Дифференциальный диагноз.




Проводится с лейкемоидными реакциями, острым лейкозом. Принципиальным отличием хронического миелолейкоза от похожих на него заболеваний является выявление в клетках крови филадельфийской хромосомы, сниженного содержания щелочной фосфатазы в нейтрофилах, эозинофильно-базофильная ассоциация.

План обследования.

· Общий анализ крови.

· Гистохимическое исследование содержание щелочной фосфатазы в нейтрофилах.

· Цитогенетический анализ кариотипа клеток крови.

· Биохимический анализ крови: мочевая кислота, холестерин, кальций, ЛДГ, билирубин.

· Стернальная пункция и/или трепанобиопсия крыла подвздошной кости.

Лечение.

При лечении больных хроническим миелолейкозом применяются следующие методы:

· Терапия цитостатиками.

· Введение альфа-2-интерферона.

· Цитоферез.

· Лучевая терапия.

· Спленэктомия.

· Пересадка костного мозга.

Терапию цитостатиками начинают в развернутую стадию заболевания. При низком и среднем риске применяют монотерапию одним цитостатиком. При высоком риске и в терминальную стадию заболевания назначается полихимиотерапия несколькими цитостатиками.

Препаратом первого выбора при лечении хронического миелолейкоза является гидроксимочевина, обладающая способностью подавлять митозы в лейкозных клетках. Начинают с 20-30 мг/кг/сутки per os за один прием. Еженедельно дозу корректируют в зависимости от изменений картины крови.

При отсутствии эффекта применяют миелосан по 2-4 мг в день. Если уровень лейкоцитов в периферической крови снижается наполовину доза препарата также уменьшается вдвое. Когда лейкоцитоз падает до 2010^9/л миелосан временно отменяют. Затем переходят на поддерживающую дозу - 2 мг 1-2 раза в неделю.

Кроме миелосана можно применять миелобромол по 0,125-0,25 один раз в день 3 недели, затем поддерживающее лечение по 0,125-0,25 один раз в 5-7-10 дней.

Полихимиотерапия может осуществляться по программе АВАМП, включающей в себя введение цитозара, метотрексата, винкристина, 6-меркаптопурина, преднизолона. Существуют и другие схемы многокомпонентной терапии цитостатиками.

Применение альфа-интерферона (реаферон, интрон А) обосновывается его способностью стимулировать противоопухолевый и противовирусный иммунитет. Хотя цитостатическим действием препарат не обладает, он все же способствует лейкопении и тромбоцитопении. Альфа-интерферон назначают в виде подкожных инъекций по 3-4 млн. ЕД/м2 2 раза в неделю в течение полугода.

Цитоферез позволяет уменьшить содержание лейкоцитов в периферической крови. Прямым показанием к применению этого метода является резистентность к химиотерапии. В срочном цитоферезе нуждаются больные с синдромом гиперлейкоцитоза и гипертромбоцитоза с преимущественным поражением головного мозга, сетчатки глаз. Сеансы цитофереза проводят от 4-5 раз в неделю до 4-5 раз в месяц.

Показанием для локальной лучевой терапии является гигантская спленомегалия с периспленитом, опухолеподобные лейкемиды. Доза гамма-лучевого воздействия на селезенку около 1 Грей.

Спленэктомия применяется при угрожающем разрыве селезенки, глубокой тромбоцитопении, выраженном гемолизе эритроцитов.

Хорошие результаты дает пересадка костного мозга. У 60% больных подвергшихся этой процедуре достигается полная ремиссия.

Прогноз.

Средняя продолжительность жизни больных хроническим миелолейкозом при естественном течении без лечения 2-3,5 года. Применение цитостатиков увеличивает продолжительность жизни до 3,8-4,5 лет. Более значительное удлинение продолжительности жизни больных возможно после трансплантации костного мозга.

ТЕСТЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

 

Какая формулировка соответствует определению хронического миелолейкоза?

1. Миелопролиферативное заболевание с формированием опухолевого костно-мозгового клона клеток предшественников, способных дифференцироваться до зрелых гранулоцитов, эритроцитов, тромбоцитов.

