Дефициту витамина В12 свойственны макроцитоз и анизоцитоз эритроцитов, высокий уровень MCV, гиперхромия эритроцитов с резким повышением MCH, овоидность клеток, наличие в эритроцитах телец Жолли, тельца Кебота, низкий уровень ретикулоцитов, полисегментированность нейтрофилов.
Для подтверждения диагноза необходимо исследовать содержание витамина В12 и фолиевой кислоты в сыворотке крови. При дефиците витамина В12, его содержание в сыворотке оказывается ниже 100 пг\мл, если больной не получил хотя бы одну инъекцию В12. В случае недостаточной ясности ситуации необходимо исследование костного мозга. В миелограмме выявляются признаки мегалобластной анемии. Помогает уточнить диагноз исследование содержания метилмалоновой кислоты в моче и сыворотке крови.
После того, как установлено, что речь идет о дефиците витамина В12, необходимо выяснить причины этого дефицита. Следует узнать, не перенес ли больной в прошлом операции - гастрэктомию, резекцию тонкой кишки, не замечал ли больной в кале члеников гельминта. Проводят исследование желудка, прежде всего гастроскопию, которая выявляет атрофию слизистой желудка в случае наиболее частой формы В12ДА.
В неясных случаях можно провести исследование всасывания витамина В12: радиоактивность кала после приема внутрь витамина В12. Но более широко используется метод Шиллинга - исследование радиоактивности суточной мочи после приема внутрь В12. В норме с мочой должно выделиться более 10% радиоактивности. При выраженном тканевом дефиците В12, витамин может устремляться в ткани.
Дифференциальную диагностику проводят с другими анемиями, при которых кроме снижения содержания эритроцитов, снижается и уровень лейкоцитов, тромбоцитов, и есть признаки повышенного гемолиза (повышение уровня билирубина, увеличение размеров селезенки).
Повышенный гемолиз сочетается с тромбоцитопенией и лейкопенией при аутоиммунной панцитопении и при ПНГ (пароксизмальная ночная гемоглобинурия). При аутоиммунной панцитопении чаще всего бывает положительным тест Кумбса, тромбоцитопения чаще дает геморрагический синдром, чем при дефиците витамина В12, чаще повышено содержание ретикулоцитов, а при нелеченом дефицитом витамина В12 выявляются мегалобласты, тогда как при аутоиммунной панцитопении чаще всего наблюдаются нормальные эритроциты, но могут встречаться единичные мегалобласты, что зависит от относительного дефицита фолиевой кислоты, связанного с резким увеличением плацдарма эритропоэза.
При ПНГ обнаруживается внутрисосудистый гемолиз (появление черной мочи, гемосидерина в моче, повышение свободного гемоглобина в плазме, снижение содержания гаптоглобина). Внутрисосудистый гемолиз не характерен для В12ДА. В связи с постоянным выделением с мочой гемосидерина при ПНГ часто снижается содержание железа, и анемия бывает микроцитарной и гипохромной, а не макроцитарной и гиперхромной, как при дефиците витамина В12. Главным в дифференциальной диагностике являются обнаружение при ПНГ комплементчувствительного клона эритроцитов при помощи теста Хема и сахарозной пробы, отсутствие на части эритроцитовантигенов белков, разрушающих комплемент CD55 и CD59, а при дефиците витамина В12 - низкий уровень сывороточного В12 и высокий уровень метилмалоновой кислоты в сыворотке крови и моче, выявление нарушения всасывания меченого витамина В12 при помощи теста Шиллинга.
Дефицит витамина В12 приходится дифференцировать с дефицитом фолиевой кислоты. Недостаток фолиевой кислоты чаще всего наблюдается у беременных женщин, если они не употребляют в пищу достаточное количество овощей и фруктов, не подвергшихся кулинарной обработке, особенно у женщин, страдающих гетерозиготной талассимией или гемолитическими анемиями. Дефицит фолиевой кислоты бывает при голодании у детей, у лиц, постоянно употребляющих противосудорожные препараты, злоупотребляющих алкогольными напитками. При дефиците фолиевой кислоты не бывает фуникулярного миелоза, желудочная секреция может быть снижена, однако гистаминоупорная ахилия с атрофией слизистой оболочки желудка не характерна. Диагностике помогает исследование содержания фолиевой кислоты и В12 в сыворотке крови, фолиевой кислоты в эритроцитах, метилмалоной кислоты в моче и сыворотке крови, изучение всасывания витамина В12.
Наличие макроцитоза в периферической крови заставляет проводить дифференциальный диагноз с некоторыми формами гемолитической анемии с большим количеством ретикулоцитов, так как они по своей величине, как правило, больше зрелых эритроцитов.
