Ситуационные задачи по КВБ
Первичные и вторичные элементы
Задача №1
1.Какие патоморфологические изменения могут развиваться в узелке?
2.В какие элементы трансформируется узелок?
3.Пример заболеваний, при которых узелок является первичным элементом.
Задача №2
1. Какие Вы знаете пятна?
2. Приведите примеры заболеваний, где пятно - первичный элемент.
3. Какие патогенетические механизмы ведут к появлению пятен.
Задача №3
1.Какие Вы знаете первичные инфильтративные элементы?
2.Во что каждый из них трансформируется.
3.Примеры заболеваний.
Задача №4
1.Нарисуйте схематично эрозию и язву (относительно слоев кожи)
2.Какие первичные элементы предшествуют каждому из них
3.Каков исход эрозии и язвы.
Задача №5
1.Какие патогистологические изменения развиваются в шиповатом слое эпидермиса.
2.Приведите пример заболеваний для этих изменений
3.Какие первичные элементы могут образовываться в результате этих патогистологических изменений.
Задача №6
1.Какие патогистологические изменения развиваются в роговом слое эпидермиса.
2.Дайте определения каждому из них
3. Примеры заболеваний.
Задача №7
1.Что такое акантоз?
2.Что такое агранулез?
3.Что такое акантолиз?
Задача №8
1.Перечислите вторичные морфологические элементы.
2.Какой из вторичных элементов может быть следствием гиперкератоза.
3.В каком слое эпидермиса развивается гиперкератоз.
Задача№9
1.В чем отличие пузыря от волдыря.
2.Во что трансформируется пузырь.
3.В результате чего образуется волдырь.
Задача №10
1.Перечислите все слои кожи.
2.Что относиться к ростковому слою кожи.
3.Перечислите придатки кожи.
Задача № 11
1.Перечислите функции кожи.
2.Какие структуры кожи обеспечивают защитную функцию кожи.
3.Что такое папилломатоз.
Задача № 12
1.Какие методы диагностики используются в дерматологии.
2.Чем отличается трещина от эрозии.
3.Во что трансформируется бугорок.
Задача №13
1.Опишите строение слизистой оболочки (какие есть особенности).
2.Что такое спонгиоз.
3.В результате чего образуется корка.
Дерматиты, Экзема, Токсидермии
Задача № 1.
У больного 22 лет на коже запястья левой руки появился зуд, эритематозные пятна с неправильными очертаниями, с нечеткими границами, мелкопапулезная и везикулезная сыпь. При осмотре больного удалось установить, что заболевание началось после приобретения и ношения нового металлического браслета для часов.
1. Ваш предварительный диагноз. – Аллергический контактный дерматит.
2. Какие основные симптомы служат основанием для этого диагноза? - Зуд, эритематозные пятна с неправильными очертаниями, с нечеткими границами, мелкопапулезная и везикулезная сыпь
3. Какие исследования можно провести для его подтверждения? – Аллергопробы с металлом браслета.
4. С чем следует дифференцировать данное заболевание? – С простым контактным дерматитом?
5. Назначьте лечение. – Присыпки, КС мази и индифферентные ПВС (пантенон, бипантен).
Задача № 2.
К Вам направлена больная 35 лет, наблюдающаяся у терапевта по поводу острого респираторного заболевания. У больной на коже туловища и конечностей появилась распространенная розеолезно-папулезная сыпь, сопровождающаяся зудом. Из опроса выяснили, что больная по поводу ОРЗ принимает аспирин и бисептол.
1.Ваш предварительный диагноз. – Токсидермия
2.Какие исследования можно провести для его подтверждения? – Аллергические тесты, лабораторные тесты (реакция дегрануляции базофилов, гемагглютинация, etc.) м.б. не достоверны. Тест с отменой препарата (-ов).
3.Проведите дифференциальную диагностику. – С КПЛ, псориазом, псориазиформным сифилидом.
4.Назначьте лечение. – Отмена препаратов, щадящая диета, энтеросорбция, антигистаминные препараты.
5.Дайте рекомендации больному с целью профилактики рецидивов заболевания. – Исключение полипрагмазии, отказ от приема ЛС, вызывающих токсидермию.
Задача № 3.