2. Миелопролиферативное заболевание с формированием опухолевого костно-мозгового клона клеток предшественников, способных дифференцироваться до зрелых гранулоцитов, тромбоцитов.

3. Миелопролиферативное заболевание с формированием опухолевого костно-мозгового клона клеток предшественников, способных дифференцироваться до зрелых гранулоцитов преимущественно нейтрофильного ряда.

4. Миелопролиферативное заболевание с формированием опухолевого костно-мозгового клона клеток предшественников, способных дифференцироваться до зрелых гранулоцитов, лимфоцитов.

5. Миелопролиферативное заболевание с формированием опухолевого костно-мозгового клона клеток предшественников, способных дифференцироваться до миелоцитов.

 

Что может являться этиологическим или пусковым фактором хронического миелолейкоза?

1. Вирусная инфекция.

2. Ионизирующая радиация.

3. Токсические воздействия.

4. Все перечисленное.

5. Ничего из перечисленного.

 

Какие аберрации кариотипа клеток крови являются типичными для хронического миелолейкоза?

1. Трисомия X.

2. Филадельфийская хромосома.

3. Полиплоидия хромосомного набора.

4. Все перечисленное.

5. Ничего из перечисленного.

 

В каких клетках можно обнаружить филадельфийскую хромосому у больных хроническим миелолейкозом?

1. Т-лимфоциты.

2. Макрофаги.

3. Гранулоциты.

4. Во всех перечисленных.

5. Ни в одних из перечисленных.

 

Какой патогенетический механизм не типичен для хронического миелолейкоза?

1. Клетки опухолевого клона дифференцируются до зрелых нейтрофилов.

2. Сохраняется способность трехростковой - эритроцитарной, миелоцитарной, мегакариоцитарной дифференциации опухолевого клона.

3. Снижена экспрессия генов апоптоза у зрелых нейтрофилов опухолевого клона.

4. Компенсаторная гиперплазия и лейкемическая инфильтрация приводят к выраженной спленомегалии.

5. Опухолевый клон кроветворных клеток распространяется по костному мозгу, метастазирует в кожу, селезенку, печень, другие органы и ткани.

 

Какими миелопролиферативными заболеваниями может осложняться или завершаться хронический миелолейкоз?

1. Острым лейкозом.

2. Хроническим лимфолейкозом.

3. Истинной полицитемией.

4. Любым из перечисленных.

5. Ни одним из перечисленных.

 

Какие осложнения типичны для хронического миелолейкоза.

1. Тромбоцитопеническая пурпура.

2. Апластическая анемия.

3. Гемолитическая анемия.

4. Все типичны.

5. Ни одно не типично.

 

Какие стадий в клиническом развитии хронического миелолейкоза не существует?

1. Начальной.

2. Развернутой.

3. Терминальной с миелопролиферативной акселерацией.

4. Терминальной с бластным кризом.

5. Все упомянутые стадии существуют.

 

Какие клинические проявления типичны для начальной стадии хронического миелолейкоза?

1. Высокая лихорадка.

2. Боли в суставах.

3. Общая слабость, потливость, резко выраженное похудение.

4. Тупые ноющие боли в костях, небольшая спленомегалия.

5. Все типичны.

 

 

Какие клинические проявления типичны для развернутой стадии хронического миелолейкоза?

1. Повышение температуры тела.

2. Большая потеря массы тела.

3. Общая слабость, потливость, резко выраженное похудение.

4. Интенсивные боли в костях, выраженная спленомегалия.

5. Все типичны.

 

Какое осложнение хронического миелолейкоза вызовет у больного острую боль в левой половине живота, шум трения брюшины, подъем температуры?

1. Разрыв селезенки.

2. Инфаркт селезенки.

3. Острая кишечная непроходимость.

4. Любое из перечисленных.

5. Ни одно из перечисленных.

 

Какие патологические метаболические сдвиги могут вызвать появление конкрементов в мочевых путях у больных хроническим миелолейкозом?

1. Гиперхолестеринемия.

2. Гипербилирубинемия.

3. Гиперурикемия.

4. Все перечисленные.

5. Ни один из перечисленных.