Иногда макроцитоз эритроцитов наблюдается при гепатитах, при механической желтухе, у больных, перенесших спленэктомию. Характерно увеличение размеров эритроцитов для больных апластической анемией как в период обострения, так и не редко в случае ремиссии, особенно, если речь идет о неполной ремиссии.
Увеличение размеров эритроцитов наблюдается при так называемом миелодисластическом синдроме, сопровождающимся делецией длинного плеча 5-й хромосомы - 5q-синдром. Этот синдром чаще встречается у женщин старше 50 лет, хотя описаны случаи синдрома и у молодых. Нередко обнаруживаются гипертромбоцитоз и своеобразная форма мегакариоцитов с одним малым по размеру и эксцентрично расположенным ядром. Гемоглобин снижается до 70-80 г\л, отмечается повышение MCVи MCH. Эти больные нуждаются в постоянных трансфузиях эритроцитов. Диагноз подтверждается цитогенетическим исследованием. Больные нередко живут до 15 и более лет после установления диагноза, хотя у 10% в первые 3 года развивается острый миелобластный лейкоз.
При появлении в костном мозге мегалобластов необходимо проводить дифференциальную диагностику с острым лейкозом, эритромиелозом.
Мегалобласты в костном мозге обнаруживаются при лечении цитостатическими препаратами - метотресатом, цитозаром. Это связано с механизмом действия двух лекарств, под их воздействием нарушается образование ДНК. Часто при этом выявляются разрушенные клетки, голые ядра.
Кроме описанных причин мегалобластных анемий, у детей бывают наследственные заболевания, связанные с нарушением активности ферментов, участвующих в синтезе пуриновых или пиримидиновых оснований. К ним относятся наследственные формы нарушения активности ферментов, участвующих в образовании коферментных форм фолиевой кислоты, оротовая ацидурия, синдромы Леш-Найана и Роджерса. Все эти формы встречаются редко, они выявляются в раннем детстве, иногда сопровождаются нарушением роста, иногда подагрой, глухотой и сахарным диабетом. Они не поддаются лечению ни витамином В12, ни фолиевой кислотой. При оротовой ацидурии в моче выявляются своеобразные кристаллы оротовой кислоты, что подтверждается качественной пробой.
Обнаружение мегалобластной анемии у маленьких детей требует разграничения наследственных форм, связанных с нарушением образования коферментных форм витамина В12 или фолиевой кислоты, связанных с нарушением всасывания витамина В12 и приобретенных, связанных с недостаточным поступлением в организм фолиевой кислоты.
2.1.Материалы и методы исследовнаия.
1 Клинический анализ крови с описанием эритроцитов
В периферической крови значительно снижено число эритроцитов, иногда до 0,7 - 0,8 x 1012 /л. Они большого размера - до 10 - 12 мкм, часто овальной формы, без центрального просветления. Как правило, встречаются мегалобласты. Во многих эритроцитах обнаруживаются остатки ядерного вещества (тельца Жолли) и нуклеолеммы (кольца Кебота). Характерны анизоцитоз (преобладают макро- и мегалоциты), пойкилоцитоз, полихроматофилия, базофильная пунктация цитоплазмы эритроцитов. Эритроциты избыточно насыщены гемоглобином. Цветовой показатель обычно более 1,1 - 1,3. Однако общее содержание гемоглобина в крови существенно снижено в связи со значительным уменьшением числа эритроцитов (рис.2). Количество ретикулоцитов обычно понижено, реже - нормальное. Как правило, наблюдаются лейкопения (за счет нейтрофилов), сочетающаяся с наличием полисегментированных гигантских нейтрофилов, а также тромбоцитопения (рис.2)
RBC 2.45 x 1012/л (эритроциты)100 г/л (гемоглобин)
MCV 123.7 fl (средний объем эритроцитов)
MCH 40.8 пг (среднее содержание гемоглобина в эритроците)
MCHC 330 г/л (средняя концентрация гемоглобина в эритроците)
RDW 18.3 % (коэффициент вариации среднего объема эритроцитов)
2.2 Биохимический анализ крови
Билирубин общий: гипербилирубинемия за счет непрямой фракции более чем на 20,5 мкмоль/л. Витамин В12ДА сопровождает умеренная гипербилирубинемия. Билирубин повышается за счет непрямой фракции до 28-47мкмоль\л. Это повышение уровня билирубина связано прежде всего с внутрикостномозговым распадом эритрокариоцитов, содержащих гемоглобин, но в какой то мере зависит и от повышенного распада периферических эритроцитов, так как продолжительность жизни периферических эритроцитов несколько укорочена.
