Медикаментозное лечение Для лечения острого проксимального ТГВ применяют гепарин (с последующим переходом на варфарин).

Иногда используют тромболизис, который может предотвращать развитие тромбоза бедренных вен (А) [7]. Нефракционированный (стандартный) гепарин (НФГ) назначают внутривенно в качестве терапии первой линии у госпитализированных пациентов с ТГВ (А) [7]. Нефракционированный гепарин вводят в виде болюса с последующей инфузией до достижения увеличения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в 1,5–2,5 раза выше исходного. Возможные режимы терапии: – болюсно 5000 ЕД, затем инфузия со скоростью 1000 ЕД/ч; – болюсно 80 ЕД/кг, затем инфузия со скоростью 18 ЕД/кг/ч. В амбулаторных условиях для лечения ТГВ назначают низкомолекулярный гепарин подкожно (А). Он также эффективен, как и НФГ, но предпочтительнее в плане безопасности (А) [21, 22]. Хорошая биодоступность, отсутствие действия на весь коагуляционный каскад (в основном активность анти-Ха-фактора), значительное сокращение числа инъекций во время всего курса гепаризации, высокая терапевтическая эффективность и отсутствие необходимости в постоянном лабораторном контроле делают низкомолекулярные гепарины (НМГ) препаратами выбора. НМГ назначают до достижения показателя МНО выше 2,0, но не менее 5 дней для минимизации риска рецидива ТГВ и развития ТЭЛА (В) [21]. Для отмены НМГ рекомендовано достичь стабилизации показателя МНО 2–3 в течение двух последовательных дней (А) [23].

При отсутствии противопоказаний после начала лечения гепарином в тот же день начинают длительную терапию варфарином для снижения риска повторных венозных тромбоэмболий (А) [7, 21]. Лечение варфарином (стартовая доза от 5 до 10 мг) продолжают как минимум на 3 мес. дольше вероятного времени рецидива (А) [22]. целевой уровень MHO составляет 2–3.

показанием для назначения фибринолитической терапии при ТГВ может быть лишь поражение подвздошно-бедренного сегмента конечностиности у пациентов, у которых польза терапии превышает риск значительных кровотечений (С) [11].

Хирургическое лечение показано лишь при угрозе развития гангрены конечности и массивной ТЭЛА с развитием шока и системной гипоперфузии. Решение о хирургическом решении должно приниматься немедленно (D) [21]. Эффективность лечения ТГВ с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов и антиагрегантов не доказана. В последние годы появляется все больше клинических данных эффективного использования прямого ингибитора тромбина дабигатрана (прадакса), селективных ингибиторов фактора свертывания крови Xa — апиксабана (эликвис), ривароксабана (ксарелто), фондапаринукса (арикстра)

Оперативное лечение

1.

Кроссэктомия (операция Троянова—Тренделенбурга)

. Высокая (сразу у глубокой магистрали) перевязка боль-

шой (или малой) подкожной вены с обязательным лиги-

рованием всех приустьевых притоков и иссечением ство-

ла подкожной вены в пределах операционной раны. По-

казана при распространении тромбофлебита на верхнюю

половину бедра либо приустьевые притоки при пораже-

нии v. saphena magna и верхней трети голени при пораже-

нииv. saphena parva.Операция осуществима у любой кате-

гории больных.

2. Тромбэктомия из магистральных глубоких вен.

Вы-полняют при распространении тромбоза за пределы

сафено-феморального либо сафено-поплитеального со-

устья. Выбор доступа и метода тромбэктомии определя-

ется уровнем расположения проксимальной части тром-

ба. После освобождения соустья выполняют кроссэкто-

мию.

4.

Минифлебэктомияв бассейне v. saphena magna

и/или v. saphena parva.

Предусматривает после выполнения

кроссэктомии удаление всех варикозно расширенных

(тромбированных и нетромбированных) вен. Может быть

выполнена у соматически не отягощенных пациентов в

первые 2 нед заболевания. В более поздние сроки плот-

ный воспалительный инфильтрат в зоне варикотромбоф-

лебита препятствует атравматичному удалению поражен-

ных вен.

