Принципы диагностики и лечения. Организация сестринского процесса
План занятия.
1. Определение понятия «грыжи живота»
2. Классификация грыж живота.
3. Причины возникновения грыж. Предрасполагающие факторы. Производящие факторы.
4. Основные клинические симптомы.
5. Клинические и инструментальные методы исследования.
6. Дифференциальная диагностика.
7. Принципы консервативного и оперативного лечения.
8. Осложнения, их профилактика.
Грыжа - выхождение органов брюшной полости, покрытых брюшиной, через естественные или искусственные отверстия в соседние полости (внутренняя грыжа) или под кожу (наружная грыжа).
Элементы наружной грыжи живота:
1- грыжевые ворота;
2 - брюшина;
3 - содержимое грыжи;
4 - грыжевой мешок
Элементы наружной грыжи живота:
а) грыжевые ворота представляют собой слабые места в мышечно-апоневротической стенке живота, через которые внутренние органы с париетальной брюшиной выходят из брюшной полости. Возникновению грыжевых ворот может способствовать искусственное появление в ней отверстий, дефектов и ослабленных мест под влиянием ранения или тупой травмы, сопровождающейся нарушением целостности фасций, апоневрозов мышц в любом отделе стенки живота.
Грыжи, возникающие под влиянием острой травмы брюшной стенки, обычно называются вентральными грыжами травматического происхождения.
б) грыжевой мешок представляет собой выпячивание париетальной брюшины через грыжевые ворота. В нем различают устье, шейку, тело и дно.
Устьем называют часть грыжевого мешка, которая граничит с брюшной полостью. Шейкой грыжевого мешка служит узкий отдел грыжевого мешка, находящийся в толще брюшной стенки - в грыжевых воротах. Тело грыжевого мешка - самая большая его часть. Дистальный отдел грыжевого мешка называют дном. Грыжевой мешок может быть однополостным, двух-, трех- и иногда многополостным.
Грыжевого мешка может не быть:
· в эмбриональных пупочных грыжах, где его заменяют так называемая примитивная оболочка и амнион;
· в скользящих грыжах - стенкой грыжевого мешка частично является орган (мочевой пузырь, слепая кишка, мочеточник);
· в ложных травматических грыжах;
в) содержимое грыжи - это внутренние органы, вышедшие в
грыжевой мешок. Любой орган брюшной полости (кроме поджелудочной железы) может быть содержимым грыжевого мешка. Чаще грыжевой мешок содержит наиболее подвижные органы брюшной полости: большой сальник, тонкую кишку;
г) грыжевые оболочки с наружной стороны покрывают дно и тело грыжевого мешка. Их характер и количество в различных случаях не одинаковы. Непосредственно к внешней поверхности грыжевого мешка обычно прилежит слой предбрюшинной клетчатки. Затем идет подкожная клетчатка и кожа.
Историческая справка.
Сведения о грыжах встречаются в работах Гиппократа (V в. до н. э.), Галена и Цельса (I в. н. э.). Однако только в первой половине XIX в. стало проводиться научно обоснованное исследование грыж. Определенный вклад в изучение данной проблемы внесли Cooper (1804), Hesselbach (1816), К. И. Грум-Гржимайло (1837), П. Заболоцкий (1855), А. А. Бобров (1894) и др. В 1835 г. Gerdi впервые предложил операцию при свободных грыжах, которая была произведена Sehetelle (1874). В 1885 г. Championnier произвел первую пластическую операцию при паховой грыже. Vud (1885), Geiston (1887) выполнили пластику бедренной грыжи без удаления грыжевого мешка. Maydl (1886) закрыл грыжевые ворота при послеоперационной вентральной грыже лоскутом апоневроза. Мауо и К. М. Сапежко (1898) предложили использование дубликатуры при пупочных грыжах. В 1989 г. группа исследователей, возглавляемая Ger, разработала метод лапароскопической герниопластики.
Распространенность. Наружные грыжи живота выявляются у 3-4 % населения. Наибольшая частота заболевания отмечается у детей до 1 года и у взрослых в возрасте 30-40 лет.
Этиология.
В происхождении грыж имеют значение многие факторы, как местные, так и общие. Местные факторы:
особенности анатомического строения области выхождения грыжи (паховый канал, через который у мужчин проходит семенной канатик, бедренный канал, через который проходят бедренные сосуды, область пупка и белой линии живота, где имеются свободные от мышц промежутки).
Общие факторы, способствующие образованию грыжи, разделяют на предрасполагающие и производящие:
а) предрасполагающие факторы:
Ø наследственность (слабость соединительной ткани);
Ø возраст (слабая брюшная стенка у детей первого года жизни, атрофия тканей брюшной стенки у старых людей);
Ø пол (особенности строения таза и большие размеры бедренного кольца у женщин, большая слабость паховой области у мужчин);
Ø особенности телосложения;
Ø степень упитанности (быстрое похудание);
Ø частые роды;
Ø травма брюшной стенки;
Ø послеоперационные рубцы;
Ø паралич нервов, иннервирующих брюшную стенку.
