МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ЖАЛОБЫ. Психиатрическая история болезни так же, как история болезни соматически больного человека, может начинаться с жалоб – если они имеют место. Для того, чтобы убедиться в их наличии, следует помнить, что жалобой правомерно считать такое высказывание больного, которое содержит субъективную критическую оценку состояния его здоровья – как телесного, так и душевного. Данная оценка отражает результат сравнительного анализа здоровья в прошлом и настоящем. Если в высказывании пациента нет признаков того, что он относится к своему состоянию как к болезненно изменённому, такое высказывание считать жалобой нельзя, но оно может быть использовано при описании объективного статуса.
АНАМНЕЗ. При изложении воспоминаний психически больного о самом себе традиционное для соматической клиники структурирование анамнеза на anamnesis vitae и anamnesis morbi утрачивает смысл и зачастую даже затрудняет последовательное, логичное и целостное изложение истории болезни. Это связано со следующими обстоятельствами.
С одной стороны, психическое заболевание нередко начинается задолго до того, как сам пациент и его окружение начинают замечать отчётливые признаки психической патологии. В таких случаях определить, где заканчивается «здоровая» психическая жизнь практически невозможно. Тем не менее, нераспознанная, латентно текущая болезнь уже оказывает влияние на жизнь пациента - на мотивацию его решений, поступков, формирование круга друзей, взаимоотношения с родственниками, одноклассниками, коллегами, выбор жизненных целей и способов их достижения и т.д..
С другой стороны, скрыто или явно психически больной человек живёт в конкретных, не зависящих от него, объективно сложившихся жизненных обстоятельствах – геоклиматических, культурно-этнических, исторических, идеологических, внутриполитических, социально-экономических, психологических и т.д. И все эти многочисленных средовые факторы (нередко – стрессорной силы) воздействуют на его организм, включая психику. Данное воздействие может быть вполне благоприятным, когда условия жизни способствуют улучшению душевного состояния больного, урежению обострений и рецидивов патологического процесса, замедлению темпа его прогрессирования, порой – стабилизации и даже обратному развитию симптоматики, повышению уровня социальной адаптированности больного. Однако чаще жизненная среда оказывает негативное воздействие на клинику и течение психической болезни, способствует её хронизации, малигнизации течения, разрушению социальной ниши и преждевременной инвалидизации больного.
Таким образом, существует как прямое влияние психической болезни на жизнь пациента, так и обратное влияние жизни на психическую болезнь. Часто те или иные факты биографии, прошлые поступки больного, принятые им решения и т.д. можно до конца понять только допустив, что он в тот момент, вероятно, был уже психически нездоров (хотя прямые анамнестические указания на это отсутствуют). В свою очередь, появление тех или иных симптомов в клиническом содержании болезни, ускорение или замедление её динамики, улучшение или озлокачествление её течения и т.д. можно объяснить соответствующими средовыми условиями, сложившимися в тот или иной момент жизни больного. То есть взаимное влияние и взаимная обусловленность болезни и жизни, их тесное и неразрывное переплетение на протяжении всей судьбы пациента не позволяют нам искусственно разделять их на anamnesis vitae и anamnesis morbi. К тому же известно, что в психиатрической клинике нет ни одного симптома, который не встречался бы в жизни психически здорового человека, т.е. границы психопатологии весьма условны и индивидуально вариабельны.
С учётом вышеизложенного, в истории болезни психически больного соответствующий раздел называется просто «Анамнез». Его изложение подчинено главному принципу – соблюдению хронологической последовательности фактов, событий, обстоятельств, поступков и т.д. вне зависимости от того, как они выглядят в первоначальном рассмотрении – нормально или патологично.
При изложении анамнеза целесообразно ориентироваться на следующие опорные пункты.
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ. Психические отклонения и заболевания у близких или дальних родственников; у них же - странности характера, суицидальные тенденции, слабоумие, припадки и иные пароксизмальные состояния, а также алкоголизм, наркомания, токсикомания, физические заболевания, включая сифилис, туберкулез, сосудистые поражения, эндокринные и обменные нарушения.
РАННЕЕ ДЕТСТВО. Возраст, здоровье и состояние родителей в момент зачатия пациента. Течение беременности и родов у матери. Какое пособие использовалось в родах. Состояние ребёнка при рождении. Раннее развитие: когда начал держать голову, сидеть, ходить, говорить. Детские заболевания, протекание их и последствия. Ночное недержание мочи, ночные страхи, нервность, припадки, сноговорение, снохождение, травмы в раннем возрасте.
ДОШКОЛЬНЫЙ ПЕРИОД. Посещал ли ДДУ, как перенёс сепарационный стресс (необходимость разрыва с семьёй), как адаптировался в коллективе сверстников, как отзывались о ребёнке воспитатели, нянечки, какие игры предпочитал – коллективные или в одиночестве, подвижные или настольные, использовал ли в играх предметы неигрового назначения. Болезни, травмы, операции в дошкольном детстве.