У больного на коже кистей с ладонной и тыльной стороны, а также между пальцами появилась яркая эритема, мелкие пузырьки, мокнутие, корки, высыпания сопровождаются выраженным зудом. Больной в детстве болел диатезом, не переносит пенициллин и некоторые пищевые продукты. В последнее время имеет много стрессовых ситуаций, связанных с семейными обстоятельствами.
1.О каком заболевании идет речь? – Экзема.
2.Укажите клиническую форму данного заболевания. – Истинная.
3.Какие патоморфологические изменения кожи характерны для данного заболевания? – Паракератоз, очаговый спонгиоз, отек сосочкового слоя дермы с лимфоцитарным инфильтратом вокруг расширенных сосудов.
4.Перечислите стадии данного заболевания. – Эритематозная, папулезная, везикулезная, мокнутие, корковая стадия, шелушение.
5.Назначьте лечение. – Десенсибилизация (глюконат и хлорид Ca 10% 5-10 ml N. 10-15 в/м и в/в), антигистаминные (супрастин, диазолин; зиртек, эриус, кларитин) и седативные (магнезия 25% 3-10 ml N. 10 в/в, феназепам, реланиум, экстракт валерианы) ЛС, антидепрессанты, нейролептики; дезинтоксикация (энтеросорбенты: лактофильтрум, энтеросорб и инфузионная терапия: гемодез, реополиглюкин до 400 мл/сутки), иммунокоррекция (Т-активин, иммунофан, лейкинферон); КС (в небольших дозах, небольшими курсами) при неэффективности всех ЛС.
Наружно: примочки с хлоргексидином, борной кислотой, танином, etc., болтушки, пасты, мази, кремы.
Задача № 4.
К Вам от хирурга направлен больной, находящийся на лечении по поводу трофической язвы голени. Больной в течение 3 недель получал лечение сосудистыми и эпителизирующими средствами. На коже вокруг трофической язвы появилась эритема, множество мелких везикул, мокнутие, серо-желтые корки. Больного беспокоит выраженный зуд. На коже нижних конечностей появились округлые зудящие очаги эритемы, размером с 2 – 3 копеечную монету, покрытые грязно-серыми чешуйками и корками.
1.О каком заболевании идет речь? – Экзема.
2.Укажите клиническую форму данного заболевания. – Микробная, околораневая.
3.Какие симптомы служат основанием для этого диагноза? – См. условие.
4.Какой первичный элемент при этом заболевании? – Серопапулы и папуловезикулы?
5.Назначьте лечение. – АБ-терапия, см. предыдущий вопрос.
Задача № 5.
Больной, по совету друга, с целью профилактики венерических заболеваний после случайного полового контакта сделал себе инъекцию бициллина. Через несколько часов у больного поднялась температура до 40°С, кожа стала резко болезненной, появились обширные, распространенные очаги эритемы, стали появляться разнокалиберные, ненапряженные пузыри, которые быстро вскрывались. На их месте образовывались сливающиеся мокнущие ярко-красные эрозии. При легком дотрагивании до внешне неизмененной кожи эпидермис легко отслаивается и свисает большими лоскутами.
1.Ваш диагноз. – Синдром Лайелла.
2.Какие симптомы служат основанием для этого диагноза? – См. условие.
3.Какие патоморфологические изменения в эпидермисе наблюдаются при этом заболевании? – Субэпидермальные и интраэпидермальные пузыри, полная потеря структуры всех слоев эпидермиса. Акантолиз?
4.Необходима ли госпитализация данному больному? – Да, в реанимационное отделение.
5.Назначьте лечение и меры профилактики. – КС аэрозоли, потом – Кольт-крем, КС мази; системно: 120-180 мг/сутки КС, дезинтоксикация (до 3 литров/сутки), форсированный диурез, АБ-терапия, гепарин для профилактики ДВС-синдрома, кардиотоническая поддержка.
Задача № 6.
Больному, 32 лет, при обслуживании аккумулятора на кожу попал электролит, содержащий концентрированную серную кислоту. Больного беспокоит болезненность в области поражения, на коже в местах попадания электролита появились очаги эритемы с четкими границами, пузыри и эрозии.
1.Поставьте диагноз. – Простой контактный дерматит.
2.С каким заболеванием необходимо дифференцировать имеющееся у пациента заболевание? – С аллергическим контактным дерматитом.
