Дозы левотироксина для лечения врожденного гипотиреоза

При подозрении на транзиторный характер гипотиреоза (уровень ТТГ оста­ется нормальным в течение всего периода наблюдения, потребность в левотироксине минимальная, при УЗИ щитовидная железа нор­мальная или увеличенная) рекомендуют в возрасте после 1,5-2 лет временно отменить левотироксин на 1 месяц и повторить определение FT₄ и ТТГ, а также использовать вспомогательные методы исследования.

Лечениевторичного гипотиреоза у ребенка с гипопитуитаризмом начинают после оценки и нормализации (при необходимости) функции коры надпочеч­ников. Заместительная доза левотироксина составляет 2-2,5 мкг/кг/сутки. Критерием адекватности лечения служит нормальный уро­вень Т₄.

Одновременно назначают массаж, гимнастику, препараты витамина D. До 9-12-месячного возраста сохранять грудное вскармливание.

Диспансерное наблюдение за больными ВГ включает регулярный осмотр эндокринолога с оценкой параметров физического развития, «костного возраста», уровней ТТГ и тиреоидных гормонов в крови с коррекцией при необходимости доз ти­реоидных препаратов. Показано наблюдение невропатолога, а в дальнейшем психолога, логопеда.

Прогноз. При начатой до 3-4-недельного возраста заме­стительной терапии - 97% больных имеют нормальное физическое и умственное развитие. Прогноз ухудшается при сочетании ВГ с гипоксическо-травматическим поражением ЦНС или ВУИ.

ТРАНЗИТОРНЫЙ НЕОНАТАЛЬНЫЙ ГИПОТИРЕОЗ (ТНГ) обнаруживается только по результатам неонатального скрининга у 1-2% новорожденных. У недоношенных детей частота его возрастает до 15%, а у новорожденных гестационного возрас­та 28-32 недель, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, гнойно-сеп­тическое заболевание, – до 75%.

Этиология. Наиболее частые причины ТНГ – недостаточная функциональ­ная активность гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы у глубоконедо­ношенных детей, нарушение синтеза и периферического метаболизма тиреоидных гормонов при гипоксии, внутричерепных кровоизлияниях, респиратор­ном дистресс-синдроме, тяжелых инфекционных заболеваниях, анемии; бло­када синтеза тиреоидных гормонов антитиреоидными антителами при аутоим­мунном тиреоидите у матери, тиреостатиками, избытком йода, некоторыми медикаментами (кордарон, бромиды), проникающими к плоду через плаценту во второй половине беременности.

Клиническая картина. ТНГ протекает без специфических симптомов. Как правило, у новорожденных отмечают длительный отечный синдром, плоскую кривую нарастания массы тела, вялость, угнетение ЦНС, склонность к дыха­тельным нарушениям, длительную транзиторную желтуху новорожденных, быструю охлаждаемость, склонность к запорам. В последующем у части детей наблюдается темповая задержка психомоторного развития. Иногда транзиторный гипотиреоз протекает бессимптомно.

Исчезновение клинических симпто­мов сопровождается нормализацией лабораторных показателей; это происхо­дит обычно в возрасте от 2 до 9-12 месяцев.

Транзиторный гипотиреоидизм чаще обнаруживается у доношенных ново­рожденных. У части детей можно определить небольшое увеличение щитовид­ной железы и легкие симптомы гипотиреоза. Первоначально после определе­ния ТТГ и Т₄ в крови и по клиническим симптомам у таких новорожденных ди­агностируют врожденный гипотиреоз, и дифференциальная диагностика воз­можна только в процессе наблюдения за больным.

Заместительную терапию тиреоидными гормонами детям с транзиторным неонатальным гипотиреоидизмом проводят так же, как и при ВГ, но обычно к 3-месячному возрасту обнаруживаются признаки гипертиреоза (беспокой­ство, нарушение сна, тахикардия, потливость, учащение стула, отсутствие при­бавки массы тела), сохраняющиеся при снижении дозы тиреоидных препара­тов. Уровень ТТГ в крови на фоне лечения – низкий и не повышается при сни­жении дозы тироксина и отмене лечения. Коррекция дозы тиреоидных гормо­нов и их отмена должны проводиться под контролем содержания ТТГ и Т₄ в крови. Если оно не изменяется, лечение, хотя бы минимальными дозами тиреоидных гормонов, следует продолжать до 1-2 лет с последующим (через 2-3 месяца после отмены) гормональным обследованием.

