19.04.2010
Кривоносов Дмитрий Николаевич, 41г. И/б №598
Первичный осмотр лечащим врачом и заведующей отделением
Жалобы: на нарушение речи, слабость в правых конечностях, на эпизоды нарушения сознания
Анамнез (собран со слов жены пациента, из медицинской документации): До инсульта ничем не болел, к врачам не обращался, АД не повышалось.
Заболел остро 21.02.09, когда утром после сна, внезапно нарушилась речь, ослабли правые конечности (до плегии), АД было 120/80 мм рт ст. Через 7 мин бригадой СМП был госпитализирован в реанимацинное отделение больницы г. Лобня. По настоянию жены через 2 часа был переведен на реанимобиле в реанимационное отделение ГКБ №15 где находился 1 сутки, потом был переведен в нейрореанимацию (где находился 5 суток), оттуда переведен в сосудистое неврологическое отделение. При поступлении общее состояние было тяжелым, АД 135/70 мм рт ст, правосторонняя гемиплегия. Сенсо-моторная афазия. На. МРТ головного мозга от 24.02.09 - картина ишемического инсульта в левом полушарии головного мозга. За время пребывания в стационаре больной перенес тромбоз глубоких вен правой нижней конечности, осложнившийся тромбоэмболией мелких ветвей легочной артерии, получал прямые антикоагулянты с последующим переводом на варфарин (5мг в сутки). На фоне проводимой терапии (эуфиллин, трентал, абактал, фраксипарин, церебролизин, варфарин, гепарин, кортексин, детралекс, аспирин) состояние улучшилось, при выписке в неврологическом статусе: сенсо-моторная афазия, правосторонний гемипарез до плегии в руке и 2б в ноге, пациент мог сидеть, ходить с посторонней помощью. 27.04.2009г выписан с диагнозом: ЦВБ: инфаркт головного мозга в системе левой средней мозговой артерии. Тромбофлебит вен нижних конечностей справа, тромбоэмболия легочных артерий от 20.03.09.
С 27.04.2009г. по 15.05.2009г. лечился в неврологическом отделении ГКБ №60, выписан с положительной динамикой в виде уменьшения степени выраженности пареза в правой ноге (выписка не представлена).
С 15.05.2009 по 11.06.2009г. находился на обследовании и лечении в ФМБЦ КБ № 86 им. А.И. Бурназяна. На МРТ от 01.06.2009: В левой височно-теменной области определяется зона кистозно-глиозной трансформации размерами 43x67x44 м, признаки перенесенного ОНМК по ишемическому типу в области терминальных ветвей левой СМА. На фоне проводимого лечения (церетон, мексидол; -мильгамма, варфарин, кардиомагнил, вазилип, занятия с логопедом, нейропсихологом, кинезиотерапия, ЛФК, ФТЛ, ГБО): отмечалась положительная динамика: уменьшение степени выраженности правостороннего гемипареза (сила в руке 2 балла, в ноге 4 балла), нарастания объема речевой активности. В речевом статусе: -динамическая афазия; -комплексная моторная афазия; -элементы сенсорной афазии; -конструктивно-пространственная апраксия; Речевой дефект средне-грубой степени выраженности. Выписан 11.06.2009г. с диагнозом: ранний восстановительный период ишемического инсульта (от 21.02.2009) в бассейне левой СМА с формирование обширной зоны кистозно-глиозной трансформации в левой височно-теменной области. Выраженный центральный правосторонний гемипарез, преимущественно в руке. Афферентная моторная, аккустико-мнестическая с элементами сенсорной афазия. Акалькулия. Афферентная моторная и оральная апраксия. Сопутствующий диагноз: Антифософолипидный синдром. Дислипидемия. Тромбофлебит вен правой нижней конечности. ТЭЛА от 20.03.2009г. Состояние после установки кавафильтра от 18.05.2009.г.