3.В чем сходство и в чем отличие этих заболеваний? Разные раздражители, отсутствие явления сенсибилизации, четкие границы поражения, стадийность (пятно-пузырь-некроз), субъективно – боль и жжение, а не зуд.
4.Назначьте лечение. – Примочки, КС мази, индифферентные ПВС ЛС (пантенон, бипантен).
5.Останутся ли рубцовые изменения в области поражения? – Да?
Задача № 7.
К Вам обратилась девушка 18 лет, страдает заболеванием 2 года.
Объективно: на лице, за ушными раковинами, на груди на фоне эритемы пузырьки, папулы, серозные колодцы, жирные желтые чешуйки. Субъективно выражен интенсивный зуд.
1.О каком заболевании идет речь? – Экзема.
2.Укажите клиническую форму данного заболевания. – Себорейная.
3.Какие симптомы служат основанием для этого диагноза? – См. условие.
4.Какой первичный элемент при этом заболевании? – Пятно с шелушением? Везикула?
5.Назначьте лечение. – Гипоаллергенная диета, десенсибилизация (глюконат и хлорид Ca 10% 5-10 ml N. 10-15 в/в, тиосульфат Na 30% 5-10 ml на 200 ml NaCl N. 10-15); антигистаминные (супрастин, диазолин; зиртек, эриус, кларитин) и седативные ЛС (настойки пиона, боярышника, экстракт валерианы, магнезия 25% 3-10 ml в/в), дезинтоксикация?, иммунокорректоры (иммунофан, лейкинферон, Т-активин).
Задача № 8.
К Вам обратилась больная, у которой после однократного, но длительного пребывания на южном солнце появилась гиперемия, пузыри на участках тела, не защищенных купальником.
1.Поставьте диагноз. – Простой контактный дерматит (ожог).
2.С каким заболеванием необходимо дифференцировать имеющееся у пациента заболевание? – С аллергическим контактным дерматитом.
3.В чем сходство и в чем отличие этих заболеваний? - Разные раздражители, отсутствие явления сенсибилизации, четкие границы поражения, стадийность (пятно-пузырь-некроз), субъективно – боль и жжение, а не зуд.
4.Назначьте лечение. - Примочки, КС мази, индифферентные ПВС ЛС (пантенон, бипантен).
5. Какие мероприятия рекомендуете для профилактики рецидивов заболевания? – Избегание длительного нахождения на солнце, etc.
Задача № 9.
Врач «скорой помощи» был вечером вызван к больному, у которого резко повысилась температура до 38,9 ºС. Утром этого же дня больной чувствовал недомогание и боль в горле, по поводу чего принял 3 таблетки эритромицина. При осмотре у больного по всему кожному покрову наблюдаются пятнистые высыпания розового цвета, крупные, сливающиеся между собой, сопровождающиеся интенсивным зудом.
1.Ваш предварительный диагноз. – Распространенная токсикодермия.
2.Какие исследования можно провести для его подтверждения? – Иммунологические пробы (реакция бласттрансформации лимфоцитов, тест дегрануляции лейкоцитов и др.)
3.Чем может быть опасно данное состояние? – Развитием с-ма Лайелла.
4.Назначьте лечение. – Десенсибилизация, дезинтоксикация, антигистаминные ЛС, КС (в тяжелом случае), прекращение приема эритромицина.
5.Дайте рекомендации больному с целью профилактики рецидивов заболевания. – Исключить прием эритромицина и АБ из одной с ним группы.
Задача № 10.
После стрессовой ситуации внезапно возникла яркая эритема, отечность лица и шеи, на этом фоне много везикул, выражено мокнутие, много серозных колодцев. Поражение симметричное, без четких границ, сопровождается жжением и зудом. Аналогичная картина ранее наблюдалась дважды.
1.О каком заболевании идет речь? – Экзема.
2.Укажите клиническую форму данного заболевания. – Истинная.
3.Какие симптомы служат основанием для этого диагноза?
4.Какой первичный элемент при этом заболевании? – Везикула.
5.Назначьте лечение. - Десенсибилизация (глюконат и хлорид Ca 10% 5-10 ml N. 10-15 в/м и в/в), антигистаминные (супрастин, диазолин; зиртек, эриус, кларитин) и седативные (магнезия 25% 3-10 ml N. 10 в/в, феназепам, реланиум, экстракт валерианы) ЛС, дезинтоксикация, иммунокоррекция; КС при неэффективности всех ЛС. Наружно: примочки с хлоргексидином, борной кислотой, танином, etc., болтушки, пасты, мази, кремы.