НЕОНАТАЛЬНЫЙ ТИРЕОТОКСИКОЗ почти всегда является транзиторным (НТТ) и обусловлен трансплацентарным переносом антител из крови матерей, стра­дающих диффузным токсическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом. Эти антитела способны стимулировать функцию щитовидной железы. Встречается у 1,5-2% детей от матерей с диф­фузным токсическим зобом.

Клиническая картина. Симптомы тиреотоксикоза могут появиться сразу после рождения или через несколько дней, когда закончится действие антити­реоидных средств, попавших ребенку от матери. Если в крови ребенка присут­ствуют и тиреостимулирующие, и тиреоблокирующие антитела, то при высо­ком сродстве блокирующих антител начало гипертиреоза может быть еще бо­лее поздним.

Если мать не получала тиреостатическую терапию, симптомы тиреотокси­коза имеются уже при рождении. Это низкая мас са тела относительно срока гестации при нормальной длине тела. У большинства детей увеличена щитовидная же­леза, имеется экзофтальм, отечность век, повышена нервная возбудимость, от­мечаются гиперреакция на свет и звук, тремор, нистагм. Наиболее характерным симптомом является тахикардия (200 ударов в минуту и более), иногда расширение гра­ниц сердца, артериальная гипертензия. Типично учащение стула до 6-8 раз в сутки, срыгивания, увеличение печени и селезенки. Кожные покровы гиперемированы, влажные, реже развивается желтуха и кровоточивость из-за тромбоцитопении и гипопротромбинемии. Аппетит обычно повышен, но масса тела увеличивается медленно. Возможно развитие сердечной и надпочечниковой не­достаточности, являющейся причиной гибели 15-20% новорожденных с НТТ.

У ребенка от матери, получавшей тиреостатическую терапию во время бе­ременности, НТТ развивается постепенно ко второй неделе жизни, поскольку выведение антитиреоидных препаратов происходит быстрее, чем элиминация антител. Характеризуется более легким течением. Масса тела при рождении может быть нормальной, но прибавки ее недостаточные.

Продолжительность гипертиреоза, зависящая от активности и скорости выведения антител составляет обычно 2-3 месяца.

Диагноз подтверждается при повышенном уровне Т₃ и Т₄ и низкой концен­трации ТТГ в крови. Обычно обнаруживают тиреоидстимулирующие антитела в крови и матери, и ребенка.

Дифференциальный диагноз проводят с персистирующим гипертиреозом новорожденных. Заболевание встречается крайне редко; предполагают, что при­чиной его является мутация гена рецептора ТТГ, обусловливающая активацию этих рецепторов (наследование по аутосомно-доминантному типу). Как и при НТТ, обнаруживают снижение концентрации ТТГ при повышенных уровнях Т₃ и Т₄ в крови, но тиреоидстимулирующие антитела в крови у ребенка и матери отсутствуют.

Лечение. Важным фактором в лечении неонатального транзиторного тирео­токсикоза является организация рационального ухода, использование седативных препаратов и b-адреноблокаторов (анаприлин по 1-2 мг/кг в сутки в 2 приема). При тяжелом течении НТТ дополнительно назначают: преднизолон в дозе 1-2 мг/кг в сутки в течение 1-3 дней; раствор Люголя (в 1 мл содержится 126 мг йода) по 1 капле (8 мг) 3 раза в день или 0,5% раствор калия йодида по 5 мл 3 раза в день. Лечение препаратами йо­да продолжают в течение 7-10 дней, положительный эффект возможен через 12-24 часа.

Вместо йода можно использовать мерказолил – 0,5-1 мг/кг массы тела в сутки или пропилтиоурацил – 5-10 мг/кг в сутки каждые 8 часов. При положи­тельном эффекте через 24-36 часов дозу снижают на 50% и продолжают лечение до уменьшения размеров щитовидной железы и достижения эутиреоидного со­стояния.

