Правая нижняя конечность
бедро -66 см
голень - 44 см
голеностопный сустав - 25 см
Левая нижняя конечность
бедро - 66 см
голень - 44 см
голеностопный сустав - 25 см
Измерение анатомической и относительных длин нижнх конечностей:
| Правая | Левая | |
| Относительной длины ноги (см): От большого вертела до внутренней медиальной лодыжки | ||
| Анатомические длины ноги: • Длины бедра; • Длины голени |
Измерение амплитуды движений. Активные движения в суставах верхней конечности в полном объеме. Пассивные движения:
Левый тазобедренный сустав:
сгибание до 40
разгибание 40
отведение 50
ротация прямой ноги в тазобедренном суставе 13
ротация ноги согнутой в тазобедренном суставе 90
Левый коленный сустав:
разгибание 180
Сгибание 60
Левый голеностопный:
Тыльная флексия 30
Подошвення флексия 30
Правый тазобедренный сустав:
сгибание до 40
разгибание 40
отведение 50
ротация прямой ноги в тазобедренном суставе 13
ротация ноги согнутой в тазобедренном суставе 90
Правый коленный сустав:
нет возможности движения
Правый голеностопный:
нет возможности движения
Лист консультаций.
Требуется консультация:
1. Терапевта;
2. Физиотерапевта;
План дальнейшего обследования.
1. Группа крови, Rh-фактор, ОАК, ОАМ, биохимические показатели (общий белок; альбумины; билирубин: общий; прямой; хс; глю; СРБ.; АлАТ; АсАТ; щф; мочевина; креатинин)
2. ЭКГ;
3. Рентгенография костей правой и левой голени с захватом коленных и голеностопных суставов.
Лабораторные и инструментальные исследования.
Группа крови 0(I), Rh(+).
ОАК от 5.03.2016г.:
Гемоглобин – 132 г/л;
Эритроциты – 4,3 ×106 кл.;
Тромбоциты – 213× 103 кл.;
Лейкоциты -7,7%;
П/я – 3%;
С/я – 47%;
Э – 3%;
Лф – 40%;
М – 7%;
СОЭ – 4 мм
Заключение: все показатели в норме.
ОАМ от 5.03.2016г.:
Цвет – светложелтый;
Удельный вес -1015
Белок – отрицат.
Лейкоциты – отрицат.
Бактерии – отрицат.
Заключение: все показатели в норме.
ЭКГ от 5.03.2016
Заключение: синусовый ритм с ЧСС 78 уд. в мин, изоэлектрическая ось сердца не отклонена.
Рентгенография лёгких от 13.02. 2016
На рентгенограмме в прямой проекции лёгкие без изменений. Легочной рисунок не изменен. Контуры чёткие, синусы не расширенны, корни лёгких не изменены, легочный рисунок усилен.
Рентгенография правой голени от 4.03.2016:
На рентгенограмме правой голени в двух проекциях оскольчатый перелом средней трети диафиза большеберцовой кости со смещением на 2/3 диаметра кнаружи во фронтальной плоскости и умеренной варусной деформацией 170 градусов.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА:
Диагноз основного заболевания: Закрытый оскольчатый перелом костей правой голени в средней трети со смещением 4.2 С3.
При постановке данного диагноза учитывалось:
1) Жалобы на боль в области средней трети правой голени.
2) Данные анамнеза заболевания: 4 марта около 12.00 часов дня упал со стремянки (травма в быту), приземлился на ноги, после чего почувствовал сильную боль в средней трети правой голени, на ноги самостоятельно встать не мог. Прохожие вызвали БСМП, которая оказала первую помощь в виде обезболивания промедолом, наложение транспортной шины Крамера. После чего пациент был доставлен в приемный покой ГБУЗ ГКБ №4, где был осмотрен дежурным врачом и госпитализирован. При осмотре врачом приемного отделения было выявлено: в области верхней трети правой голени деформация, голень ратирована кнаружи; при пальпации боль, крепетиция костных отломков, осевая нагрузка невозможна; пульсация артерий сохранена. В приемном покое начата инфузионная терапия, костное вытяжение грузом 6 кг, гипсовая иммобилизация поврежденных конечностей. Взяты общеклинические анализы, проведена рентгенография пораженных конечностей. Было произведен открытый остеосинтез болтами, и штифтом справа, открытый остеосинтез пластиной слева.