Задача № 11.
К Вам направлена больная 43 лет из кабинета физиотерапии, где ей проводили лечение радикулита с использованием примочек с димексидом и новокаином на пояснично-крестцовый отдел. После третьего сеанса на коже поясницы появились очаги эритемы с неправильными очертаниями, без четких границ. Больную беспокоит сильный зуд в очагах поражения.
1.Поставьте диагноз. – Аллергический контактный дерматит?
2.С каким заболеванием необходимо дифференцировать имеющееся у пациента заболевание? – С экземой, простым контактным дерматитом?
3.В чем сходство и в чем отличие этих заболеваний? - Разные раздражители, отсутствие явления сенсибилизации, четкие границы поражения, стадийность (пятно-пузырь-некроз), субъективно – боль и жжение, а не зуд – для простого контактного дерматита.
4.Назначьте лечение. - Присыпки, КС мази и индифферентные ПВС (пантенон, бипантен). Антигистаминные и десенбилизирующие ЛС.
5. Какие мероприятия рекомендуете для профилактики рецидивов заболевания? - Исключение из плана лечения примочек с димексидом и новокаином, etc.
Задача № 12.
У больного после приема бисептола по поводу простудного заболевания на сгибательной поверхности левого предплечья появилось отечное, округлое, четко ограниченное пятно, размером 3х5 см, темно-фиолетового цвета, не сопровождающееся субъективными ощущениями. Подобные высыпания (со слов больного) наблюдались несколько лет назад и имели ту же локализацию.
1.Ваш диагноз. – Токсидермия ограниченная.
2.Какой первичный элемент при этом заболевании? – Пятно (макула).
3.Проведите дифференциальную диагностику. – С бляшечной пиодермией (стадийность течения, фон – прием АБ, одна и та же локализация).
4.Назначьте лечение. – Десенсибилизация, дезинтоксикация, антигистаминные ЛС, КС (в тяжелом случае).
5.Какие мероприятия рекомендуете для профилактики рецидивов заболевания? – Исключить прием сульфаниламидных АБ.
Псориаз и Красный плоский лишай
Задача № 1.
Больной связывает начало заболевания с перенесенным стрессом. На коже разгибательной поверхности конечностей имеются симметричные папулы, сливающиеся в бляшки, имеющие венчик роста по периферии. Феномен Кебнера положительный. При поскабливании бляшек удается получить феномены стеаринового пятна, терминальной пленки и кровяной росы.
1.Ваш предварительный диагноз. – Псориаз.
2.Определите стадию заболевания, указав характерные симптомы. – Прогрессирующая (есть венчик роста).
3.Какие факторы играют доминирующую роль в патогенезе данного заболевания? – Генетическая предрасположенность, иммунопатология, нейрогенные и инфекционные воздействия.
4.С чем следует дифференцировать данное заболевание? – С КПЛ, c II папулезным сифилисом?
5.Назначьте лечение. – Гипоуглеводная и гиполипидная диета, дезинтоксикация, десенсибилизация, антигистаминные и седативные препараты (если есть зуд), витаминотерапия (в стационарную стадию); пирогенотерапия (пирогенал, продигиозан) системные КС и цитостатики в тяжелых случаях.
Наружно в данную стадию: 1-2% салициловая мазь, индифферентные смягчающие средства (вазелин, крем Унны), КС мази, Дайвобет.
Задача № 2.
К врачу обратился больной 42 лет с жалобами на болезненность суставов пальцев рук и скованность движений по утрам. Две недели назад перенес аппендэктомию. Объективно: кожа в области межфаланговых суставов пальцев кистей не изменена, ограничения подвижности суставов отсутствуют. Ногтевые пластинки утолщены, разрыхлены, деформированы, отмечаются ломкость свободного края, продольные, поперечные борозды и точечные вдавления на поверхности. На разгибательной поверхности локтевых суставов имеются папулы розово-красного цвета, округлых очертаний, с четкими границами, центральная часть которых покрыта белесоватыми, легко отторгающимися чешуйками. На коже живота, в области послеоперационного рубца отмечается множество мелких аналогичных папулезных элементов.
1.О каком заболевании идет речь? – Артропатический псориаз.
