Органы кровообращения
Область сердца и крупных сосудов не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье по левой среднеключичной линии.
Чсс – 80 в мин, пульс ритмичный. Ритм правильный. АД в положении сидя на правой руке 120/80мм.рт.ст, АД на левой руке120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца: ясные, ритмичные. Шумы сердца: не выслушиваются.
Органы пищеварения
Язык влажный. Зев чистый, без гиперимии. Живот обычной формы, мягкий, при пальпации безболезненный. Перистальтика выслушивается. Печень: по краю реберной дуги безболезненная, размеры по Курлову: 9-8-7см. Селезенка не пальпируется. Стул нормальный.
Органы мочевыделения
Почки при перкуссии безболезненные. Симптом поколачивания – отрицательный. Мочеиспускание – свободное, безболезненное. Диурез достаточный.
Костно-суставная система
Походка правильная. Мышцы: развиты нормально. Деформации в костях не обнаружено. Суставы правильной конфигурации. Объем активных и пассивных движении в суставах сохранен в полоном объеме.
Нервно-психический статус
Поведение адекватное. В пространстве и времени ориентирован. Пациент уравновешен, общителен. Внимание не ослаблено, память сохранена. Сон не нарушен. Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует. Органы чувств без особенностей. В двигательной сфере патологических изменений не выявлено.
7. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНОГО ИСЛЕОВАНИЯ:
ОАК (от 24.03.18)
WBC – 18,7 * 109
RBC – 4,11 * 10⁵
PLT – 362 * 109
Neu% – 83,1
Lym%– 11,3
Mon% – 4,1
Eos% - 1,2
Bas% - 0,3
HGB – 133 г/л
HCT – 38,4%
MCV – 75,1fl
MCH – 24,1pg
MCHC – 321 g/l
СОЭ-18мм/час
RDW – CW – 17,8%
RDV – SD -55,3 fl
Э – 1, П -13, С – 71, Л – 12, М -3.
Заключение: лейкоцитоз (18,7 * 109), тромбоцитоз (362 * 109)
Анализ мочи (от 26.03.18):
BIL – neg
UBG – 140mmol/l +++
KET - neg
ASC – 0,2g/l +
GLU – norm
PRO -0,15g/l +
BLD – neg
PH – 6
NIT – neg
LEU – neg
ОП:1.027
Прозрачность: прозрачная
Цвет: янтарная
RBC – 0 -1 в п/з
WBC – 0 – 2 в п/з
Цилиндры – нет
Заключение: показатели в норме
Биохимический анализ крови (от 24.03.18):
Глюкоза – 5,6мМоль/л
Мочевина – 4,1 мМоль/л
Креатинин – 97 мкМоль/л
Биллирубин общий – 9,3 мкМоль/л
Холестерин – 4,1 мМоль/л
Амилаза – 47 мМоль/л
АСТ – 76 Ед/л
АЛТ –85 Ед/л
Заключение: гиперферментемия (АЛТ – 85Ед/л, АСТ – 85Ед/л)
8.ДАННЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ИСЛЕОВАНИЯ:
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (от 24.03.18)):
На рентгенограммах органов грудной клетки в двух проекциях определяется снижение прозрачности в S4,5,8,9,10 левого легкого без четких контуров, вероятнее за счет инфильтрации. Корни не расширены. Тень сердца в поперечнике не расширено. Купол диафрагмы четкий, ровный. Синусы свободны. Выпота воздуха в плевральной полости не визуализируется.
Электрокардиография от (24.03.18)
Ритм синусовый правильный, 67 ударов в минуту, метаболические нарушение в сердце.
9.ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА:
Основной диагноз: Внебольничная полисегментарная пневмония слева, среднетяжелое течение не уточненной этиологии. (J18.9)
Осложнения: ДН1. Интоксикационный синдром.
Сопутсвующий диагноз: Хронический гепатит (ВГВ? ВГС?), активная фаза, минимальной степени активности.
