КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОЖОГАХ БЕЗ РАЗВИТИЯ ШОКА
Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января 2014 г. в г. Казани
2014 г.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОЖОГАХ БЕЗ РАЗВИТИЯ ШОКА
Авторы: сотрудники отдела термических поражений Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе - Крылов К.М., крылов п.к., орлова о.в.;
заместитель главного врача по анестезиологии и реанимации Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова - Шлык И.В.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ: Ожог – травма, возникающая при действии на ткани организма высокой температуры, агрессивных химических веществ, электрического тока или ионизирующего излучения.
| Код по МКБ -10 | Нозологическая форма |
| Т31.0 | Термический ожог менее 10% поверхности тела |
| Т31.1 | Термический ожог 10-19% поверхности тела |
| Т32.0 | Химический ожог менее 10% поверхности тела |
| Т32.1 | Химический ожог 10-19% поверхности тела |
КЛАССИФИКАЦИЯ
1) По этиологии:
- термические ожоги;
- химические ожоги;
- радиационные ожоги;
- электроожоги;
- смешанные.
2) По глубине поражения (по МКБ-10):
I степень – ожоги в пределах эпидермиса;
II степень – ожоги распространяются до сосочкового слоя дермы с парциальным сохранением дериватов кожи;
III степень – поражение всех слоев кожи вплоть до собственной фасции, в ряде случаев, с повреждением субфасциальных структур.
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
ДИАГНОСТИКА.
Основанием для постановки диагноза являются данные анамнеза и осмотра пострадавшего.
Определение площади термического поражения
«Правило девяток» — метод, предложенный А. Уоллесом в 1951 г., основан на том, что площадь покровов отдельных частей тела взрослого равна или кратна 9. Правило применяют при обширных ожогах.
Для взрослых (старше 15 лет):
– голова и шея — 9% поверхности тела;
– одна верхняя конечность — 9%;
– одна нижняя конечность — 18% (бедро — 9%, голень и стопа — 9%);
– передняя поверхность туловища — 18%;
– задняя поверхность туловища — 18%;
– промежность и наружные половые органы — 1%;
– вся передняя поверхность тела взрослых — 51%;
– вся задняя поверхность тела взрослых — 49%.
Площадь ожога у детей определяется по стандартным таблицам в соответствие с возрастным соотношением площади частей их тела (по методу Ленда и Броудера).
«Правило ладони» — измерение ладонью (площадь ладони взрослого человека составляет приблизительно 1% общей поверхности кожного покрова) применяют при ожогах, расположенных в различных частях тела и ограниченных по площади.
На догоспитальном этапе абсолютной точности в определении площади ожога не требуется. Незначительная гипердиагностика на этом этапе допустима
Определение глубины термического поражения.
I степень – гиперемия, тонкостенные пузыри, заполненные прозрачной жидкостью
II степень – толстостенные пузыри или деэпителизированная дерма. Сосудистая реакция и болевая чувствительность сохранены либо незначительно снижены
III степень – некротические ткани в виде струпа, возможно наличие рисунка тромбированных подкожных вен. Сосудистая реакция и болевая чувствительность отсутствуют.
ПОКАЗАНИЯ К ДОСТАВКЕ В СТАЦИОНАР:
- ожоги III степени,
- ожоги I-II степени свыше 10% поверхности тела (для лиц старше 60 лет – свыше 5% поверхности тела),
- ожоги особых локализаций (головы, шеи, промежности, кистей, стоп),
- поражение электрическим током,
- ожоги дыхательных путей,
- комбинированные травмы,
- химические ожоги,
- ожоги на фоне сопутствующей патологии (стадии суб- и декомпенсации).
ЛЕЧЕНИЕ:
На догоспитальном этапе лечение пострадавших с ожогами без развития шока и при отсутствии подозрения на ингаляционную травму, согласно международным рекомендациям, ограничивается коррекцией болевого синдрома. Как правило, достаточно применения анальгина (50%-2 мл) в сочетании с антигистаминными препаратами – супрастин 1% - 2 мл (С, 2+).