2.С каким заболеванием необходимо дифференцировать имеющееся у пациента заболевание? – Ревматоидный артрит.
3.Какие дополнительные методы исследования подтвердят диагноз? – Иммунологическое исследование крови.
4.Определите стадию заболевания, указав характерные симптомы. – Прогрессирующая?
5.К каким специалистам надо направить пациента на консультацию? – Аллерголог, иммунолог, ревматолог.
Задача № 3
Больной 20 лет по поводу высыпаний розового цвета каплевидной и монетовидной формы, покрытых серебристо-белыми, легко отторгающимися чешуйками, локализующихся на коже туловища и конечностей в амбулаторных условиях получал лечение седативными, антигистаминными средствами, метотрексатом и 1 % салициловой мазью. В ходе лечения появились болезненные эрозии на слизистой полости рта. Анализ крови: тромбоциты – 145000, лейкоциты – 4200, СОЭ – 8мм/ч.
1.Ваш предварительный диагноз? – Вульгарный псориаз.
2.Что, по вашему мнению, послужило причиной развития эрозий на слизистой полости рта? – Передозировка цитостатиков (метотрексата).
3.Какова тактика врача? – Отмена метотрексата, назначение эпителизирующих ЛС (актовегин, солкосерил, etc.)
4.Внесите коррективы в лечение.
5.Существует ли возможность заражения данным заболеванием лиц, контактирующих с больным? – Нет.
Задача № 4
У больного 35 лет три недели назад по всему кожному покрову (особенно по ходу расчесов) стали появляться миллиарные папулы розового цвета, частично покрытые серебристо-белыми чешуйками, по поводу чего больному было назначено УФО. Через несколько дней от начала терапии состояние больного ухудшилось. Появилась слабость, недомогание, повысилась температура тела. Кожа туловища и конечностей отечна, ярко-красного цвета, на поверхности наблюдается обильное крупнопластинчатое шелушение, периферические лимфоузлы увеличены. Больного беспокоит сильный зуд. Биопсия очага поражения выявила: в эпидермисе - паракератоз, агранулез, акантоз, папилломатоз. В дерме - воспалительный инфильтрат из лимфоцитов и моноцитов.
1. Ваш предварительный диагноз. – Псориаз, псориатическая эритродермия.
2. Определите стадию заболевания, указав характерные симптомы. – Прогрессирующая?
3. Что, по вашему мнению, послужило причиной ухудшения состояния больного? – Раздражающее лечение.
4. Охарактеризуйте данное состояние.
5. Внесите коррективы в терапию. – Отменить УФО; назначить системные КС, цитостатики, дезинтоксикацию и десенсибилизацию, седативные и антигистаминные препараты.
Задача № 5
В течение 2 месяцев у больного на ногтевых пластинках существуют точечные, как на наперстке, вдавления, а также утолщение свободного края ногтевой пластинки с потерей естественного блеска, ломкостью. В области разгибательной поверхности коленных суставов имеются единичные узелки розово-красного цвета, округлые, 0,2 – 0,5 см в диаметре.
1. Ваш предварительный диагноз. – Псориаз.
2. Какой первичный элемент при этом заболевании? – Папула.
3. Какие дополнительные исследования надо провести для подтверждения диагноза? – Поскабливание, гистологическое исследование (агранулез, паракератоз, лимфоцитарная инфильтрация в дерме, etc.)
4. С чем необходимо дифференцировать поражение ногтевых пластинок? – C онихомикозами.
5. Какие мероприятия рекомендуете для профилактики рецидивов заболевания? – Курортотерапия, снижение действия стрессорных факторов.
Задача №6
У 12-летнего школьника 2 недели назад появились высыпания на коже в области разгибательной поверхности локтевых и коленных суставов. На этих участках имеются папулы, местами сливающиеся, розово-красного цвета, покрытые серебристо-белыми чешуйками. При поскабливании папул вызываются симптомы «стеаринового пятна», «терминальной пленки», «точечного кровотечения».
1. Ваш диагноз. – Псориаз.
2. Объясните описанные симптомы, исходя из патоморфологии заболевания. Феномен «стеаринового пятна» объясняется паракератозом, феномен «терминальной пленки» - агранулезом и акантозом, феномен «точечного кровотечения» - папилломатозом.