 

Какие симптомы не типичны для фазы миелопролиферативной акселерации терминальной стадии хронического миелолейкоза?

1. Сильные боли в костях, позвоночнике.

2. Увеличенная селезенка занимает до 2/3 объема брюшной полости.

3. Розовые и коричневые лейкемиды на коже.

4. Все не типичны.

5. Все типичны.

 

Какие симптомы не типичны для бластного криза в терминальную стадию хронического миелолейкоза?

1. Крайне тяжелое общее состояние больного.

2. Разноцветные кровоподтеки на коже.

3. Увеличенные лимфоузлы каменистой плотности.

4. Болезненные уплотнения, узлы на коже лица, рук, туловища.

5. Малиново-красный цвет видимых слизистых.

 

Какой лейкоцитоз типичен для начальной стадии хронического миелолейкоза?

1. Отсутствие лейкоцитоза.

2. Лейкоцитоз до 15-30х109/л.

3. Лейкоцитоз 30-300х109/л.

4. Лейкоцитоз свыше 300х109/л.

5. Любой вариант типичен.

 

Какой лейкоцитоз типичен для развернутой стадии хронического миелолейкоза?

1. Отсутствие лейкоцитоза.

2. Лейкоцитоз до 15-30х109/л.

3. Лейкоцитоз 30-300х109/л.

4. Лейкоцитоз свыше 300х109/л.

5. Любой вариант типичен.

 

Какой лейкоцитоз типичен для фазы миелопролиферативной акселерации терминальной стадии хронического миелолейкоза?

1. Отсутствие лейкоцитоза.

2. Лейкоцитоз до 15-30х109/л.

3. Лейкоцитоз 30-300х109/л.

4. Лейкоцитоз свыше 300х109/л.

5. Любой вариант типичен.

 

Какие отклонения в биохимическом анализе крови могут иметь место при хроническом миелолейкозе?

1. Повышенный уровень мочевой кислоты.

2. Пониженный уровень холестерина.

3. Повышенное содержание билирубина.

4. Высокая активность ЛДГ.

5. Все могут иметь место.

 

Какие отклонения диагностических тестов не типичны для хронического миелолейкоза?

1. Высокое содержание щелочной фосфатазы в нейтрофилах.

2. Низкое содержание щелочной фосфатазы в нейтрофилах.

3. Повышенный уровень мочевой кислоты в крови.

4. Филадельфийская хромосома в кариотипе гранулоцитов.

5. Все типичны.

 

Что из приведенного ниже типично для начальной стадии хронического миелолейкоза?

1. Нормальный анализ крови.

2. Лейкоцитоз до 15-30х109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов и промиелоцитов, базофилия, эозинофилия, умеренный тромбоцитоз.

3. Лейкоцитоз от 30 до 300х109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов и миелобластов.

4. Нейтрофильный лейкоцитоз до 500-1000х109/л с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево до бластов.

5. Все типично.

 

Что из приведенного ниже типично для развернутой стадии хронического миелолейкоза?

1. Нормальный анализ крови.

2. Лейкоцитоз до 15х109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов и промиелоцитов, базофилия, эозинофилия, умеренный тромбоцитоз.

3. Нейтрофильный лейкоцитоз 500-1000х109/л с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево до бластов.

4. Лейкоцитоз от 30 до 300х109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов и миелобластов.

5. Все типично.

 

Что из приведенного ниже типично для терминальной стадии хронического миелолейкоза?

1. Нормальный анализ крови.

2. Лейкоцитоз до 15х109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов и промиелоцитов, базофилия, эозинофилия, умеренный тромбоцитоз.

3. Лейкоцитоз от 30 до 300х109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов и миелобластов.

4. Нейтрофильный лейкоцитоз 500-1000х109/л с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево до бластов.

5. Все типично.

 

Какие отклонения в морфологическом составе костного мозга типичны для начальной стадии хронического миелолейкоза?

1. Значительно увеличено количество клеток гранулоцитарных линий. Бластов не более 10%. Количество эритрокариоцитов умеренно снижено. Много мегакариоцитов.