На догоспитальном этапе применение лекарственных препаратов для местного лечения ожоговых ран нецелесообразно в связи с необходимостью уточнения диагноза в стационаре. Асептическая повязка
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА
ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ
СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (CТОСМП).
Первичная оценка тяжести пострадавших с ожогами осуществляется ответственным врачом СтОСМП. По результатам - незамедлительной доставке в отделение анестезиологии и реанимации подлежат:
- пациенты с подозрением на ингаляционную травму;
- пострадавшие с термическими (химическими) ожогами на площади 20% поверхности тела и более;
- пациенты в случае развития состояний, требующих проведения интенсивной терапии.
Дальнейший лечебно-диагностический процесс осуществляется в соответствующем подразделении.
Лечебно-диагностический процесс в отношении остальных категорий пострадавших с ожогами осуществляется в условиях СтОСМП. Куратор – профильный специалист.
Диагностика в СтОСМП
1. Сбор анамнеза:
- этиологический фактор,
- экспозиция,
- содержание первой помощи,
- оценка значимости сопутствующей патологии.
2. Физикальное обследование
А. Диагностика площади поражения:
- правило “девяток”,
- правило “ладони”.
Б. Диагностика глубины поражения:
- определение сосудистой реакции,
- определение болевой чувствительности,
- “волосковая” проба.
В. Общетерапевтическое физикальное обследование.
3. Лабораторная диагностика:
- клинический анализ крови,
- биохимический анализ крови,
- общий анализ мочи,
- кровь на этанол,
- кровь на HBsAg, HIV, HCV, RW,
- коагулограмма, МНО по показаниям,
- определение группы крови, резус-принадлежности по показаниям,
- бактериологическое исследование раневого отделяемого, определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и антисептикам по показаниям,
- исследование биологических жидкостей на стерильность по показаниям.
4. Инструментальная диагностика:
- ЭКГ,
- фибробронхоскопия по показаниям,
- фиброгастродуоденоскопия по показаниям,
- рентгенографическое исследование по показаниям,
- ультразвуковое исследование по показаниям.
5. консультации врачей-специалистов по показаниям.
Лечение В СтоСМП
1. Местное консервативное лечение (D, 3) с соблюдением следующих принципов:
- определение объема манипуляций строго индивидуально в зависимости от фазы и особенностей течения раневого процесса;
- выбор антисептических композиций строго с учетом результатов мониторинга эпидемиологической картины стационара;
- использование раневых покрытий - согласно фазам раневого процесса.
2. Оперативное лечение.
В случае циркулярного поражения на шее, туловище, конечностях, а также (по показаниям) при поражении электрическим током – выполнение некротомии (фасциотомии) по жизненным показаниям с целью декомпрессии до появления точечного кровотечения (С, 2+).
3. Медикаментозное лечение:
- экстренная профилактика столбняка в соответствии с регламентирующими документами (С, 2+);
- при выраженном болевом синдроме – анальгетические препараты (С, 2+);
- терапия по поводу сопутствующих заболеваний согласно рекомендациям профильных врачей-консультантов.
Госпитализация пациентов осуществляется на профильное (ожоговое) отделение, при его отсутствии в структуре стационара – на травматологическое или хирургическое отделение, и на отделение краткосрочного пребывания.
Показания к госпитализации на отделение краткосрочного пребывания:
-ожоги I-IIIa ст. до 10% поверхности тела (для лиц старше 60 лет – до 5% поверхности тела) при невозможности однозначно исключить глубокое поражение;
- ожоги особых локализаций (головы, шеи, промежности, кистей, стоп) I-II степени на площади до 10% поверхности тела (для лиц старше 60 лет – до 5% поверхности тела).
Контроль течения ожоговой травмы, решение вопроса о переводе на отделение или выписке осуществляется профильным врачом-специалистом (комбустиологом) согласно соответствующим протоколам.
Приложение
Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) по схеме 1 и схеме 2 приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).