Билирубин прямой: также повышен.
Сывороточное железо: его уровень снижен.
Общий белок: наблюдается снижение.
АСТ (аспартатаминотрансфераза): повышен.
АЛТ (аланиновая трасаминаза): повышен.
Щелочная фосфотаза: снижен.
СРБ (С-реактивный белок): повышение уровня СРБ.
Ферритин: увеличение содержания в сыворотке крови.
2.3 Иммунохимический анализ крови
Концентрация витамина В12: резко снижена.
Стернальная пункция
Фиброгастроскопия
2.4 Гематологический анализ крови (Таблица 1)
Нормальные значения для взрослых: Женщины Мужчины Лейкоциты (WBC)4,5-11,0*109/л4,5-11,0*109/лЭритроциты(RBC)4,2-5,4*1012/л4,7-6,1*1012/лГемоглобин(HGB)12-16 г/дл14-18 г/дл Гематокрит(HCT)37-47-52% Средний объем эритроцита (MCV)81-99 фл80-94 фл Среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН)27-31 пг27-31 пг Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC)33-37 г/дл33-37 г/дл Показатель распределения эритроцитов по объему (RDW)11,5-14,5,5-14,5%Тромбоциты (PLT)130-400*109/л130-400*109/л
2.5 Мазок крови
В окрашенных мазках - типичная картина: наряду с характерными овальными макроцитами встречаются эритроциты нормального размера, микроциты и шизоциты - пойкило- и анизоцитоз (рис.3)
Анализ периферической крови при В12-дефицитной анемии (рис.3)
Макроцитоз, гиперхромия эритроцитов, встречаются эритроциты с базофильной пунктацией. (рис. 4)
2.6 Стернальная пункция костного мозга
Обязательна пункция костного мозга так как такая картина на периферии может быть при лейкозе, гемолитической анемии, апластических и гипопластических состояниях (однако, необходимо отметить, что гиперхромия характерна именно для В12-дефицитной анемии). Костный мозг клеточный, число ядросодержащих эритроидных элементов увеличено в 2-3 раза противо нормы, однако эритропоэз неэффективный, о чем свидетельствует снижение числа ретикулоцитов и эритроцитов на периферии и укорочение их продолжительности жизни (в норме эритроцит живет 120-140 дней). Находят типичные мегалобласты - главный критерий постановки диагноза В12-дефицитная анемия. Это клетки с "ядерно-цитоплазматической диссоциацией" (при зрелой гемоглобинизированной цитоплазме нежное, сетчатого строения ядро с нуклеолами); также обнаруживаются клетки гранулоцитарного ряда большого размера и гигантские мегакариоциты (рис.5).
Костный мозг при В12-дефицитной анемии гиперплазия эритроидного ростка мегалобластический эритропоэз причудливые ядра нормобластов кариорексис дистрофические явления
2.7 Оборудование: анемия витамин кровь дефицит
1) Гематологический анализатор
Это прибор (комплекс оборудования), предназначенный для проведения количественных и качественных исследований крови в клинико-диагностических лабораториях. Бывают автоматические, полуавтоматические.
Число определяемых показателей. Этот параметр в зависимости от модели анализатора варьируется от 8 до 40. Кроме этого анализатор позволяет получать распределения клеток по объему - до 3 гистограмм и до 6 двумерных скэтограмм. Число определяемых показателей является очень важным параметром. Чем больше число определяемых показателей, тем больше диагностической информации получает врач и, следовательно, выше эффективность лечебно-диагностического процесса.
При работе в исследовании был использован автоматический гематологический анализатор CELLTAK F. Специально разработанный для клинических лабораторий и представляет собой полностью автоматизированный прибор. Гематологический анализатор способен обрабатывать десятки образцов в час, с соответствующей спецификации точностью и воспроизводимостью, а также хранить результаты тестов во встроенной памяти и, при необходимости, распечатывать их на встроенном термопринтере. Прибор имеет 22 определяемых показателя.
2) Биохимический анализатор
Биохимический анализатор - прибор, использующийся для клинических и химических исследований различные механические и компьютерные технологии. С их помощью возможно определение наличия и концентрации электролитов, субстратов, ферментов, липидов, специфических белков, гормонов, лекарственных препаратов и наркотических веществ в практически любых видах биологического материала: сыворотка, плазма, спинномозговая жидкость, моча.
Биохимические анализаторы обеспечивают выполнение срочных и плановых, специальных и традиционных клинико-биохимических тестов и анализов.
Различают полностью автоматические и полуавтоматические биохимические анализаторы. Первые выполняют большинство операций: отбор материала и необходимых реагентов, их смешивание и нагрев, анализ и обработка полученных данных, их распечатка и промывание оборудования после завершение всех процедур с исследуемыми образцами автоматически.