3. Перечислите стадии заболевания и характерные для каждой стадии признаки. - Прогрессирующая, стационарная и регрессирующая стадии.
4. Назовите основные клинические формы заболевания. – Вульгарный, экссудативный, ладонно-подошвенный, себорейный; пустулезный, псориатическая эритродермия, артропатический псориаз.
5. Проведите дифференциальный диагноз. – С сифилисом, КПЛ, СКВ, розовым лишаем, экземой.
Задача № 7
К Вам обратился пациент с жалобами на высыпания, сопровождающиеся зудом. Появление высыпаний больной связывает с недавно перенесенным стрессом. Объективно: на коже сгибательной поверхности лучезапястных суставов, поясницы и боковых поверхностей туловища имеются мелкопапулезные элементы, полигональных очертаний, синюшно-красного цвета, в центре некоторых из них наблюдается вдавление. На коже разгибательной поверхности правой голени вокруг ссадины, полученной больным около 2 недель назад в результате падения, наблюдаются аналогичные, линейно расположенные высыпания.
1. Ваш предварительный диагноз. – Красный плоский лишай.
2. Укажите клиническую разновидность данного заболевания. – Типичная форма.
3. Какие основные симптомы служат основанием для этого диагноза? – Мономорфная сыпь, положительный симптом Кебнера, данные анамнеза...
4. Перечислите характерные патогистоморфологические особенности данного заболевания. – Гиперкератоз с паракератозом, неравномерный гранулез, акантоз.
5. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать имеющееся у пациента заболевание? – С псориазом, II папулезным сифилидом.
Задача № 8
К Вам обратился пациент 65 лет, с жалобами на зудящие высыпания в области голеней. При осмотре на переднебоковых поверхностях голеней симметрично располагаются очаги неправильных очертаний с ноздреватой гиперкератотической поверхностью, по периферии которых наблюдаются единичные мелкие полигональные узелки фиолетово-красного цвета с восковидным блеском при боковом освещении.
1.Ваш предварительный диагноз. – Красный плоский лишай.
2.Укажите клиническую разновидность данного заболевания. – Гипертрофическая (бородавчатая) форма.
3. Какой первичный элемент при этом заболевании? – Папула.
4. Назначьте лечение. – АБ пенициллинового ряда, седативные и антигистаминные ЛС, десенсибилизирующая терапия, витаминотерапия (B1, B6, B12); КС в тяжелых случаях. Наружно: фторированные КС мази (синафлан).
5. Какие мероприятия рекомендуете для профилактики рецидива? – Избегание стрессов, санаторно-курортное лечение.
Задача № 9
У больного 32 лет на коже верхних конечностей наблюдаются мелкие (1-2 мм в диаметре) остроконечные папулезные элементы насыщенного синюшно-красного цвета, связанные с фолликулярным аппаратом, чередующиеся с полигональными плоскими папулами фиолетово-красного цвета с западением в центре и восковидным блеском при боковом освещении. В области волосистой части головы, подмышечных впадин и лобка отмечаются участки выпадения волос.
1.Ваш предварительный диагноз. – Красный плоский лишай, синдром Лассюэра-Литтля.
2.Укажите клиническую разновидность данного заболевания. – Остроконечная, перифолликулярная форма.
3. Какие основные симптомы служат основанием для этого диагноза? – Характерные элементы...
4. Какие методы исследования надо провести для подтверждения диагноза? – Гистологическое исследование.
5. Какие мероприятия рекомендуете для профилактики рецидива? – Избегание стрессов, санаторно-курортное лечение.
Задача № 10
К врачу обратился больной 60 лет с жалобами на появление болезненных, даже при приеме мягкой пищи, эрозий на слизистой оболочке щек и десен. Считает себя больным около 6 месяцев, когда на фоне общего плохого самочувствия (слабость, вялость, сухость во рту, частые головные боли) появились 3 эрозии с белесоватым налетом на слизистой щек. Больной обратился к стоматологу, который поставил диагноз «эрозивно-язвенный стоматит» и назначил полоскания с настоем ромашки, но улучшения больной не отметил. Последние 5 лет у больного гипертоническая болезнь II ст. и сахарный диабет. В настоящее время на слизистой оболочке щек, деснах имеются эрозии неправильных очертаний размером от 0,2 х 0,3 см до 1,0 х 2,0 см, вокруг эрозий на гиперемированном и отечном фоне белесоватый кружевной рисунок; эрозии резко болезненные, покрытые фибринозным белесоватым налетом, который при поскабливании снимается и возникает кровоточивость.