При развитии сердечной недостаточности применяют дигоксин. По мере элиминации тиреоидстимулирующих антител симптомы тиреотоксикоза осла­бевают и исчезают к 3-12-недельному возрасту. Персистирующий тиреотокси­коз требует длительного (в течение 1-3 лет) лечения тиреостатическими препа­ратами и нередко – струмэктомии.

Прогноз. Приблизительно у 1/3 детей, перенесших НТТ, отмечается невро­логическая патология, задержка психомоторного развития. Поэтому целесооб­разно наблюдение невропатолога и раннее назначение нейротрофических пре­паратов. Повышенная секреция тиреоидных гормонов внутриутробно и в пе­риод новорожденности способствует ускорению дифференцировки скелета и раннему синостозу венечного и сагиттального швов черепа.

Профилактика. Хотя при правильном лечении тиреотоксикоза с постоян­ным лабораторным контролем 80-90% бере­менностей заканчивается рождением здорового ребенка. Женщи­нам, получающим тиреостатическую терапию, рекомендуют использовать про­тивозачаточные средства, а в качестве способа лечения диффузного токсичес­кого зоба выбрать субтотальную струмэктомию, через 1,5-2 года после которой возможна безопасная беременность.

Сахарный диабет

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ – заболевание, обусловленное недостаточностью инсули­на; в период новорожденности встречается редко.

Этиология. Врожденный сахарный диабет может быть обусловлен изоли­рованной аплазией или гипоплазией b-клеток или пороком развития (апла­зия, гипоплазия, эктопия) поджелудочной железы. Описаны семейные слу­чаи. Некоторые b-цитотропные вирусы (несколько вариантов Коксаки В, особенно В₄, вирусы эпидемического паротита, краснухи, ветря­ной оспы, кори, цитомегаловирус) вызывают разрушение b-клеток с быстрым развитием клиники сахарного диабета. Возможно избирательное повреждение b-клеток токсическими (лекарственными) веществами (вакор – средство для дератизации, стрептозоцин – противоопухолевый препарат, аллоксан – краситель, пентамидин, гипотензивный препарат диазоксид, b-адреномиметики, тиазиды, дилантин, ά-интерферон и др.). Транзиторный сахарный диабет у недоно­шенных детей обусловлен незрелостью инсулярного аппарата поджелудочной железы.

Патогенез. Недостаточность инсулина приводит к уменьшению поступле­ния глюкозы в клетки инсулинозависимых тканей, развитию постоянной ги­пергликемии, глюкозурии, осмотического диуреза, обезвоживания. Усиление глюконеогенеза и липолиза сопровождается снижением массы тела, метаболическим ацидозом. Вследствие особенностей водно-солевого обмена, у детей раннего возраста, новорожденных эксикоз разви­вается быстро, а ацидоз – сравнительно поздно или не успевает развиться. Ап­лазия или гипоплазия поджелудочной железы приводит и к нарушению внешнесекреторной функции, но синдром мальабсорбции клинически проявляется обычно после манифестации сахарного диабета.

Клиническая картина сахарного диабета у детей раннего возраста характе­ризуется отсутствием прибавки массы тела и далее ее снижением. Ребенок беспокойный, жадно пьет, аппетит может быть нормальным или снижен­ным. Рано появляются опрелости на внутренней поверхности бедер, ягоди­цах, вульвит у девочек и баланопостит у мальчиков. Поражение кожи носит упорный характер и плохо поддается обычному лечению. Полиурия может оставаться незамеченной, но моча становится липкой, оставляет на белье «крахмальные» пятна.

Нарастают симптомы эксикоза: сухая морщинистая со сниженным тургором кожа, сухие слизистые, западение большого родничка. Срыгивания, анорексия, рвота, шумное токсиче­ское дыхание, кома и другие признаки метаболического ацидоза проявляют­ся сравнительно поздно – чаще на втором месяце жизни и могут, быстро на­растая, привести к летальному исходу в течение нескольких часов. Печень обычно увеличена, стул жидкий иногда отсутствует. Клинические симпто­мы постепенно усиливаются в течение 2-3 недель, и врожденный сахарный ди­абет чаще диагностируют в возрасте 3-6 недель, хотя иногда его можно выявить и раньше.

