Вы принимаете противовирусную терапию?
o да o нет
Как давно вы сдавали анализы на СD4 и вирусную нагрузку?
| Анализ на СD4 | Анализ на вирусную нагрузку | ||
| Меньше полугода назад | Меньше полугода назад | ||
| 6-12 есяцев назад | 6-12 месяцев назад | ||
| 1-5 лет назад | 1-5 лет назад | ||
| Больше 5 лет назад | Больше 5 лет назад | ||
| Никогда не сдавала | o | Никогда не сдавала | o |
Есть ли у вас какие-то из перечисленных ниже заболеваний?
o Гепатит В
o Гепатит С
o Туберкулез
o Нет
Есть ли у вас опыт употребления инъекционных наркотиков?
o да o нет
Есть ли у вас несовершеннолетние дети?
□ да □ нет
Отметьте ситуацию, характерную для вас за последние 12 месяцев?
o У меня есть один постоянный сексуальный партнер
o У меня есть постоянный сексуальный партнер, но иногда бывают случайные сексуальные связи
o У меня нет постоянного сексуального партнера, но бывают случайные секс. связи ПЕРЕХОДИТЕ К ВОПРОСУ № 18
o У меня не было сексуальных отношенийза последние 12 месяцев ПЕРЕХОДИТЕ К ВОПРОСУ № 18
Отметьте, пожалуйста, какие из перечисленных методов и средств контрацепции вы использовали за последние 12 месяцев?
o Гормональные кольца
o Гормональные инъекции
o Гормональный пластырь
o Внутриматочная спираль
o Средства экстренной контрацепции (применяются после сексуального контакта)
o Презервативы
o Прерванный половой акт
o Календарный метод
o Не использовала, так как хотела забеременеть
o Не использовала по другим причинам
o Гормональные таблетки
o Другое____________________________________________
Использовали ли вы презерватив во время каждого сексуального контакта за последние 12 месяцев?
o Да, всегда
o Почти всегда (пропустила 1-2 раза)
o Примерно в половине случаев
o Несколько раз использовала, но в большинстве случаев нет
o Не использовала вообще
Беременность в настоящее время?
o есть o нет
15. [Если есть постоянный партнер] Что вы знаете о ВИЧ-статусе вашего партнера?
o ВИЧ-статус моего партнера положительный
o ВИЧ-статус моего партнера отрицательный
o ВИЧ-статус моего партнера мне неизвестен
16. [Если есть постоянный партнер] За последние 12 месяцев были ли ситуации физического (побои), сексуального (принуждение к сексуальным отношениям, когда вы не хотели), психологического (унижение, подавление) насилия со стороны постоянного партнера?
o да o нет
17. [Если есть постоянный партнер] Говорил ли ваш партнер о том, что проявляет насилие по отношению к вам потому, что вы живете с ВИЧ?
o Ситуаций насилия со стороны партнера за последние 12 месяцев не было
o Говорил
o Не говорил
18. Отметьте, каких из перечисленных ниже врачей вы посещали за последний год:
o Гинеколог
o Фтизиатр
o Невролог
o Инфекционист
o Гепатолог
o Психиатр-нарколог
Какой медицинский специалист вам нужен, но вы не смогли посетить его за последние 12 месяцев?
________________________________________________________
За последние 12 месяцев предлагал ли ваш гинеколог сдать вам мазок на онкоцитологию (ПАП-тест)?
o Да
o Нет
o Не знаю, какие-то анализы я сдавала
o Я была у гинеколога больше года назад
Общались ли вы с равным консультантом по ВИЧ за последние 12 месяцев (исключая сегодняшнюю встречу)?
o Да
o Нет
o Я не знаю кто это
22. Нуждаетесь ли вы в каких-нибудь из следующих видов бесплатной социальной помощи? (отметьте все подходящие варианты)
o Помощь юриста
o Материальная социальная помощь
o Социальное сопровождение (когда социальный работник помогает вам разобраться с вашей трудной жизненной ситуацией)
o Помощь психолога
o Другое____________________________________________
Сталкивались ли вы с ситуациями дискриминации на основании вашего ВИЧ-статуса?
o Да
o Нет
o Сталкивалась с ситуациями, которые напрямую ВИЧ-статуса не касались (а касались, например, опыта употребления наркотиков, наличия судимости и пр.)
Происходили ли с вами следующие ситуации в медицинских учреждениях?
| Утверждение | Да | Нет |
| врач сказал, что не знает, как меня лечить, т.к. у меня ВИЧ | ||
| врач/медсестра давал негативную оценку всем ВИЧ+ людям, и мне в частности | ||
| мне предложили сделать аборт/перевязать трубы | ||
| мне сказали, что я не смогу иметь здоровых детей | ||
| мне сказали, что я не буду жить долго | ||
| мне сказали, что на осмотр/прием/процедуру я пойду последняя в очереди | ||
| на первой странице моей карточки (обложке) написано, что у меня ВИЧ/другой символ, подтверждающий это | ||
| рассказали о моем диагнозе другим врачам в поликлинике/больнице | ||
| рассказали о моем диагнозе другим людям (соседкам по палате, родственникам, людям в коридоре и т.д.) | ||
| мне сказали, что не будут оказывать услуги (прием врача, процедуры, операция и пр.), т.к. у меня ВИЧ/в больнице нет специальных средств для дезинфекции | ||
| я хотела поменять врача/поликлинику/ЖК, но мне не разрешили | ||
| я хотела сделать копии анализов, но мне не разрешили (или др. инфо из карточки) | ||
| изменили схему приема противовирусной терапии, не согласовав со мной | ||
| мне отказались делать аборт, направив в специализированное инфекционное учреждение (центр СПИД) | ||
| мне отказали в лечении бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО, ИКСИ) | ||
| мне сказали, что я пойду рожать только в специализированный инфекционный родильный дом (отделение) |
25. Если ничего из вышеперечисленного вам не подошло, но вы сталкивались с ситуациями дискриминации, опишите, что это было___________________________________________________________________________