2. Значительно подавлен эритроцитарный росток, увеличено содержание миелобластов, эозинофилов и базофилов. Уменьшено количество мегакариоцитов.

3. Повышено содержание клеток гранулоцитарной линии с преобладанием юных форм. Количество бластов не превышает верхней границы нормы. Увеличено количество мегакариоцитов.

4. Любые типичны.

5. Ни один не типичен.

 

Какие отклонения в морфологическом составе костного мозга типичны для развернутой стадии хронического миелолейкоза?

1. Значительно увеличено количество клеток гранулоцитарных линий. Бластов не более 10%. Количество эритрокариоцитов умеренно снижено. Много мегакариоцитов.

2. Много клеток гранулоцитарной линии с преобладанием юных форм. Увеличено количество мегакариоцитов.

3. Значительно подавлен эритроцитарный росток, увеличено содержание миелобластов, эозинофилов и базофилов. Уменьшено количество мегакариоцитов.

4. Любые типичны.

5. Ни один не типичен.

 

Какие отклонения в морфологическом составе костного мозга типичны для терминальной стадии хронического миелолейкоза?

1. Значительно подавлен эритроцитарный росток, увеличено содержание миелобластов, эозинофилов и базофилов. Уменьшено количество мегакариоцитов.

2. Много клеток гранулоцитарной линии с преобладанием юных форм. Увеличено количество мегакариоцитов.

3. Значительно увеличено количество клеток гранулоцитарных линий. Бластов не более 10%. Количество эритрокариоцитов умеренно снижено. Много мегакариоцитов.

4. Любые типичны.

5. Ни один не типичен.

 

Какой стадии хронического миелолейкоза соответствует анализ крови, где выявлено глубокое падение содержания эритроцитов и гемоглобина с полным отсутствием ретикулоцитов. Тромбоцитопения. Лейкопения. Бластов больше 30%. Лейкемический провал: в мазке зрелые нейтрофилы и бласты, а промежуточных созревающих форм нет.

1. Начальной стадии.

2. Развернутой стадии.

3. Терминальной стадии в фазе миелопролиферативной акселерации.

4. Терминальной стидии в фазе бластного криза.

5. Не соответствует ни одной стадии данного заболевания.

 

Что из приведенного ниже не относится к критериям клинико-лабораторной диагностики хронического миелолейкоза?

1. Нейтрофильный лейкоцитоз в периферической крови свыше 20х109/л. Эозинофильно-базофильная ассоциация. Обнаружение филадельфийской хромосомы в клетках крови.

2. Присутствие в лейкоцитарной формуле пролиферирующих (миелоциты, промиелоциты) и созревающих (миелоциты, метамиелоциты) гранулоцитов.

3. Миелоидная гиперплазия костного мозга. Снижение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов.

4. Спленомегалия.

5. Все относится.

 

Совокупность каких признаков позволяет дифференцировать хронический миелолейкоз от других похожих заболеваний?

1. Присутствие в клетках крови филадельфийской хромосомы, сниженного содержания щелочной фосфатазы в нейтрофилах, эозинофильно-базофильная ассоциация.

2. Спленомегалия, лейкемиды на коже, тромбоцитопеническая пурпура.

3. Боли в костях, в левом подреберье над селезенкой, гемолитическая анемия.

4. Ни одна из приведенных.

5. Любая из приведенных.

 

 

Что можно исключить из плана обследования больного хроническим миелолейкозом без существенных потерь для качества диагностики?

1. Общий анализ крови с гистохимическим исследованием содержания щелочной фосфатазы в нейтрофилах.

2. Цитогенетический анализ кариотипа клеток крови.

3. Биохимический анализ крови: мочевая кислота, холестерин, кальций, ЛДГ, билирубин.

4. Стернальная пункция и/или трепанобиопсия крыла подвздошной кости.

5. Биопсия кожно-мышечного лоскута.

 

Какие приемы и методы нет смысла применять для лечения больных хроническим миелолейкозом?

1. Терапия цитостатиками.

2. Пульс-терапия метилпреднизолоном и циклофосфаном.

3. Введение альфа-2-интерферона.

4. Цитоферез.