ШКОЛЬНЫЙ ПЕРИОД. Начало обучения, успеваемость, усидчивость. Интерес к тем или иным занятиям, школьным предметам. Затруднения в учебе и их причины. Отношение к общественным нагрузкам, поручениям. Позиционирование в коллективе сверстников, взаимоотношения с учителями. Занятия спортом, творчеством. Антидисциплинарные поступки, мелкие правонарушения, вредные привычки (в т.ч. с какого возраста), контакты с правоохранительными и судебными органами. Психические и поведенческие особенности в пубертатном периоде. Результаты обследования по линии военкомата в 16 и 18 лет. Половое созревание, его начало и динамика; становление либидо, формирование сексуальной ориентации и предпочтений, сексуальные отклонения. Для женщин - время наступления менструаций, их регулярность, индивидуальные особенности; беременности, аборты, роды.
СЛУЖБА В АРМИИ. Когда был призван, где и в каких войсках служил; контакты с ракетным топливом, ионизирующим излучением, участие в боевых операциях, ранения, контузии, лечение в госпитале, комиссование из армии по состоянию здоровья. Адаптация к условиям армейской службы, «дедовщина», конфликты, дисциплинарные нарушения, суицидальные тенденции.
ПРЕМОРБИДНАЯ СТРУКТУРА ЛИЧНОСТИ. Активность, уравновешенность, сдержанность, терпеливость. Преобладающие эмоции. Склонность к аффектам и нервным срывам. Общительность, интересы, увлечения, хобби. Система жизненных ценностей и ориентиров. Жизненные цели и способы их достижения.
СЕМЕЙНАЯ ЖИЗНЬ. Когда вступил в брак, количество браков, разводов, внутрисемейный психологический климат, отношение к детям.
ТРУДОВАЯ БИОГРАФИЯ. Начало трудовой деятельности. Профессиональная и карьерная динамика. Смена профессии. Производственные конфликты. Удовлетворенность работой, профессиональные вредности.
ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ ОРГАНИЗМА НА ПРОТЯЖЕНИИ ЖИЗНИ. Внешние вредности и их влияние на нервную систему. Бытовые условия. Перенесённые инфекции, интоксикации, употребление табака, алкоголя, наркотиков, токсических веществ (с какого времени и с какой частотой), наличие признаков зависимости. Травмы головы, их тяжесть и последствия, психотравмирующие ситуации.
Психопатологические эпизоды в прошлом. Наличие головных болей, головокружения, бессонницы, снижения работоспособности, раздражительности, сужения круга интересов, изменение привычек, наклонностей, предпочтений, появление замкнутости, колебаний настроения, странных поступков и высказываний, нелепостей. Связь колебаний психического состояния с погодными изменениями, сезоном года. Контакты с психиатрической службой в прошлом. Причины настоящей госпитализации.
ПОЛЕЗНЫЙ СОВЕТ № 1. Выясняя анамнестические сведения, не стесняйтесь по любому поводу задавать самый важный вопрос: «ПОЧЕМУ?» – куратора должны интересовать объективные и субъективные обстоятельства конкретного эпизода биографии пациента, мотивы его решений и поступков, ход логических рассуждений, которыми он руководствовался на соответствующем этапе своей жизни и т.д. – это помогает не только составить представление о личностных особенностях пациента, но и распознать те или иные отклонения в его психических функциях.
СОМАТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ. Определение конституционально-антропологического типа телосложения (астенического, пикнического [гиперстенического], атлетического [нормостенического]) с вычислением индекса Риса-Айзенка. Определение половой конституции (андро-, гинеко- и мезоморфной) с вычислением индекса полового диморфизма Таннера. Описание регионарных морфологических дисплазий. Краткая оценка состояния телесных органов и систем больного. При обнаружении патологии – подробное описание.
НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ. Краткое описание – если норма. При обнаружении патологии – подробное описание.
ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ. Ясность сознания, ориентировка во времени, месте, собственной личности. Особенности внешнего вида. Внимание: устойчивость, способность к концентрации, глубина, объём. Доступность - вступает ли в общение быстро и охотно, обнаруживает ли замкнутость и нежелание общаться. Скорость психических реакций.
Моторика - в мимической сфере, жестах и позах (сидя, стоя, лёжа) оцениваются подвижность, изменчивость, разнообразие, адекватность, выразительность, пластичность, ловкость, наличие стереотипий, «странных», вычурных, манерных движений. Описываются особенности локомоции (походки), геометрии поведения (преобладающие траектории перемещений).
Поведение в стационаре - степень активности, общительность, осведомленность об обстановке в отделении, аккуратность в одежде и приёме пищи, соблюдение гигиенических ритуалов, предпочтительный способ времяпрепровождения, склонность к собирательству и накоплению съедобных или несъедобных предметов, особенности пищевого, территориального, сексуального поведения, преобладающее настроение, эмоциональные реакции, взаимоотношения с персоналом, больными, посетителями. Отношение к обследованию, к куратору.
Речь - темп, громкость, паузы, тембр, интонационные модуляции, нечленораздельные звуки и восклицания, последовательность, связность, логичность, конкретность, тематическая переключаемость.