б) производящие факторы - это факторы, вызывающие повышение внутрибрюшного давления:
Ø тяжелый физический труд;
Ø трудные роды;
Ø затруднение мочеиспускания (аденома предстательной железы, фимоз, стриктуры уретры);
Ø запоры;
Ø длительный кашель.
Усилие, способствующее повышению внутрибрюшного давления, может быть един-ственным и внезапным (тяжелая работа, подъем тяжести) или часто повторяющимся и минимальным (кашель).
Классификация наружных грыж.
I. По происхождению различают:
а) врожденные грыжи;
б) приобретенные грыжи:
v грыжи от усилия (вследствие резкого повышения внутрибрюшного давления);
v грыжи от слабости (у пожилых людей при атрофии мышц, уменьшении эластичности брюшной стенки);
v послеоперационные;
v травматические;
v искусственные.
II. По отношению к брюшной полости:
v наружные
v внутренние.
III. В зависимости от анатомического расположения различают грыжи:
v паховые, пахово-мошоночные;
v бедренные;
v пупочные;
v эпигастральные;
v мечевидного отростка;
v боковые грыжи живота;
v поясничные;
v седалищные;
v запирательного отверстия;
v промежностные.
IV. По количеству:
v одиночные
v множественные.
V. По клиническому течению в зависимости от состояния входящих в грыжу внутренностей грыжи разделяют на:
v неосложненные (вправимые, невправимые)
v осложненные (ущемленные, с явлениями копростаза, воспаления).
VI. По течению:
v острые
v хронические.
Клиническая картина.
Основными симптомами наружной неосложненной грыжи являются:
ü боль в области грыжи и в животе,
ü наличие опухолевидного образования в анатомически слабых местах возможно-го грыжеобразования.
Развитие грыжи происходит медленно. Вначале в месте деформирующейся грыжи возникает боль при физической нагрузке, натуживании, кашле, плаче, крике, в вертикальном положении больного. В последующем при тех же обстоятельствах появляется опухолевидное образование, которое исчезает или уменьшается в горизонтальном положении, после ручного вправления. В момент вправления грыжи может выслушиваться урчание в кишечнике.
При резком повышении внутрибрюшного давления возможна сильная боль, внезапно появляется опухолевидное образование и кровоизлияние в окружающие ткани. Постепенно грыжа увеличивается в размерах.
Если к элементам грыжи имеют отношение определенные органы, то возможны характерные симптомы:
Ø для органов желудочно-кишечного тракта — тошнота, отрыжка, метеоризм, запоры;
Ø для органов мочевыделения — дизурические расстройства, мочеиспускание в два приема (при скользящей грыже мочевого пузыря больной может помочиться сначала самостоятельно, потом после пальпации грыжи);
Ø для внутренних половых органов женщины — расстройства менструального цикла и др.
При развитии рубцовых сращений содержимого грыжи с ее мешком, частей грыжевого содержимого между собой грыжа становится невправимой. Ее невправимость бывает временной или постоянной, полной или частичной, при этом возможно увеличение грыжи в размерах.
Внутренними грыжами живота называют грыжи, образующиеся в результате попадания органов брюшной полости в брюшные карманы и складки, отверстия в брыжейках и связках, а также при проникновении внутренностей в соседние полости через дефекты и естественные отверстия в перегородках, разделяющих их. Чаще всего это диафрагмальные грыжи.
Симптоматика внутренних неосложненных грыж (кроме диафрагмальных), как правило, отсутствует, их диагностика возможна во время операции.
Для диафрагмальных грыж характерны желудочно-кишечные и легочно-сердечные симптомы:
1. боли в эпигастральной и подреберной областях, в грудной клетке,
2. синдром кишечной непроходимости с рвотой, приносящей облегчение,
3. дисфагия,
4. иногда кровотечения в области пищевода, желудочно-кишечного тракта,
5. сердечно-сосудистые и дыхательные расстройства.
Живот ладьевидный, запавший (симптом Гиппократа). Половина грудной клетки, содержащая грыжу, асимметрична, деформирована, дыхательные экскурсии ограничены.
Лечение оперативное.
Диагностика.
1. осмотр, производится в вертикальном и горизонтальном положениях, обязательно при натуживании и кашле больного. Полученные данные сравниваются с состоянием симметричных участков брюшной стенки.
2. пальпацию - оценивают характер содержимого грыжевого мешка: кишечные петли обладают упругоэластической консистенцией, в момент их пальпации часто слышится урчание; большой сальник мягкий, имеет дольчатое строение; сместившиеся в грыжу яички и матка, наоборот, очень плотные. Определяется степень вправимости грыжевого выпячивания. Неосложненная грыжа в горизонтальном положении исчезает самостоятельно или легко вправляется в брюшную полость пальцем, введенным в грыжевые ворота. При кашле больного рука исследующего, расположенная над грыжевой опухолью, хорошо, ощущает толчки от содержимого грыжи (симптом кашлевого толчка).
3. перкуторно у больных грыжей, содержащей большой сальник, яички, матку, выявляют притупление, а петли кишечника - чаще тимпанит.
4. аускультативно в области грыжи, содержащей кишечник, выслушивается перистальтика.
5. инструментальные исследования (рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта или мочевого пузыря, ультрасонография грыжевой опухоли, эндоскопическое исследование, УЗИ).