5.

Пункционная тромбэктомия

из тромбированных уз-

лов подкожных вен. Выполняют на фоне выраженного

перифлебита. Удаление тромбов из пораженных вен в ус-

ловиях адекватной послеоперационной эластичной ком-

прессии приводит к быстрому уменьшению болевого син-

дрома и явлений асептического воспаления.

Оперативное лечение необходимо сочетать с надле-

жащим использованием антикоагулянтов.

Профилактика

Важно не допускать обезвоживания пациентов, поощрять максимально раннюю мобилизацию. Не следует считать применение аспирина или других дезагрегантов достаточной мерой для адекватной профилактики ТГВ. При невозможности проведения других мер профилактики при очень высоком риске ТГВ следует рассмотреть возможность установки кава-фильтра [1]. Первичную профилактику ТГВ необходимо проводить всем иммобилизированным пациентам, большинству пациентов хирургических отделений и пациентам с травмами (А). Для

госпитализированных пациентов с высоким риском тромбоза рекомендуется тромбопро филактика с использованием НМГ, низких доз нефракционированного гепарина или фондапаринукса (1В). Для госпитализированных пациентов с низким риском тромбоза профилактика не рекомендуется (степень 1В). Госпитализированным пациентам с повышенным риском тромбоза и высоким риском кровотечений рекомендуется механическая тромбопрофилактика с использованием компрессионного трикотажа (2С) или прерывистой пневматической компрессии (2С), по крайней мере, до тех пор, пока риск кровотечения не снизится (2С). Для амбулаторных пациентов с онкологическими заболеваниями без дополнительных факторов риска ТГВ плановая профилактика с использованием НМГ или НФГ не проводится (2В), рекомендуется профилактическое использование антагонистов витамина К (1В) [29]. Варфарин или низкомолекулярный гепарин назначают пациентам, которым проводят протезирование коленного или тазобедренного сустава, операции на органах таза, нейрохирургические вмешательства, пациентам старше 40 лет, оперируемым по поводу новообразований, и пациентам с дефицитом ингибиторов свертывания крови (А). Пациентам, которым проводят протезирование коленного или тазобед ренного сустава, дозу варфарина подбирают до достижения значения MHO от 1,8 до 3 или назначают низкомолекулярный гепарин. Следует использовать компрессию с помощью эластического трикотажа для первичной профилактики послеоперационного ТГВ у пациентов высокого риска, имеющих также высокий риск кровотечений на фоне назначения антикоагулянтов (А) (у пациентов с черепномозговой травмой, поражением спинного мозга или переломами бедренных костей или костей таза). Компрессию с помощью эластичных гольф используют у пациентов с высоким риском ТГВ при длительных авиаперелетах; до вылета дополнительно назначают низкомолекулярный гепарин (А) [7]. У пациентов с низким или средним риском ТГВ применяют только эластичные гольфы, обеспечивающие давление от 14 до 17 мм рт. ст.; их надевают за 2–3 ч до вылета. Пациентам высокого риска рекомендуется однократное подкожное введение низкомолекулярного гепарина за 2–4 ч до вылета в дополнение к использованию эластичных гольфов [23]. Пациентам с высоким риском ТЭЛА (например, при флотирующем тромбе в магистральной вене) в случаях объективного подтверждения наличия ТГВ в нижнюю полую вену устанавливают кава-фильтр.

Трофической язвой венозной этиологии называют не заживающий в течение 6 нед и более дефект кожи и мягких тканей, связанный с ХЗВ.

10.3.1. Хирургическое лечение

Следует выполнять ранние хирургические вмешательства, направленные на коррекцию венозной гемодинамики с преимущественным использованием малоинвазивных технологий, не дожидаясь полного заживления трофической язвы консервативными методами. В отдельных случаях допустимо использовать этапные хирургические вмешательства.

