Дифференциальная диагностика.

Наружные грыжи живота необходимо отличать от выпадения органов, эвентрации и диастаза прямых мышц живота.

Выпадение - выхождение внутренностей, не по­крытых брюшиной, наружу через естественные отверстия. Наи­более распространенным его видом является выпадение прямой кишки. Клиническая картина, диагностика и лечение при выпаде­нии прямой кишки изложены в соответствующем разделе книги.

Эвентрация представляет собой выхождение органов наружу через рану брюшной стенки. По происхождению эвентрация мо­жет быть врожденной и приобретенной. Последняя подразделя­ется на травматическую и послеоперационную (асептическую или в гнойную рану). При асептических эвентрациях проводится только хирургиче­ское лечение. Рана ушивается через все слои.

Диастаз прямых мышц живота - расхождение белой линии живота в одном из ее отделов или на всем протяжении. В большинстве наблюде­ний заболевание сочетается с грыжей белой линии и пупочной грыжей. Появление диастаза связано с атрофическими измене­ниями мышц и апоневроза брюшного пресса. Признаком диаста­за прямых мышц является пальпаторно определяемое увеличение расстояния между внутренними краями влагалищ прямых мышц живота. Наибольших размеров оно достигает на середине рас­стояния между мечевидным отросткам и пупком. При диастазе проводится хирургическое вмешательство - устранение дефекта пластикой.

Неотложная помощь:

1) на основании классических симптомов ущемления грыжи или при подозрении на него показана срочная госпитализация больного в хирургическое отделение;

2) насильственное вправление грыжевого выпячивания и на­значение обезболивающих средств противопоказано;

3) на область грыжевого выпячивания следует наложить пу­зырь со льдом;

4) транспортировать больного следует в горизонтальном поло­жении на носилках, щите.

Лечение.

Операция является единственно радикальным методом излечения больных грыжами. При неосложненной форме данной патологии применяется чрескожное и лапароскопическое грыжесечение.

Сущность чрескожного грыжесечения заключается в последо­вательном рассечении тканей над грыжевым выпячиванием, рас­сечении грыжевых ворот, выделении, вскрытии грыжевого меш­ка, вправлении его содержимого в брюшную полость, прошива­нии и перевязке мешка в области шейки, иссечении избытка обо­лочек грыжевого мешка, пластике грыжевых ворот. Разработано пять основных методов герниопластик:

1) фасциально-апоневротическая;

2) мышечно-апоневротическая;

3) 3) мышечная;

4) 4) пластика с помощью дополнительных биологических или синтетиче­ских материалов (аллопластика - трансплантаты твердой мозго­вой оболочки, эксплантация). Трансплантаты располагаются внутри, впереди или позади сшиваемых мышечно-апоневротических структур брюшной стенки;

5) комбинированная (с примене­нием аутотканей и чужеродных тканей).

Лапароскопическое грыжесечение показано больным с дву­сторонними паховыми грыжами, рецидивными грыжами, при желании больного осуществить эндоскопическую операцию.

Противопоказаниями к эндоскопической пластике грыж являют­ся непереносимость пациентом напряженного пневмоперитонеума, наличие невправимой пахово-мошоночной грыжи значи­тельных размеров, перенесенные ранее операции на нижнем эта­же брюшной полости.

Консервативное лечение при грыжах проводится, если невоз­можно выполнить операцию из-за тяжести состояния больных (дыхательная недостаточность, онкозаболевания, декомпенсиоо­ванные формы болезни сердца, почек, печени и т. д., при бере­менности). Оно предполагает постоянное ношение повязок с пелотом или различных бандажей, которые препятствуют выходу органов брюшной полости в грыжу и тем самым предупреждают прогрессирование заболевания и развитие осложнений. Однако длительное использование бандажей нередко приводит к появле­нию под пелотом опрелости, мацерации, ссадин. Постоянная травматизация грыжевого мешка способствует утолщению его стенок, образованию спаек между органами брюшной полости и грыжевым мешком. Грыжа становится невправимой. Ткани брюшной стенки над ней атрофируются.

Осложнения грыж.

К осложнениям грыж относятся ущемление, копростаз и воспа­ление грыжи.

Ущемление — сдавление содержимого грыжи чаще в области грыжевых ворот, реже — в области шейки грыжевого мешка и редко — в других областях грыжевого мешка.

Основные клинические симптомы ущемления:

• резкая боль в области грыжевого выпячивания и в животе вплоть до обморочного и шокового состояния;

• резкое напряжение грыжевого выпячивания и его болезнен­ность;

• невправимость грыжи, ранее свободно вправлявшейся;

•

По механизму возникновения различают эластическое, ка­ловое и смешанное ущемление.

Эластическое ущемление происходит в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления. При этом наступает уве­личение грыжевых ворот, в результате чего из них выходит боль­ше, чем обычно, грыжевого содержимого. Возвращение грыже­вых ворот в исходное положение приводит к ущемлению содер­жимого грыжи. Эластическому ущемлению способствуют спазм тканей, окружающих грыжевые ворота, малые размеры грыже­вых ворот, слабая податливость их краев.

При эластическом ущемлении сдавление содержимого грыжи осуществляется сна­ружи.

Каловое ущемление происходит при наличии в составе грыже­вого содержимого петли кишечника и ее наполнении калом и га­зами в результате усиленной или ослабленной перистальтики. Вследствие скопления большого количества содержимого в при­водящей петле кишки происходит сдавление и ущемление отво­дящей петли. Каловому ущемлению способствуют острые края грыжевых ворот, резкий перегиб кишки в этих областях.

Наличие эластического и калового ущемления называется сме­шанным ущемлением.

Копростаз — застой каловых масс в толстой кишке, обуслов­ленный понижением ее тонуса. Как осложнение может наблю­даться при грыжах, содержимым которых является толстая киш­ка. Его появлению способствуют невправимость грыжи, гиподи­намия, обильная еда.

Копростаз развивается медленно, постепенно. Грыжа мало­болезненна или безболезненна, тестоватой консистенции, незна­чительно напряжена, частично и временно невправима. Опреде­ляется симптом кашлевого толчка. Непроходимость кишечника неполная (частичная). Общее состояние может быть нарушено или наблюдаются незначительные расстройства.

Воспаление грыжи — воспаление грыжевого содержимого, грыжевого мешка и наружных грыжевых оболочек. Развивается изнутри вследствие воспалительного процесса в гры­жевом содержимом при ущемлении грыжи, повреждении грыжевого содержимого (например, воспаление червеобразного отрост­ка). Реже причиной воспаления является воспалительный процесс наружных оболочек грыжи (например, воспалительные процес­сы кожи). Воспаление грыжевого мешка может быть следствием перитонита. Распространение воспалительного процесса приводит к раз­витию свищей, перитонита, сепсиса.

Клиническая картина воспалительной грыжи сопровождает­ся выраженными местными симптомами воспаления в области грыжи, общими симптомами воспаления и интоксикации.

Лечение консервативное при наличии инфекции кожных покро­вов. Затем проводят плановую операцию. В остальных случаях по­казана экстренная операция с удалением источника инфекции;

Профилактика грыж

заключается в устранении всех причин, способствующих систематическому повышению внутрибрюшного давления, начиная с грудного возраста, правильном физиче­ском воспитании, особенно в детском возрасте, адекватной физической нагрузке у взрослых. Надо избегать ожирения и катастрофического похудания.