Диагноз поставлен на основании:
1. Жалоб больного: Повышение температуры тела до фебрильных цифр (38,9), боли в грудной клетке слева затруднение дыхания, сухой кашель.
2. Анамнеза заболевания: на кануне было длительное переохлаждение.
3. Непосредственного исследования больного: Кожные покровы – бледные. Число дыханий – 19 в минуту. При пальпация грудной клетки – болезненность по передней подмышечной и среднеключичной линии в 5-8 м/р слева. При аускультации: крепитирующие хрипы в области угла лопатки слева. При сравнительной перкуссии легких было выявлено притупление перкуторного звука на задней поверхности грудной клетки слева в угла лопатки.
4. Данных лабораторных исследований: лейкоцитоз (18,7 * 109), тромбоцитоз (362 * 109), СОЭ – 18мм/час
5. Данных инструментального обследования: Рентгенография органов грудной клетки в 2х проекциях определяется снижение прозрачности в S4,5,8,9,10 левого легкого без четких контуров, вероятнее за счет инфильтрации.
6. Хронический гепатит, неуточненный – со слов больного, а также на при биохимическом анализе крови выявлена гиперферментемия (АЛТ – 85Ед/л, АСТ – 85Ед/л).
10. План обследования:
1. ОАК
ОАМ
2. Б/х крови: общий белок, СРБ, холестерин общий, мочевина, креатинин, мочевая кислота, билирубин общий, глюкоза, АСТ, АЛТ, ЩФ, амилаза
3. Коагулограмма
4. Мокрота на микрофлору и ВК, определение чувствительности к антибиотикам
5. Кровь на Anti-HAV-IgG, HBsAg, Anti-HCV
6. Кровь на ВИЧ
7. Рентгенография органов грудной клетки в 2х проекциях
8. Спирография
9. ЭКГ
10. УЗИ органов брюшной полости
11. Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику необходимо провести с данными заболеваниями:
1. Туберкулез
2. Периферический рак легкого
3. Инфаркт легкого
4. Эузинофильный инфильтрат
Лечение
1. Режим палатный, диета 15.
2. Антибактериальная терапия
Rp.: Cefotaxsimi 1,0
D.t.d.: N 20
S.: Содержимое флакона растворить в 100 мл 5% рас-ра глюкозы, вводить в/в капельно 2 раза в сутки.
3.Детоксикационная терапя:
Rp.: Haemodesi 200,0
D.t.d.: N 2 in flac.
S.: в/в капельно по 200,0
#
4. Отхаркивающие препораты:
Rp.: Bromhexini 0,008
D.t.d.: N 20 in tabs
S.: По одной таблетке 3 раза в день.
5.Оксигенотерапия: Кислородно воздушная смесь через ультразвуковой ингалятор с теплым физ. раствором.
6.Антиоксидантная терапия:
Rp.: Acidi ascorbinici 0,05
D.t.d.: N 20 in tab.
S.: По 1 таб. 3 раза в день
7.Анальгетики для купирования болевого синдрома:
Rp.: sol. Diclofenaci 2,5% - 3ml
S.: внутримышечно по 3мл при болевом синдроме.
8.Бронхолитическая терапия
Rp.: Iprotropii Bromidi 10ml
D.t.d.: N1
S.: По 2 вдоха 2 раза в день
9. Физические методы лечения: ЛФК, электрическое поле УВЧ
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Тюменский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО ТюмГМУ Минздрава РФ)
Кафедра госпитальной терапии
Преподаватель: Дороднева Елена Феликсовна
КУРАЦИОННЫЙ ЛИСТ
Пациент: Филипов Максим Владимирович
Год рождения: 25.03ю1985 (32) года пол. муж
Диагноз основной: Внебольничная полисегментарная пневмония слева, среднетяжелое течение не уточненной этиологии. (J18.9)
Осложнения: ДН1. Интоксикационный синдром
Сопутствующий диагноз: Хронический гепатит (ВГВ? ВГС?), активная фаза, минимальной степени активности
Куратор: Брыкова Анна Васильевна
Группа № 617
Г. Тюмень, 2018г