Диагноз устанавливают при гипергликемии выше 9,0 ммоль/л в нескольких пробах крови перед кормле­нием и выше 11,0 ммоль/л – через 1 час после кормления. Содержание глюкозы в моче обычно бо­лее 1%. Содержание глюкозы в крови до кормления в пределах 5,5-9,0 ммоль/л и после кормления 8,5-11,0 ммоль/л чаще бывает на ранних стадиях врожденного сахарного ди­абета.

Дифференциальный диагноз проводят с транзиторной гипергликемией и глюкозурией вследствие инфузионной терапии растворами глюкозы. Гипер­гликемия может развиться при поражении ЦНС (базальный менингит, энце­фалит), сепсисе. Глюкозурия при нормальном содержании глюкозы в крови у новорож­денных чаще свидетельствует о почечном диабете, в том числе и транзиторном. Также требуется дифференциальная диагностика с кишечными инфекциями, синдромом мальабсорбции, хирургической патологией органов брюшной по­лости.

Лечение врожденного сахарного диабета начинают только после лаборатор­ного подтверждения диагноза. На первом этапе применяют инсулин коротко­го действия (актрапид) в дозе 0,05-0,1 ЕД/кг массы тела в час. Вводить внутривенно микроструйно или внутримышечно каждые 1-4 часа. Контроль гликемии, а также глюкозурии и кетоновых тел в моче проводят перед каждым введением инсулина. Дозу препарата подбирают таким образом, чтобы уровень глюкозы в крови не повы­шался более 9,0 ммоль/л и не снижался ниже 3,5 ммоль/л.

При наличии эксикоза, повторных срыгиваниях и рвоте, проводят инфузионную терапию 5% раствором глюкозы.

Через 1-3 дня переходят на более редкие инъекции инсулина под кожу, об­щая суточная доза – 0,3-0,5 ЕД/кг массы тела. Можно использовать как инсулины короткого действия (актрапид, каждые 4-6 часов), так и пролонгированные (протофан, каждые 12-24 часа). Наиболее целесообразно грудное вскармливание, при отсутствии грудного молока показаны адаптированные смеси, не содержа­щие глюкозу. Необходимо поить водой без добавления сахара. При наличии кишечной дис­функции назначают ферменты (панзинорм).

Прогноз. При врожденном сахарном диабете ребенок пожизненно получает заместительную терапию инсулином, а при необходимости – ферментными препаратами. Течение этой формы сахарного диабета отличается относитель­ной стабильностью, с редкими гипогликемиями, кетоацидозом. При правиль­но проводимой терапии сосудистые осложнения появляются поздно.

ТРАНЗИТОРНЫЙ НЕОНАТАЛЬНЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ диагностируют при повышении уровня глюкозы в крови более 11 ммоль/л. Развивается у детей менее 30 недель гестации, так как у них транзиторно снижена активность аденилатциклазы b-клеток поджелудочной железы, нормализующейся к 2-недельному возрасту. Различают три формы неонатального диабета: 1) транзиторный; 2) транзиторный с поздними рецидивами; 3) перманентный.

Клиническая картина: полиурия, дегидратация, ацидоз, кетонемия, кетонурия (редко), вялое сосание, стойкая гипергликемия и глюкозурия. Могут быть низкая масса при рождении, макроглоссия, гипертелоризм, косолапость. Отмечается дисомия 6-й хромосомы одного из родителей. Возможно наследование сцепленное с Х-хромосомой, рецессивное. Сахарный диабет, начинающийся на 3-4-й неделе жизни, – перманентный.

Лечение. Инфузионная терапия для коррекции электролитов и кислотно-основного баланса, инсулин микроструйно в дозе 0,04-0,1 ЕД/кг/час в минимальном количестве изотонического раствора натрия хлорида (0,05–0,1 мл). Необходим мониторинг за уровнями глюкозы, натрия, калия, кальция, КОС. Гипергликемия сохраняется до начала 3-й недели жизни. Суточная доза инсулина небольшая – 3-4 ЕД/ кг. В анамнезе – диабет в семье.

Во всех случаях гипогликемии новорожденных следует пользоваться указаниями Национального клинического протокола «Гипогликемия новорожденных» (Тема 10).