Полуавтоматические биохимические анализаторы требуют подготовки анализируемых реакционных смесей вручную и их использование больше подходит для небольших лабораторий с малым количеством исследуемых материалов.
Использование биохимических анализаторов в биохимических и клинико-диагностических лабораториях обеспечивает точность измерений, экономию реактивов, простоту управления, легкое документирование результатов и длительную безотказную работу.
1) Лазерный нефелометр
Определяемые параметры: (сыворотка, моча, ликвор), IgA (сыворотка), IgM (сыворотка), C3c (сыворотка), C4 (сыворотка), трансферрин (сыворотка, моча), альбумин (сыворотка, моча, ликвор), Ig/L Kappa (сыворотка, моча), Ig/L Lambda (сыворотка, моча), церулоплазмин (сыворотка), альфа-1-антитрипсин (сыворотка), СРБ (сыворотка), ревматоидный фактор (сыворотка), альфа-1-кислый липопротеин (сыворотка), APO A-1(сыворотка), APO-B (сыворотка), альфа-2-макроглобулин (сыворотка), гаптоглобин (сыворотка), фибриноген (плазма), бета-2-микроглобулин (сыворотка, моча), FREELITE™ HUMAN KAPPA FREE(I) (сыворотка), FREELITE™ HUMAN LAMBDA FREE(I) (сыворотка), человеческий IgG субкласс(I) (сыворотка), преальбумин (сыворотка), антитромбин (плазма), LP (a) (сыворотка), IgE (сыворотка), ферритин (сыворотка).
МЕТОД ИЗМЕРЕНИЯ:
Нефелометрия - это измерение специфических белков крови, основанное на реакции преципитации комплекса белок - высоко специфичная сыворотка. Для этого производятся измерения бокового рассеяния лазерного излучения на длине волны 840 нм. Многочисленные исследования по всему миру доказали точность результатов получаемых нефелометрическим методом. Эта точность основана на высокой чувствительности этого метода и на качестве реагентов, которое обуславливает высокую специфичность при определении концентраций белков.
Измерения проводятся в одноразовых кюветах, которые в процессе работы легко заменяются на новые сегменты. Анализатор автоматически готовит разведения образцов (в пределах 1:1 - 1:32000) в специальных многоразовых пробирках для разведения (2 штатива по 75 пробирок в каждой).
3) Хемилюминесцентный анализатор.
Хемилюминесценция -альтернатива радиоактивности. Иммунохемилюминесцентный анализ - это наименование широкого спектра иммунотестов, основанных на высокочувствительном, экологически чистом светофизическом методе измерения.
Наши сотрудники в лаборатории работают на анализаторах серии Immulite 2000. Immulite One трудится в лаборатории с 1999 года. Он отличается простотой и надежностью, большой производительностью, с высоким уровнем автоматизации технологического процесса.
Хемилюминесцентные анализаторы Immulite имеют следующие преимущества:
Выполняют в автоматическом режиме все этапы анализа от пробоподготовки до получения результата, что полностью исключает ошибку лаборанта.
Используют метод ферментативно-усиленной хемилюминесценции, что позволяет иметь высокую точность. Чувствительность этого метода достигает 10 -9 - 10 -12, а чувствительность обычного иммуноферментного анализа 10 -6. Этот факт играет большую роль при исследовании таких параметров, как свободный Т4, свободный Т3, ТТГ, свободный ХГЧ и др.
Обладают самым широким спектром выполняемых исследований (можно провести полное обследование в одном месте) (Таблица 2). Теперь для любого человека есть возможность посмотреть такие параметры, которые раньше были доступны только научным и исследовательским центрам. Сюда относятся адренокортикотропный гормон, кальцитонин, паратиреоидный гормон, соматотропный гормон и многое другое. На анализаторах серии Immulite возможно проведение следующих исследований:
гормоны тиреоидной группы,
гормоны репродуктивной сферы,
исследования по определению беременности и патологии плода,
исследования в диабетологии,
исследования в гематологии,
диагнстика остеопороза,
онкомаркеры,
маркеры инфаркта миокарда,
маркеры инфекционных заболеваний и др.
Обладают высокой скоростью, что дает возможность проведения срочных анализов - получения первого результата в течение нескольких часов. Например, это важно в кардиологии - определение тропонина I (маркера инфаркта миокарда).
За счет пробирочной технологии позволяют выполнять не только серийные, но и единичные (эксклюзивные) исследования, не дожидаясь пока наберется группа пациентов.