5. Все перечисленные.

 

Какие приемы и методы нет смысла применять для лечения больных хроническим миелолейкозом?

1. Плазмоферез.

2. Лучевая терапия.

3. Спленэктомия.

4. Пересадка костного мозга.

5. Все перечисленные.

 

Какой цитостатик является препаратом первого выбора при лечении больных хроническим миелолейкозом?

1. Миелосан.

2. Гидроксимочевина.

3. Миелобромол.

4. Метотрексат.

5. 6-меркаптопурин.

 

Какой метод лечения позволяет добиться у большей половины больных хроническим миелолейкозом полной ремиссии?

1. Монохимиотерапия гидроксимочевиной.

2. Полихимиотерапия по схеме АВАМП.

3. Спленэктомия.

4. Цитоферез.

5. Трансплантация костного мозга.

 

С какой целью применяется лучевая терапия у больных с хроническим миелолейкозом?

1. Лечение гигантской спленомегалии и опухолеподобных лейкемид.

2. Лечение синдрома гиперлейкоцитоза.

3. Лечение тромбоцитоза.

4. Лечение болей в костях и позвоночнике.

5. При всех упомянутых обстоятельствах.

 

Когда применяется спленэктомия при лечении больных хроническим миелолейкозом?

1. При угрожающем разрыве селезенки.

2. При глубокой тромбоцитопении.

3. При выраженном гемолизе эритроцитов.

4. При всех указанных обстоятельствах.

5. Ни при одном из указанных обстоятельств.

 

ИСТИННАЯ ПОЛИЦИТЕМИЯ

 

Определение.

Истинная полицитемия или болезнь Вакеза – миелопролиферативное заболевание с формированием опухолевого костно-мозгового клона клеток предшественников, способных дифференцироваться до зрелых эритроцитов, гранулоцитов, тромбоцитов.

МКБ10:D45 – Полицитемия истинная.

Этиология.

В этиологии истинной полицитемии может иметь значение латентная вирусная инфекция.

Патогенез.

В результате вызванной вирусом мутации в костном мозге появляется дополнительный, опухолевый клон клеток-предшественников. Подобно нормальному, опухолевый клон сохраняет способность формировать эритроцитарную, гранулоцитарную, мегакариоцитарную линии кроветворения. Эти линии достигают конечной дифференциации до зрелых эритроцитов, гранулоцитов, тромбоцитов. Хотя клетки крови (как нормальные, так и опухолевой генерации) интенсивно разрушаются фиксированными макрофагами селезенки, о чем свидетельствует повышенный уровень в крови мочевой кислоты, билирубина, формируется трехростковая полицитемия: эритроцитоз, гранулоцитоз, тромбоцитоз. В связи с «невыполнением» в полном объеме своей функции по устранению из кровообращения избытка форменных элементов крови компенсаторно увеличивается селезенка. Эритроцитоз по механизму обратной связи регуляторно подавляет продукцию эритропоэтина. Опухолевый клон кроветворения, нечувствительный к эритропоэтину, расширяет свой плацдарм, метастазируя в селезенку, печень и другие органы. По-видимому, с целью устранения неконтролируемой опухолевой линии кроветворения, в организме включаются иммунные механизмы тотального подавления миелопоэза. В результате истинная полицитемия переходит в другое заболевание – миелофиброз с опустошением костного мозга, формированием апластической анемии. Дополнительные мутации в результате вирусных пассажей, уклонение кроветворных клеток от аутоиммунных миелотоксических воздействий, интоксикация цитостатиками и радиоактивным фосфором могут вызвать появление неконтролируемых опухолевых клонов кроветворных клеток с формированием острого лейкоза.

В патогенезе развернутой стадии болезни ведущее значение имеет аномально высокое содержание эритроцитов в периферической крови. Это увеличивает ее вязкость, приводя к нарушениям гемоциркуляции, избыточному полнокровию органов и тканей с компенсаторным (нужно проталкивать вязкую кровь) повышением артериального давления. Возникают разнообразные патологические реакции, обусловленные большим содержанием в крови гранулоцитов, тромбоцитов: тромбозы, геморрагический синдром.