3) Данные осмотра (локальный статус при поступлении): в области средней трети правой голени деформация, голень ратирована кнаружи; при пальпации боль, крепитация костных отломков, осевая нагрузка невозможна; пульсация артерий сохранена. В приемном покое начата инфузионная терапия, костное вытяжение грузом 6 кг, гипсовая иммобилизация поврежденных конечностей, мягкие ткани нормальной консистенции, пульсация (подвздошной артерии, подколенной артерии, тыльной артерии стопы) и чувствительность дистальных отделов не нарушены. Укорочение конечности не выявляется. Неврологических и гемодинамических нарушений нет.
4) А также учитывая данные рентгенограммы:
Рентгенография правой голени от 5.03.2016
На рентгенограмме правой голени отломки оскольчатого перелома средней трети диафиза большеберцовой кости со смещением на 2/3 диаметра кнаружи во фронтальной плоскости и умеренной варусной деформацией 170 градусов.
На основании полученных данных был поставлен диагноз: Закрытый оскольчатый перелом костей правой голени в верхней трети со смещением 4.2 С3.
ЛЕЧЕНИЕ:
· Режим – постельный.
· Стол - №15
· Обезболивающие: Кеторол – 2.0 в/м при болях.
Rp.: Sol. «Ketoroli» 50,0 - 3мл
D.t.d. in ampullis № 10
S.: вводить внутримышечно, по 1 ампуле при болях.
Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9% - 1000 ml
D. t.d. № 2 in fl
Sterilisetur!
S. ввести 2 флакона в сутки в/в медленно.
Показания к опрерации.
Учитывая клинико-рентгенологические данные осколчатого перелома диафиза правой большеберцовой кости со смещением отломков, показана операция интрамедулярный остиосинтез штифтом с фиксирующими шурупами. Операци планируется под эндотрахеальным наркозом. Согласие больного на операцию получено.
Протокол операции: Итрамедуллярный остеосинтез блокирование штифта, правой большеберцовой кости.
Под эндотрахеальным наркозом операционное поле трижды обработано раствором йодоперона. Разрез по наружной поверхности правой голени. Фасция рассечена. Тупым путем раздвинуты волокна в средней трети голени. С помощью распатора волокна ее отделены от передней поверхности голени. Обнаружен перелом со мещением в средней трети большеберцовой кости, а также отломки. Проведена репозиция отломков. В подготовленное ложе большеберцовой кости со стороны коленного сустава введен штиф, блокирование фиксатора. Рана промыта, осушена. Активное дренирование раны, послойное ушивание. Наложена асептичесая повязка. Кровопотеря около 300 мл.
В восстановительном периоде проведена:
1) Профилактика пневмонии (в виде ЛФК, ингаляций с лазолваном 2 раза в день утром и вечером).
2) Профилактика пролежней – достигается с участием массажа, периодической смены положения и растиранием.
3) Профилактика тромбоэмболии:
- обеспечение максимально возможной активности мышц нижних конечностей пациентов, находящихся на длительном постельном режиме;
- местные процедуры, увеличивающие объемный поток крови через глубокие вены нижних конечностей (эластическая компрессия нижних конечностей, перемежающаяся пневмокомпрессия);
- введение препаратов, снижающих риск тромботических осложнений.