Обладают высокой производительностью - до 200 тестов в час. Всего 15 лет назад лаборатории могли сделать 50 тестов в день, а сегодня мы можем удовлетворить за день потребность целого города.
Работают с малым объемом сыворотки. Достаточно 200 мкл для исследования большого количества параметров в одной пробе, что очень важно в педиатрии. Таким образом, в сочетании с высокой производительностью, широким диапазоном тестов и возможностью проведения срочных анализов, любой человек может у нас за 2-3 часа получить результат 15-20 параметров из одной пробы крови.
Анализаторы серии Immulite - это закрытые аналитические системы, т.е. в работе могут быть использованы только лицензированные реактивы фирмы-производителя прибора (Фото 1.).(Таблица 2)
Спектр исследований анализатора Репродуктивная функция Эстрадиол / Estradiol Прогестерон / Progesterone Общий тестостерон / Total Testosterone ЛГ / LH Пролактин / Prolactin ГСПГ (Глобулин, связывающий половые гормоны) / SHBG ФСГ / FSH ХГЧ / HCG ДГЭА-SO4 / DHEA-SO4 Неконъюгированный эстриол / Unconjugated Estriol РАРР-А (ассоциириуемый с беременностью протеин А) Андростендион Тиреоидная группа Общий Т3 / Total T3 Свободный Т3 / Free T3 Общий Т4 / Total T4 Свободный Т4 / Free T4 ТСГ (Тироксин связывающий глобулин) / TBG ТТГ / TSH 3-я генерация ТТГ (суперчувствительный) / 3rd Generation TSH Тест поглощения тиреоидных гормонов / Thyroid Uptake Тиреоглобулин (ТГ) / Thyroglobulin Антитела к пероксидазе тиреоцитов / Anti-TPO АТ-ТГ / Anti-Thyroglobulin Опухолевые маркеры РЭА - Раково-эмбриональный антиген / CEA ПСА / PSA 3-я генерация ПСА(суперчувствительный) / 3rd Generation PSA Свободный ПСА / Free PSA CA 125 / OM-MA АФП / AFP ПКФ - Простатическая кислая фосфатаза / PAP CA19-9 / GI-MA CA 15-3 / BR-MA NMP22 (ядерные матриксные белки) Инфекционные заболевания Anti-HBs HBs Ag HBs Ag Подтверждающий / HBs Ag Confirmatory Kit Anti-HBc Anti-HBc IgM IgG к цитомегаловирусу / CMV IgG IgG к вирусу краснухи (количеств.) / Rubella IgG Quant. IgM к вирусу краснухи / Rubella IgM IgG к токсоплазме (количеств.) / Toxoplasma Quant. IgG IgM к токсоплазме / Toxoplasma IgM H. Pylori IgG полуколичественный / H. Pylori Semi-Quantative IgG / IgG к вирусу герпеса I и II / Herpes I&II IgG Суммарные антитела к лаймборрелиозу / Lyme Antibody Screen Анемия Ферритин / Ferritin Фолиевая кислота / Folic Acid Витамин B12 / Vitamin B12Цитокины Интерлейкин-6 Сердечно-сосудистые маркеры Креатинкиназа-МБ / CK-MB / Гомоцистеин / Homocysteine Тропонин I / Troponin I Миоглобин / Myoglobin /Диабет Инсулин / Insulin С-Пептид / C-Peptide Лекарственный мониторинг Фенобарбитал / Phenobarbital Фенитоин / Phenytoin Карбамазепин / Carbamazepine Вальпроивая кислота / Valporic Acid Тобрамицин / Tobramycin Дигоксин / Digoxin Гентамицин / Gentamicin Другие аналиты Бета-2-Микроглобулин / Beta-2-Microglobulin C-Реактивный белок / C-Reactive Protein Кортизол / Cortisol IGFBP3 (белок связывающий инсулин подобный фактор роста-3) IGF1 (инсулин подобный фактор роста-1) Гастрин Метаболиты костной ткани Кальцитонин Специфические индивидуальные и панели аллергенов Общий IgE / Total IgE
3. Результаты
В результате исследования клинических случаев у пациентов с витамин В12 дефицитной анемией были выявлены отклонения в таких показателях гемограммы, как эритроциты (RBC), гемоглобин (HB), средний объем эритроцитов (MCV), среднее содержание гемоглобина в одном эритроците (MCH), средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), коэффициент вариации среднего объема эритроцитов (RDW), лейкоциты (WBC) и тромбоциты (PLT).
Была сделана выборка из 15 человек, страдающих В12ДА, и оценена по основным показателям, не принимая во внимание биохимический и иммунологический анализы крови, хотя без них постановка диагноза будет весьма затруднена. Выборка имеет столь малые размеры в силу того, что пациентов с таким диагнозом очень мало, то есть это редкие случаи.
