать ее в положении отведения. Часто при воспалении сухожилия надостной мышцы появляется натянутость ее волокон, из-за чего нарушается нормальное скольжение головки плечевой кости в суставной ямке. Этим обусловлены нередко встречающиеся у некоторых пациентов хруст или щелканье в области плечевого сустава, исчезающие после устранения мышечного напряжения.
M. infraspinatus. Тендинит подостной мышцы характеризуется ограничением наружной ротации плеча. Поскольку у большинства людей подостная мышца достаточно слабая вследствие отсутствия должной нагрузки в повседневной жизни, повреждение ее сухожилия возможно даже при незначительных по затрачиваемой силе движениях, таких как надевание майки, игра в теннис, форсированное заведение руки назад (попытка бросить что-либо на заднее сиденье автомобиля). В последующем больных беспокоит боль различной интенсивности при выполнении наружной ротации плеча: невозможность достать рукой до заднего кармана брюк, застегнуть бюстгальтер и т. п. Причем ограничение этого движения одинаково как для активного, так и для пассивного его выполнения.
M. teres minor. Изолированное поражение малой круглой мышцы практически не встречается. Как правило, наблюдается сочетанная патология малой круглой и подостной мышц. Причем боль от последней является явно доминирующей, и после ее устранения часто выявляется болевая иррадиация, исходящая от малой круглой мышцы.
Импинджмент-синдром. Под «импинджмент-синдромом» понимают заболевание, являющееся результатом травматизации мягких тканей плечевого сустава под корако-акромиальной дугой или, реже, под акромиально-ключичным сочленением, основными проявлениями которого являются болевой синдром и контрактура сустава. Наиболее вероятной причиной заболевания считается механический конфликт между акромиальным отростком лопатки и большим бугорком плечевой кости, при котором происходят ущемление и разрыв сухожилий мышц ВМП (рис. 3).
Пространство, необходимое для движения ВМП под корако-акромиальной дугой, ограниченно и составляет 6–7 мм, толщина же манжеты ротаторов – 5–6 мм [5]. Исходя из ограниченности пространства, предполагаются два механизма соударения:
1) увеличение в объеме структур, проходящих под корако-акромиальной дугой, вследствие их отека и воспаления;
2) уменьшение самого пространства, в котором располагается ВМП (остеофиты на передне-нижней поверхности акромиона, особенности строения акромиального отростка, неправильно сросшиеся переломы большого бугорка или акромиона лопатки).
Этиологическим фактором данного заболевания считают физическую деятельность с поднятыми вверх руками. Существует ряд профессий, у представителей которых данная патология встречается гораздо чаще, чем у других: плотники, столяры, маляры-штукатуры, строители, монтажники, учителя. Занятия спортом также могут вызывать данный синдром, особенно такие действия, как броски или удары рукой. Провоцирующие движения, способствующие возникновению импинджмент-синдрома, характерны для волейбола, гандбола, водного поло, тенниса, бокса и ударных техник восточных единоборств.
Основные жалобы больных – тупая разлитая боль и ограничение движений в плечевом суставе при отведении и сгибании плеча. Максимально выраженный болевой синдром отмечается при отведении плеча под углом 30–60°, т. е. в положении, при котором большой бугорок плечевой кости с прикрепляющимися к нему мышцами находится под нижним краем акромиона. Многие пациенты отмечают, что боль мешает им уснуть, особенно если лежать на стороне пораженного плечевого сустава. При длительно существующем импинджмент-синдроме может возникнуть атрофия дельтовидной, надостной и подостной мышц.
Для дифференциальной диагностики данной патогенетической формы используются ряд клинических тестов, которые будут рассмотрены ниже, а также УЗИ и МРТ плечевого сустава.
Тендинит двуглавой мышцы плеча. Причиной повреждения сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча чаще всего является хроническая чрезмерная нагрузка: занятия тяжелой атлетикой, маховыми видами спорта (волейбол, теннис, бейсбол, метание копья, плавание), единоборствами. Пациента беспокоит боль в передне-верхних отделах плеча, связанная с перенапряжением двуглавой мышцы плеча. Боль, как правило, усиливается, если руки поднять выше горизонтального уровня. При пальпации определяется болезненность в межбугорковой борозде. Отведение и ротация плеча, как правило, не нарушены.
Артроз акромиально-ключичного сустава. Артроз акромиально-ключичного сустава является одной из самых распространенных причин боли в области плечевого сустава. Заболевание может возникнуть в результате дегенеративного процесса, а также как последствие травмы плеча. В группе риска находятся штангисты и другие лица, которым по роду своей деятельности приходится поднимать тяжести. На начальных стадиях развития артроз акромиально-ключичного сустава проявляется болью непосредственно над проекцией сустава, незначительным ограничением движений. Боль обычно более выражена, когда рука удерживается на груди, или при отведении плеча, т. к. в этом положении увеличивается нагрузка на акромиально-ключичный сустав. В процессе прогрессирования воспалительного процесса интенсивность болевого синдрома усиливается, появляется иррадиация в шею, руку. Лечь на больное плечо становится невозможно из-за боли.
Синдром «замороженного плеча». Под синдромом «замороженного плеча» (адгезивный капсулит (АК)) подразумевают болевой синдром в области плечевого сустава, вызванный диффузным поражением его капсулы и синовиальной оболочки.
Патоморфологические изменения при АК характеризуются развитием капсулярного фиброзита с утолщением, сокращением и слипанием синовиальной оболочки (рис. 4). Полость нижнего заворота плечелопаточного сустава при АК облитерирована, поверхности синовиальной оболочки капсулы в области дупликатуры сращены между собой и спаяны с головкой, что затрудняет отведение руки [6].