1. Ваш предварительный диагноз. – КПЛ, болезнь Гриншпана-Потекаева.
2. Какой первичный элемент при этом заболевании? – Папула.
3. Какие исследования надо провести для его подтверждения? – Гистологическое исследование.
4. К каким специалистам надо направить пациента на консультацию? – К эндокринологу, кардиологу.
5. Назначьте лечение. – КС, цитостатики.
Задача № 11
Женщина 26 лет обратилась к Вам с жалобами на гиперемию, шелушение красной каймы губ и высыпания на слизистой оболочке полости рта. Подобное состояние наблюдалось 2 года назад. При осмотре красная кайма губ застойно гиперемирована, покрыта сухими чешуйками, имеются ограниченные участки инфильтрации. На слизистой оболочке щек множество серовато-белых, размером с просяное зерно папул, образующих причудливый рисунок, напоминающий кружево.
1. Ваш предварительный диагноз. – Красный плоский лишай.
2. Какой первичный элемент при этом заболевании? – Папула.
3. Какие исследования надо провести для его подтверждения? – Гистологическое исследование.
4. С какими заболеваниями следует дифференцировать имеющееся заболевание у пациента? – С кандидозом, папулезным сифилидом, лейкоплакией.
5. В чем сходство и в чем отличие этих заболеваний? – При кандидозе выявляется Candida Albicans, при Сифилисе папулы более крупные, не образуют «кружев», в основании – плотный инфильтрат, выделяется Treponema pallidum.
Задача № 12
Женщина 38 лет после приема тетрациклина по поводу простудного заболевания отметила появление на коже сгибательной поверхности предплечий зудящих розовато-фиолетовых, плоских, полигональных, блестящих папул величиной от булавочной головки до чечевицы. На поверхности некоторых из них наблюдаются сероватые чешуйки в виде мелких крупинок и линий. Изоморфная реакция положительная. Слизистые оболочки полости рта и половых органов свободны от высыпаний.
1. Ваш предварительный диагноз. – Красный плоский лишай, типичная форма.
2. Назовите возможные причины развития данного заболевания. – Нарушение функции иммунной системы на фоне простудного заболевания.
3. Какие исследования надо провести для его подтверждения? – Гистологическое исследование.
4. С какими заболеваниями следует дифференцировать имеющееся заболевание у пациента? – С псориазом, вторичным папулезным сифилидом.
5. В чем сходство и в чем отличие этих заболеваний? – Различаются формой папул, наличием инфильтрации в их основании, выделением возбудителя при Сифилисе, при Псориазе может быть положительной триада Ауспитца, etc.
Пузырные дерматозы
Задача № 1
У больной, страдающей вульгарной пузырчаткой и получающей длительное время поддерживающую дозу преднизолона (20мг), развился Кушингоид, сахарный диабет, гипертоническая болезнь.
Вопросы:
1. Какой первичный элемент при этом заболевании? – Внутриэпидермальные пузыри, образующиеся в результате акантолиза (процесс утраты связи между кератиноцитами шиповатого слоя вследствие повреждения их десмосомо-тонофиламентных контактов).
2. Какие симптомы характерны для этого заболевания? – С-м Никольского +, с-м «груши» Шеклакова м.б. +
3. Какие исследования надо провести для того, что бы установить диагноз?: цито-и гистологическое исследование, РИФ (при прямой IgG обнаруживаются в межклеточном пространстве шиповатого слоя).
4. К каким специалистам надо направить пациента для коррекции данного состояния? – К терапевту, эндокринологу.
Задача № 2
У больного вульгарной пузырчаткой, получавшего преднизолон по 30мг в сутки, развилась тахикардия, отечность голеней, гипертензия.
Вопросы:
1. К каким специалистам надо направить пациента? – К эндокринологу, к терапевту.
2. Какие лекарственные препараты надо назначить пациенту? – Снизить дозу КС и назначить цитостатики + гипотензивные ЛС + анаболики +противокандидозные ЛС.
3. Какие рекомендации надо дать больному? – Соблюдать белковую диету, употреблять не жесткую пищу. Применять эпителизирующие ЛС наружно (солкосерил, актовегин, масло облепихи).