Интерпретируя результаты, необходимо построить диаграммы. Для этого сравним полученные данные и референсные значения.
3.1 Соотношение нормы и отклонения при В12ДА по эритроцитам (RBC)
На первой диаграмме мы видим сравнение содержания эритроцитов в крови при витамин В12 дефицитной анемии и нормы, где наблюдается значительное отклонение. Референсные значения данного показателя составляют от 4,2 до 6,1*1012/л. Как и все анемии В12ДА также характеризуется снижением эритроцитов. Но в данном случае это связано с повышенным гемолизом эритроцитов, в основном в костном мозге (Диаграмма1)
3.2 Соотношение нормы и отклонения при В12ДА по гемоглобину (HB)
Следующая диаграмма отражает содержание гемоглобина крови у пациентов с таким заболеванием. Видно, что гемоглобин при В12ДА заметно снижен. В норме его должно быть 117-155 г/л. Здесь не трудно проследить логику - снижение гемоглобина обычно обусловлено резким снижением количества эритроцитов с преобладанием фракции клеток с большим объемом (макроцитов). Поэтому при его недостатке развивается кислородноеголодание тканей. И чем сильнее выражена анемия, тем сильнее выражены симптомы (Диаграмма 2).
3.3 Соотношение нормы и отклонения при В12ДА по среднему содержанию гемоглобина в одном эритроците (MCH)
Такой параметр гемограммы как MCH характеризует среднее содержание гемоглобина в эритроците. По MCH можно судить о характере анемии. В нашем случае этот показатель меньше 31 пг, а значит, витамин В12 дефицитную анемию относят к гиперхромному типу (тяжелая форма анемии). Референсные значения 27-34 пг. МСН является аналогом цветового показателя (ЦП), который вычисляют в тех случаях, когда в лаборатории нет гематологического анализатора и подсчет эритроцитов осуществляется в камере Горяева. Нормальные значения ЦП находятся в пределах 0,85 - 1,0. Однако, в случае ошибочного подсчета числа эритроцитов, в частности занижения их количества ЦП может оказаться близким к единице, что может служить источником серьезной ошибки, и, как следствие, существенно усложнит дифференциальную диагностику (Диаграмма 3).
3.4 Соотношение нормы и отклонения при В12ДА по среднему объему эритроцитов (MCV)
является существенным показателем В12ДА, который отражает средний объем эритроцитов. На диаграмме видно, что его значения повышены по сравнению с нормой. Мы можем это объяснить тем, что гиперхромные анемии, как правило, являются макроцитарными, то есть эритроциты большого размера (диаметр эритроцита 10-20 мкм), часто овальной формы и без центрального просветления (содержат ядро). Или иными словами дефицит витамина В12 приводит к нарушению кроветворения, которое становится подобным эмбриональному. Костный мозг вырабатывает большие эритроциты, часто циркулирующие в сосудистом русле, не потеряв остатки своего ядра. В нашем случае превалируют значения MCV>93. Нормой можно считать 80-99 фл (Диаграмма 4).
3.5 Соотношение нормы и отклонения при В12ДА по средней концентрации гемоглобина в эритроцитах (MCHC)
Еще одним критерием диагностики В12ДА является MCHC, или средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах. При витамин В12 дефицитной анемии данный параметр оценки не выходит за рамки нормы, которая составляет 330-370 г/л. И таким образом нормальные значения средней концентрации гемоглобина в эритроцитах (МСНС) и высокие значения МСН (гиперхромия эритроцитов) и МСV (преобладание в мазке крови макроцитов) заставляют в первую очередь заподозрить наличие дефицита витамина В12 (Диаграмма 5).
3.6 Соотношение нормы и отклонения при В12ДА по анизоцитозу эритроцитов (RDW)
Важным диагностическим показателем служит RDW - показатель анизоцитоза эритроцитов. Анизоцитоз - присутствие в мазках крови эритроцитов, различающихся по размеру: с преобладанием эритроцитов малого размера (микроанизоцитоз) и большого размера (макроанизоцитоз), но преобладают макроциты и мегалоциты. Это ранний признак анемии. То есть при В12ДА этот параметр хорошо выражен и превышает норму. Норма 11,5-14,5 % (Диаграмма 6).
3.7 Соотношение нормы и отклонения при В12ДА по лейкоцитам (WBC)
WBC характеризует содержание лейкоцитов в крови. И при данном виде анемии мы можем наблюдать лейкопению (за счет нейтрофилов) - снижение лейкоцитов. Поскольку при мегалобластном типе кроветворения соотношение лейкопоэз/эритропэз сдвигается в сторону эритропоэза, при анализе гемограммы обычно отмечается лейкопения, которая носит умеренно - выраженный характер. На фоне референсных значений содержания лейкоцитов 4,5-11,0*109/л, отчетливо заметно их снижение (Диаграмма 7).