Клиническая картина.

Заболевание начинается незаметно и медленно прогрессирует.

В развернутую фазу в связи с эритроцитозом больных начинают беспокоить головокружения, головная боль, шум в ушах, ощущения распирания и приливы жара к голове, нарушения зрения в виде двоения, красных пятен в глазах, обмороки, склонность к судорогам, зуд кожи. Прогрессирующая гиперплазия костного мозга вызывает появление распирающих болей в костях.

Многих беспокоят боли в области сердца, в подложечной области, в левом подреберье в проекции увеличенной селезенки.

Характерным симптомом является эритромелалгия: жгучие, нестерпимые боли в кончиках пальцев, которые могут временно облегчаться приемом аспирина. Могут возникать некрозы на дистальных фалангах пальцев рук.

Беспокоят носовые, желудочные кровотечения.

Могут возникать тромбозы сосудов головного мозга с характерной очаговой неврологической симптоматикой. Не связанный с атеросклерозом тромбоз коронарных артерий является основной причиной инфарктов миокарда у больных истинной полицитемией.

При объективном исследовании обращает внимание плетора (полнокровие): багрово-цианотичный цвет лица, яркая окраска губ, выраженная гиперемия конъюнктивы («кроличьи глаза»), ярко-красные язык и мягкое небо с отчетливой границей перехода в твердое небо. Кожа туловища и конечностей розовая, подкожные вены расширены.

Кожа нижних конечностей с участками пигментации, вызванной нарушениями кровотока вязкой крови в мелких венозных сосудах.

Спленомегалия является типичным признаком истинной полицитемии Часто сочетается с гепатомегалией.

Границы сердца расширены. Артериальное давление повышено. Могут формироваться язвы желудка и 12-перстной кишки. На фоне гиперурикемии, вызванной интенсивным распадом гранулоцитов в селезенке, появляются симптомы вторичной подагры, мочекаменной болезни.

В связи с носовыми кровотечениями и в результате кровопусканий у больного может сформироваться сидеропенический синдром.

В клиническом течении болезни выделяются три стадии:

1. Начальная стадия продолжительностью около 5 лет. Характеризуется умеренным эритроцитозом, небольшой плеторой, отсутствием спленомегалии, редкостью сосудистых и тромботических осложнений. Выявляется трехростковая гиперплазия костного мозга.

2. Развернутая эритремическая стадия продолжительностью более 10 лет, которая разделяется на две подстадии.

a. Без миелоидной метаплазии селезенки. Характеризуется выраженной плеторой, эритромелалгией, спленомегалией, панмиелозом - выраженной эритромиелоидной и мегакариоцитарной гиперплазией костного мозга с замещением жирового мозга красным. Часто возникают тромботические осложнения в виде инфарктов, инсультов, некрозов кончиков пальцев.

b. С миелоидной метаплазией селезенки. Проявляется выраженной спленомегалией, гепатомегалией, умеренно выраженной плеторой, панмиелозом, кровоточивостью, тромботическими осложнениями.

3. Терминальная анемическая стадия. Соответствует формированию миелофиброза. Проявляется апластической анемией с панцитопенией, выраженной спленомегалией, гепатомегалией. В этой стадии заболевание может трансформироваться в хронический миелолейкоз, острый лейкоз. Особенно в случаях применения для лечения радиоактивного фосфора и цитостатиков.

Диагностика.

Общий анализ крови: эритроцитоз выше 5.7х109/л, гемоглобин более 177 г/л. Тромбоцитоз. Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево до единичных метамиелоцитов и миелоцитов. СОЭ снижена до 0,5-1 мм/час.

Вязкость крови в 5-8 раз выше нормы.

Гематокрит: выше 52%.

Биохимическое исследование крови: повышенное содержание мочевой кислоты, умеренное повышение уровня билирубина.

Стернальная пункция: выраженная гиперплазия всех трех ростков миелопоэза - эритроцитарного, гранулоцитарного, мегакариоцитарного, с замещением жирового мозга красным. В терминальную стадию признаки миелофибраза.





©2015-2018 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных

Обратная связь

ТОП 5 активных страниц!