С 29.06.2009 г. по 06.08.2009 г. находился на реабилитации в 1-м неврологическом отделении в ЦКБ восстановительного лечения ФМБА России
С 13.08.2009 по 15.12.2009г. проходил курс воостановительного лечения в ЦПРиН(отделение “Стационар на дому”) При нейропсихологическом обследовании: патологическое функционирование нижних отделов премоторной зоны головного мозга. моторная афазия преимущественно эфферентного типа. Речевой дефект - средней степени. На фоне занятий отмечалась положительная динамика: поведение больного стало более ровное. Деятельность более целенаправленная. Наблюдается повышение речевой активности. У больного появились навыки самоконтроля. Отмечаются улучшения в произносительной сфере. Отработанные слова, больной стал произносить более слитно. Расширился активный словарь. Более точным стало воспроизведе ние синтаксической структуры повторяемых фраз. Расширились возможности функции письма. Больной пишет под диктовку отработанные слова, фразы, предложения. При этом возможен самоконтроль и коррекция допущенных ошибок. Больной читает слова, фразы и простые рассказы. Стал возможен пересказ короткого текста, по подробному плану.
С 19.01.2010г. по 09.02.2010г. находился на плановом лечении в ГКБ № 23, там 29.01.2009г. впервые в жизни развился общесудорожный припадок с уренацией, без прикуса языка, был присоединен к лечению финлепсин 100мг* 2 раза, но пациент принимал его 5-7дней, потом родственники самостоятельно отменили. Через 1 мес утром приступ повторился, консультирован районным эпилептологом, рекомендован прием финлепсина –ретард 300мг/сут (пациент не принимал), больше приступов не было.
19.03.2010г. г. консультирован в КДО ЦПРиН для решения вопроса о стационарном лечении.
Поступил для восстановительного лечения в ЦПРиН впервые.
На момент поступления регулярно принимает: варфарин 7,5 мг утро, кардиомагнил 75мг-вечер, торвакард 10мг вечер.
Анамнез жизни: образование высшее, санитарный врач. Работал в ФГУЗ “Центр гигиены и эпидимиологии в Московской области”. Живет с женой, ребенком,отношения хорошие. С июня 2009 г. определена I группа инвалидности, переосвидетельствование в июне 2011 г. Перенесенные заболевания: тромбофлебит правой нижней конечности ТЭЛА от 20.03.2009. Антифосфолипидный синдром. Дислипидемия. Операции: кава-фильтр 18.05.2009. Аллергологический анамнез: на препараты пенициллинового ряда – как будто аллергическая сыпь в детстве.
Вредные привычки: отрицает.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы обычной окраски. Зев чистый. Конституция нормостеническая. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 17 в мин. Тоны сердца ясные. Ритм правильный. Частота сердечных сокращений 70 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул, диурез в норме.
Неврологический статус:
Контактен, доброжелателен, ориентирован в пространстве и времени. Инструкции выполняет не полностью. Комплексная моторная афазия. Общемозговой и менингеальной симптоматики нет. ЧМН: Обоняние сохранено. Зрение сохранено, глазные щели, зрачки D=S. Движения глазных яблок не ограничены, конвергенция сохранена с двух сторон. Фотореакция зрачков живая. Точки выхода ветвей тройничного нерва при пальпации безболезненные. Легкая сглаженность правой носогубной складки. Нистагма нет. Глотание, фонация сохранены. Плечи поднимает. Голову поворачивает в обе стороны. Язык по средней линии. Глубокий правосторонний гемипарез, более выраженный в руке(до 2-х баллов) со значительным повышением мышечного тонуса по спастическому типу, гиперрефлексией справа, с патологическими стопными знаками справа. Расстройств чувствительности не выявлено. В позе Ромберга легкая неустойчивость, координаторные пробы выполняет правильно левами конечностями, правыми не может из-за пареза.
Функцию тазовых органов контролирует. Ходит самостоятельно, без опоры. Себя обслуживает.
План лечебно-диагностических мероприятий:
Режим палатный. Диета №10.
· Кардиомагнил 75 мг вечер.
· Варфарин 2,5 мг по 3 таб утро.
· Вазилип 20 мг на ночь.
· Пантогам 250 мг* 3 раза в день
Логопедические занятия.
Дообследование: ОАК, ОАМ, б/х анализ крови, липидный профиль, коагулограмма, кровь на Hbs Ag, HСV, RW, ВИЧ, ЭКГ, ЭХО-КГ, ДС БЦА, ЭЭГ, консультация окулиста, терапевта, психиатра.