3.8 Соотношение нормы и отклонения при В12ДА по тромбоцитам (PLT)
Параметр PLT - отражает содержание тромбоцитов в крови. Здесь так же, как и у лейкоцитов, мы можем заметить значительное снижение - тромбоцитопению с умеренно выраженным характером. Норма содержания тромбоцитов 130-400*109/л (Диаграмма 8).
3.9 Соотношение нормы и отклонения при В12ДА по концентрации витамина В12
И, наконец, окончательная верификация В12 дефицитного характера анемии может быть осуществлена с помощью исследования концентрации в крови витамина В12, которая естественно будет снижена. У пациентов отмечается содержание В12<100 пг/мл (ниже нормы (100-700 пг/мл)). Причиной этого могут служить следующие факторы: недостаточное поступление с пищей, нарушение усвоения в организме, конкурентное поглощение (паразиты), злокачественные новообразования, и наследственный дефицит транскобаламина (Диаграмма 9).
Таким образом, витамин В12 дефицитная анемия - макроцитарная гиперхромная анемия. При биохимическом исследовании содержание железа в сыворотке крови не снижено. Отмечаются изменения формы эритроцитов, включение в них обломков ядра, количество лейкоцитов и тромбоцитов несколько уменьшено, СОЭ обычно увеличена. При резком падении количества эритроцитов может развиться анемическая кома - тяжелое состояние со спутанным состоянием, обильным потом, тахикардией, резким снижением артериального давления.
Так как перед нами стояла цель не только изучить возможности лабораторной диагностики В12-дефицитной анемии, но, а так же и дальнейшее сравнение результатов исследования ЖДА и В12ДА по определенным гематологическим параметрам. Поэтому сейчас мы сравним железодефицитную анемию и витамин В12 дефицитную анемию по следующим параметрам гемограммы: эритроцитам (RBC), гемоглобину (HB) и среднему содержанию гемоглобина в эритроците (MCH).
3.10 Сравнение ЖДА и В12ДА по эритроцитам (RBC)
Обе анемии отличаются снижением количества эритроцитов. Но при этом различна степень интенсивности понижения. Данный параметр наиболее выражен у витамин В12 дефицитной анемии. Возможно, это объясняется разным типом кроветворения. ЖДА сопровождается эритронормобластоидным типом, который характеризуется продукцией эритроцитов нормального, обычного для них размера, они созревшие. В12ДА имеет мегалобластоидный тип, который идет не стандартно - эритроциты крупные, молодые, не созревшие до своего нормального размера. В итоге получается такая картина: анизоцитоз, пойкилоцитоз, анизохромия, так же обнаруживаются тельца Жоли и кольца Кэбота (Диаграмма 10).
3.11 Сравнение ЖДА и В12ДА по гемоглобину (HB)
В случае с гемоглобином, так же как и с эритроцитами, мы видим заметную разницу между нормой и отклонением. Содержание гемоглобина зависит от количества эритроцитов. Соответственно у В12ДА более существенное и выраженное снижение гемоглобина, чем у ЖДА в силу разницы типов кроветворения (Диаграмма 11).
3.12 Сравнение ЖДА и В12ДА по содержанию гемоглобина в одном эритроците (MCH)
А вот при сравнении содержания гемоглобина в одном эритроците в случае В12ДА наблюдается резкое увеличение по сравнению с ЖДА и нормой. И это логично, так как эритроциты имеют большой размер и объем. Это происходит в результате нарушения процессов деления клеток костного мозга (мегалобластный тип кроветворения) в крови появляются эритроциты существенно увеличенных размеров (макроциты) (Диаграмма 12).
И таким образом при гиперхромно-макроцитарной анемии с вероятностью близкой к 95% можно заподозрить В12-дефицитную или фолиеводефицитную анемию. Поэтому дальнейшая тактика лаборатории на пути дифференциальной диагностики - определение количества ретикулоцитов и исследование костного мозга.
Обобщив все данные, мы можем составить сравнительную таблицу железодефицитной анемии и витамин В12 дефицитной анемии со значимыми для нас параметрами, по которым возможно провести начальную диагностику и верифицировать тот или иной вид анемии и степень ее тяжести.