Rp.: Sol. Geparini
D.t.d. in ampullis № 10
S. вводить в передне - латеральную область живота по 5000 МЕ, подкожно через каждые 8 часов в течении 7 дней.
Дневник курации
| Дата курации: | Данные осмотра | Назначения |
| 4.03.2016 T= 36,6о АД= 130/70 мм рт ст Пульс – 76 в минуту. | Жалобы на боль в послеоперационной ране вынужденное положение тела. Самочувствие удовлетворительное. Аппетит хороший. Стул оформлен, диурез адекватен. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,80С. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, влажности. В легких дыхание везикулярное, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, по всем полям. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 70 уд/мин, АД 130/80 мм. рт. ст. Язык влажный, слегка обложен белесоватым налетом. Живот при пальпации - мягкий, безболезненный. Локальный статус на момент курации: послеоперационная рана нормальная, повязка сухая. | Режим – постельный. Стол - №15 Обезболивающие: Кеторол – 2.0 в/м при болях. В восстановительном периоде необходима: Профилактика пневмонии (в виде ЛФК, ингаляций с лазолваном 2 раза в день утром и вечером). Профилактика пролежней – достигается с участием массажа, периодической смены положения и растиранием. Профилактика тромбоэмболии: -обеспечение максимально возможной активности мышц нижних конечностей пациентов, находящихся на длительном постельном режиме; -местные процедуры, увеличивающие объемный поток крови через глубокие вены нижних конечностей (эластическая компрессия нижних конечностей, перемежающаяся пневмокомпрессия); -введение препаратов, снижающих риск тромботических осложнений. Sol. Geparini - вводить в передне - латеральную область живота по 5000 МЕ, подкожно через каждые 8 часов в течении 7 дней. |
| 5.03.2016 T= 36,9о АД= 120/80 мм рт ст Пульс – 78 в минуту. | Жалобы на боль в послеоперационной ране вынужденное положение тела. Самочувствие удовлетворительное. Аппетит хороший. Стул оформлен, диурез адекватен. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,80С. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, влажности. В легких дыхание везикулярное, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, по всем полям. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 70 уд/мин, АД 130/80 мм. рт. ст. Язык влажный, слегка обложен белесоватым налетом. Живот при пальпации - мягкий, безболезненный. Локальный статус на момент курации: послеоперационная рана нормальная, повязка сухая. | ОАК. ОАМ Консультация кардиолога ЭКГ |
Температурный лист
| t дни | 25.02 | 26.02 | 27.02 | 29.02 | 01.03 | 02.03 | 03.03 | 04.03 | 05.03 | 06.03 | 07.03 | |||||||||||
| у | в | у | в | у | в | У | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | |
Прогноз
Для выздоровления: благоприятный.
Для жизни: относительно благоприятный. Способнен к самообслуживанию. Временно ограниченная трудовой деятельности.
ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ НА ЭТАПАХ ЭВАКУАЦИИ:
ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ И ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ:
Оказывается в порядке само- и взаимопомощи. Оказывается транспортная иммобилизация.
ПЕРВАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ:
Оказывается врачами скорой медицинской помощи. На данном этапе выполняется устранение недостатков транспортной иммобилизации и новокаиновые блокады. Профилактика инфекционных осложнений.
Группы сортировочные:
1) Нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи.
2) Нуждающиеся во врачебных мероприятиях в перевязочной в порядке очереди.
3) Нуждающиеся в первоочередной эвакуации для получения неотложной квалифицированной хирургической помощи.
4) Легкораненые со сроками лечения до 5 суток – с поверхностными ранами, ссадинами и ушибами мягких тканей.
5) Агонирующие раненые, у которых в условиях массовых санитарных потерь вынужденно осуществляется выжидательная тактика.
Данная больная относится к 3 сортировочной группе.
КВАЛИФИЦИРОВАННАЯ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ.
Осуществляют врачи специалисты.
На данном этапе выполняется остесинтез (с использованием лопастных гвоздей с накладкой), скелетное вытяжение, а так же предупреждение развития осложнений.
ЭПИКРИЗ:
Лебедев Сергей Ивановичч, 46лет.
Диагноз: Закрытый осколчатый перелом костей правой голени в средней трети со смещением 4.2 С3.
4 марта около 12.00 часов дня упал со стремянки (травма в быту), приземлился на ноги, после чего почувствовал сильную боль в средней трети правой голени, на ноги самостоятельно встать не мог. Прохожие вызвали БСМП, которая оказала первую помощь в виде обезболивания промедолом, наложение транспортной шины Крамера. После чего пациент был доставлен в приемный покой ГБУЗ ГКБ №4, где был осмотрен дежурным врачом и госпитализирован.