Функции памяти - фиксация, ретенция, репродукция. Уровень развития интеллекта, его соответствие возрасту, образованию и жизненному опыту больного. Запас знаний, сведений и понятий.
Мышление - способность к формированию суждений, к обнаружению сходства и различия, к выявлению главного (существенного) и второстепенного; при исследовании мыслительных способностей, суждений, сообразительности, критичности используются в т.ч. данные, которые выясняются путем наблюдения за поведением больных в отделении, во время беседы; учитывается сохранение чувства такта, понимание ситуации, умение вести себя в новой обстановке. Для оценки простейших суждений важны высказывания больного об окружающих людях и их поступках, понимание больным возможных причин этих поступков. Способность к более сложным суждениям и к абстрактно-логическому мышлению исследуется путем проб на разграничение понятий, понимание переносного смысла поговорок, пословиц, умение применить их к житейским ситуациям, понимание подтекста басен, шуток, и т.п.. При нарушении течения мыслей желательно привести образцы речи больного. Наличие болезненных идей (навязчивых, сверхценных, бредовых), их подробная характеристика, связь с другими расстройствами психики, влияние на поведение.
Расстройства в сфере ощущений и восприятия, их подробная характеристика, когда возникают, в чём проявляются, связь с другими психическими нарушениями, как относится к ним больной.
Уровень критичности пациента к своей болезни, к своему поведению: считает ли он себя больным, в чём видит болезнь, как переживает факт заболевания, как оценивает изменение своих мыслительных способностей, нарушение памяти, речи, отношение больного к этим недостаткам при указании на них со стороны; оценивают способность пациента уловить ошибки в суждениях других больных или нелепость суждения, нарочно высказанную куратором.
ПОЛЕЗНЫЙ СОВЕТ №2. При описании психического состояния следует воздерживаться от специальной терминологии, использовать понятную, общечеловеческую лексику, включая образы, сравнения, метафоры, аллегории, прямую речь больного, фрагменты диалога – всё, что способствует вербальному изображению уникального «портрета страдающей души» – так, как это делал непревзойдённый мастер тонких и глубоких психологических описаний Ф.М. Достоевский!
После завершения описательной части истории болезни следует «провести инвентаризацию» жалоб, анамнеза, объективного состояния и вычленить из прошлого и настоящего основные признаки психической болезни, назвать их в соответствии с психиатрической терминологией.
Следующий шаг – формулирование синдромального диагноза, т.е. определение ведущего синдрома, который определяет сущность и тяжесть актуального состояния больного, обусловливает необходимость пребывания его в психиатрическом стационаре.
Далее – проведение дифференциального диагноза, технология которого в психиатрии ничем принципиально не отличается от таковой в соматической клинике: намечается круг дифференциальной диагностики, т.е. перечень тех нозологических единиц (психических болезней), при которых установленный ведущий синдром является предпочтительным или встречается чаще всего. При этом куратор оценивает, какие признаки гипотетической болезни имеются у пациента и какие отсутствуют, а также – какие клинико-психопатологические проявления, имеющиеся у больного, противоречат предполагаемому диагнозу. Так, взвешивая «за» и «против», последовательно отвергаются маловероятные диагнозы и аргументируется наиболее правильный.
Далее формулируется заключительный клинический диагноз с указанием нозологии, клинической формы болезни, типа её течения (при необходимости – стадии), ведущего синдрома, при необходимости – более детальной квалификации актуального состояния.
ПРИМЕРЫФОРМУЛИРОВАНИЯ ДИАГНОЗА:
1) Глобарная деменция в связи с тяжёлой черепно-мозговой травмой, эпилептический синдром с частыми тонико-клоническими припадками, редкими дисфориями, учащение приступов.
2) Эмоционально лабильное органическое расстройство личности в связи с перенесённым менингоэнцефалитом.
3) Лёгкая умственная отсталость с эмоционально-волевой неустойчивостью
4) Эпилептическая болезнь с редкими большими припадками, частыми абсансами и умеренно выраженными изменениями личности, серийные приступы.
5) Параноидное расстройство личности, декомпенасация.
6) Биполярное аффективное расстройство, маниакальный эпизод.
7) Биполярное аффективное расстройство, депрессивный эпизод.
8) Рекуррентная депрессия, рецидив.
9) Шизоаффективное расстройство, маниакально-параноидный синдром.
10) Шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентное течение, обострение, синдром Кандинского-Клерамбо, умеренно выраженный апато-абулический дефект личности, стадия формирования ремиссии.
11) Шизофрения, параноидная форма, эпизодическое течение, обострение, галлюцинаторный синдром.
12) Активная алкогольная зависимость, синдром отмены с судорогами.
13) Опиатная наркотическая зависимость, терапевтическая ремиссия 3 года.
Далее приводится план-схема лечебно-профилактических мероприятий.
Заключительная часть истории болезни – дневниковые записи, отражающие динамику состояния больного за всё время курации.