3.13 Сравнительная таблица железодефицитной анемии и витамин В12 дефицитной анемии
ЖДАВ12ДАНорма Тип кроветворения Эритронормобластный Мегалобластоидный НормобластическоеRBC (эритроциты), 1012/лНаблюдается снижение числа эритроцитов Более выраженное снижение числа эритроцитов4,2-6,1*1012/лHB (гемоглобин), г/л Снижение, отклонение от нормы (80-103)Более выраженное снижение (40-60)117-155 г/л MCV (средний объем эритроцитов), фл Снижен Повышен80-99 фл MHC (среднее содержание гемоглобина в эритроците), пг Снижен Повышен 27-34 пг MCHC (средняя концентрация гемоглобина в эритроците), г/л Не отличается 330-370 г/л RDW (коэффициент вариации среднего объема эритроцитов), % Менее выражен Более выражен11,5-14,5%WBC (лейкоциты), 109/л Обычно норма Лейкопения (снижение)4,5-11,0*109/л PLT (тромбоциты), 109/л Норма Тромбоцитопения (снижение)130-400*109/л.
ВЫВОДЫ
Таким образом, В12ДА - это синдром (мегалобластов).
Витамин B12 всасывается, патологическими процессами в подвздошной кишке с нарушением всасывания или конкуренцией за витамин B12 со стороны ленточных червей или бактерий, и другими причинами.
В результате проведенного исследования, можно сделать следующие выводы:
1) Была изучена литература по теме: витамин В12 дефицитная анемия и современная лабораторная диагностика.
2) Изучены и освоены методы современной диагностики В12ДА, которые включают в себя практически все те же исследования, что и при ЖДА, а именно: работу на геманализаторе, биохимическом анализаторе, лазерном нефелометре. Дополнительно использовался хемилюминисцентный анализатор. Все эти аппараты обеспечивают клинический, биохимический и иммунохимический анализы крови. Дополнительные методы - мазок крови и стернальная пункция костного мозга.
3) Произведен анализ гематологических иммунохимических диагностических параметров, которые способствуют верификации В12ДА. Выяснилось, что В12ДА характеризуется значительным снижением эритроцитов (эритропения) (RBC), и как следствие снижением общего гемоглобина (HB). При этом среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците (MCH) резко повышено. Показатель анизоцитоза эритроцитов (RDW) тоже повышен. Так же характерно увеличение среднего объема эритроцитов (MCV). Наблюдается лейкопения (WBC) и тромбоцитопения (PLT). И, конечно же, снижение концентрации В12.
Наконец, последним шагом к достижению цели является сравнение В12ДА и ЖДА. В12ДА имеет тенденцию к более резкому снижению RBC и HB, чем ЖДА. А вот показатель MCH увеличен при В12ДА и выходит за рамки нормы.
Реализуя все вышеперечисленные задачи, мы добились поставленной цели. Таким образом, можно сделать заключение, что В12ДА является гиперхромной анемией - наивысшей степени тяжести.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Дворецкий Л.И. Анемии: стратегия и тактика диагностического поиска. Справочник поликлинического врача, т.2, №6, 2002.
2.Долгов В.В., Луговская С.А., Морозова В.Т., Почтарь М.Е. Лабораторная диагностика анемий (пособие для врачей). Изд-во Губернская медицина, 2001.
3.Воробьев П.А. Руководство по гематологии в 3 т. Т. 3., 3-е изд., перераб и дополн. М.: Ньюдиамед; 2005. 416 с. с ил.
4.Дворецкий Л. И. Алгоритмы диагностики и лечения анемий. Рус. Мед. журнал 2003; 11 (8): 427-33.
5.Справочник по гемматологии под рад. А.Ф. Романова.
6.Е.Д. Гольдберг Справочник по гематологии
7.В.И. Никуличевой. Уфа, 1993г. / Железодефицитная анемия.
8.Шиффман Ф.Д. Патофизиология крови. М.-С-пб.: Издательство БИНОМ -Невский Диалект, 2000.
9.Клиническое руководство по лабораторным тестам под ред. проф. Н Тица. М.: Юнимед-пресс, 2003.
10.Назаренко Г.И., Кишкун А.А. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. М.: Медицина, 2002.
11.Луговская С.А., Морозова В.Т., Почтарь М.Е., Долгов В.В. Лабораторная гематология. М.: Юнимед-пресс, 2002.
12.Луговская С.А., Морозова В.Т., Почтарь М.Е., Долгов В.В. Лабораторная гематология. М.: Юнимед-пресс, 2002.
ПРИЛОЖЕНИЯ
Алгоритм диагностического поиска при анемии
Анемии: ЖДА - железодефицитные; В12-ДА - В12-дефицитные; ФДА - фолиево-дефицитные; ГА - гемолитические; АКН - при костномозговой недостаточности.