Наряду с операциями на венозной системе при длительно незаживающих язвах с развитием грубых изменений мягких тканей в виде липодерматосклероза, целесообразно послойное иссечение язвы вместе с измененными тканями и последующей кожной пластикой (shaveтерапия). Аутодермопластику расщепленным перфорированным кожным лоскутом используют как самостоятельный метод, так и в сочетании с вмешательствами на венозной системе.

Комментарий. При подготовке к оперативному лечению больных с венозными трофическими язвами особое внимание следует уделить профилактикегнойно-воспа-лительных и тромбоэмболических осложнений.

10.3.2. Консервативное лечение

Консервативное лечение является обязательным при подготовке пациента к хирургическому вмешательству и единственно возможным, когда нельзя выполнить операцию (доля таких пациентов составляет 70—75%).

Компрессионная терапия — базисный метод лечения венозных трофических язв. Предпочтение следует отдавать многослойным компрессионным бандажам из бинтов короткой растяжимости или многокомпонентным бандажам, сочетающим бинты короткой и длинной растяжимости, с последующим переходом на специальный компрессионный трикотажII—IIIкласса. Использование однослойных и однокомпонентных высокорастяжимых бандажей является неэффективным.

Помимо текстильных материалов, при открытых трофических язвах высокой эффективностью обладают бинты с лечебной пропиткой, например импрегнированные цинком и глицерином. Бандажи из таких бинтов следует

накладывать непосредственно на язвенный дефект и дополнять несколькими слоями текстильных эластичных бинтов. Срок непрерывного ношения такого бандажа может достигать 1 нед.

Компрессионная терапия может быть единственным методом, достаточным для полноценного заживления язвы, поэтому ее следует использовать при любой трофической язве венозной этиологии.

Системная фармакотерапия: ФЛП. С позиции доказательной медицины наиболее эффективным флеботропным препаратом является МОФФ в дозе 1000 мг/сут. Для других флеботропных средств достоверных данных относительно их эффективности при венозных язвах нет. Поддерживающие курсы для профилактики образования и рецидива язвы при классе С5 составляют 2 мес 3 раза в год.

Системная фармакотерапия: нестероидные противовоспалительные препараты. Нестероидные противовоспалительные препараты используют при венозных язвах, сопровождающихся выраженным болевым синдромом, который свидетельствует о поражении фасции, сухожилий и надкостницы. Обычно их назначают в виде раствора для инъекций или в свечах, с последующим переходом на прием внутрь.

Системная фармакотерапия: атигистаминные препараты. Их назначают при наличии зуда кожи и других признаков аллергического дерматита или экземы, вплоть до полного их исчезновения.

Системная фармакотерапия: антибактериальные препараты. Показанием к проведению антибактериальной терапии служат признаки острого инфекционного воспаления мягких тканей, окружающих трофическую язву, или высокая степень ее бактериальной контаминации, составляющая 107 при наличии синдрома системной воспалительной реакции. При отсутствии системного ответа на инфекционно-воспалительный процесс в зоне изъязвления следует отдавать предпочтение местной санации гнойного очага с использованием растворов антисептиков, интерактивных повязок, физических средств.

Местное лечение венозных трофических язв. Местное лечение венозных трофических язв — важный, но не основной компонент лечения. Целесообразно использовать современные раневые покрытия, адаптированные к стадии раневого процесса, создающие сбалансированную влажную среду, оптимальную для регенераторных процессов. Наряду с ними широко применяют разные топические лекарственные средства (дренирующие сорбенты; протеолитические ферменты; антисептики — растворы, пасты, порошки; мази; аэрозоли; стимуляторы регенерации, клеточные культуры).

Выбор конкретных лечебных средств зависит от особенностей раневого процесса, состояния тканей, окружающих трофическую язву, конечности в целом и финансо- во-экономическихвозможностей.

Раневые покрытия. Наибольшие перспективы лечения трофических язв венозной этиологии связаны с использованием раневых покрытий нового поколения(табл. 11).

Выбор перевязочного средства требует обязательного учета фазы течения раневого процесса и степени экссудации.