На момент поступления жалобы на боль в области верхней трети правой голени и нижней трети левой голени.
При поступлении:
В области средней трети правой голени деформация, голень ратирована кнаружи; при пальпации боль, крепетиция костных отломков, осевая нагрузка невозможна; пульсация артерий сохранена. В приемном покое начата инфузионная терапия, костное вытяжение грузом 6 кг, гипсовая иммобилизация поврежденных конечностей, мягкие ткани нормальной консистенции, пульсация (подвздошной артерии, подколенной артерии, тыльной артерии стопы) и чувствительность дистальных отделов не нарушены. Укорочение конечности не выявляется. Неврологических и гемодинамических нарушений не выявлен.
За время госпитализации больной были проведены следующие диагностические процедуры:
ОАК от 5.03.2016г.: Гемоглобин – 132 г/л; Эритроциты – 4,3 ×106 кл.; Тромбоциты – 213× 103 кл.; Лейкоциты -7,7%; П/я – 3%; С/я – 47%; Э – 3%; Лф – 40%; М – 7%; СОЭ – 4 мм Заключение: все показатели в норме. ОАМ от 5.03.2016г.: Цвет – светложелтый; Удельный вес -1015 Белок – отрицат. Лейкоциты – отрицат. Бактерии – отрицат. Заключение: все показатели в норме. Биохимические показатели: Общий белок – 75г/л; альбумины – 53 г/л; Билирубин: общий – 25,1 мкмоль/л; Хс – 3,49 ммоль/л; Глю – 4,3 ммоль/л; Мочевина – 5,6 ЕД/л; Креатинин – 74,2мкмоль/л; К+ 4,3 ммоль/л; Na+ 146 ммоль/л.
Заключение: все показатели в норме.
ЭКГ от 4.03.2016 Заключение: синусовый ритм с ЧСС 78 уд. в мин, изоэлектрическая ось сердца не отклонена.
Рентгенография лёгких от 4.03.16: На рентгенограмме в прямой проекции лёгкие без изменений. Легочной рисунок не изменен. Контуры чёткие, синусы не расширенны, корни лёгких не изменены, легочный рисунок усилен.
Рентгенография правой голени от 4.03.2016: На рентгенограмме правой голени отломки оскольчатого перелома средней трети диафиза большеберцовой кости со смещением на 2/3 диаметра кнаружи во фронтальной плоскости и умеренной угловой деформацией в косой проекции. Перелом проксимального метафиза малоберцовой кости без смещения. Перелом дистального метоэпифиза большеберцовой кости с угловой деформацией с вершиной вперед суставные поверхности не нарушены.
Проведено лечение:
4 марта 2016 выполнена операция: итрамедуллярный остеосинтез блокирование штифта, правой большеберцовой кости. Рана зажила первичным натяжением.
Проведено консервативное лечение:
· Режим – постельный.
· Стол - №15
· Обезболивающие: Кеторол – 2.0 в/м при болях.
Rp.: Sol. «Ketoroli» 50,0 - 3мл
D.t.d. in ampullis № 10
S.: вводить внутримышечно, по 1 ампуле при болях.
Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9% - 1000 ml
D. t.d. № 2 in fl
Sterilisetur!
S. ввести 2 флакона в сутки в/в медленно.
Rp.: Sol. Geparini
D.t.d. in ampullis № 10
S. вводить в передне - латеральную область живота по 5000 МЕ, подкожно через каждые 8 часов в течении 7 дней.
Рекомендации:
1. Массаж нижних конечностей.
2. Лечебная гимнастика.
3. Ограничение физической нагрузки до 6 месяцев.
4. Рентгенологический контроль через 1 месяц.
ЛИТЕРАТУРА:
1.Учебник по травматологии и ортопедии по ред. Г.С. Юмашева. М, Медицина 1990.
2. Учебник по военно-полевой хирургии, под редакцией проф. Э.А. Нечаева, Санкт-Петербург, ВМА имени Кирова, 1994.
3. Лекционный материал.