Задача № 3
Больная 30 лет страдает часто рецидивирующей многоформной экссудативной эритемой. В анамнезе частые ангины (инфекционно-токси-ческая форма).
Вопросы:
1. Какие обследования надо провести? – ОАК, осмотр больного.
2. Назначьте лечение. – АБ, противовирусные препараты, витаминотерапия.
3. Дайте рекомендации. – Закаливание, полноценное питание, санация очагов хронических заболеваний, санаторно-курортное лечение.
Задача № 4
Больной 53 лет обратился с жалобами на появление эрозий на слизистой оболочке мягкого неба и десен, болезненность при приеме пищи. На слизистой оболочке полости рта имеются эрозии ярко-красного цвета различной величины и формы.
Вопросы:
1.Ваш предварительный диагноз? – МЭЭ? Пузырчатка?
2.Какие исследования надо провести для установления диагноза? – Гистологическое исследование, цитологическое исследование, РИФ.
3.С какими заболеваниями надо провести дифференциальную диагностику? – Пузырчатка и МЭЭ.
4. В чем сходство и в чем различие между ними? С-м Никольского, акантолитические клетки Тцанке, АТ к межклеточной цементирующей субстанции.
Задача № 5
У женщины 70 лет на слизистой оболочке рта имеется два напряженных пузыря, с серозным содержимым. Симптом Никольского отрицательный, акантолитические клетки не найдены. При ИФ-исследовании обнаружено свечение в области базальной мембраны.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз? – Буллезный пемфигоид.
2.С какими заболеваниями надо провести дифференциальную диагностику? – С пузырчаткой.
3.В чем сходство и в чем различие между ними? При пемфигоиде пузыри напряженные, склонны к самопроизвольной эпителизации, с-м Никольского отрицательный, нет акантолитических клеток, пузыри субэпидермальны, IgG в области БМ.
Лечение: КС 20-30 мг/сутки +цитостатики. Белковая диета, мягкая пища.
Наружно: зеленка, фукорцин, метиленовый синий; если присоединяется инфекция – кремы и мази с АБ и КС.
Для слизистых: полоскание противовоспалительными и дезинфицирующими растворами (фурацилин, хлоргексидин) + эпителизирующие средства (солкосерил, актовегин, масло облепихи).
Задача № 6
Больной 48 лет обратился с жалобами на появление эрозий на слизистой оболочке мягкого неба, болезненность при приеме пищи. Объективно: эрозии ярко-красного цвета на неизмененной слизистой оболочке полости рта, положительный симптом Никольского.
Вопросы:
1.Ваш предварительный диагноз? – Пузырчатка вульгарная.
2.Какие исследования надо провести для установления диагноза? – РИФ, гистологическое исследование, цитологическое (проба Тцанке на выявление акантолитических клеток).
3.С какими заболеваниями надо провести дифференциальную диагностику? – С пемфигоидом, МЭЭ, герпетиформным дерматитом Дюринга, пузырной токсидермией.
4. В чем сходство и в чем различие между ними? – с-м Никольского, локализация АТ, акантолитические клетки.
5.За счет какого процесса развивается симптом Никольского? – За счет акантолиза (процесс утраты связи между кератиноцитами шиповатого слоя вследствие повреждения их десмосомо-тонофиламентных контактов).
Задача № 7
У больной 58 лет на слизистой оболочке полости рта появились пузыри с плотной покрышкой, некоторые из них расположены на фоне гиперемии.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз? – Буллезный пемфигоид.
2.С какими заболеваниями надо провести дифференциальную диагностику? – С пузырчаткой.
3.В чем сходство и в чем различие между ними? - При пемфигоиде пузыри напряженные, склонны к самопроизвольной эпителизации, с-м Никольского отрицательный, нет акантолитических клеток, пузыри субэпидермальны, IgG в области БМ.
4.Назначьте лечение? - КС 20-30 мг/сутки +цитостатики. Белковая диета, мягкая пища.
Наружно: зеленка, фукорцин, метиленовый синий; если присоединяется инфекция – кремы и мази с АБ и КС.
Для слизистых: полоскание противовоспалительными и дезинфицирующими растворами (фурацилин, хлоргексидин) + эпителизирующие средства (солкосерил, актовегин, масло облепихи).
Задача № 8
У больного 25 лет после приема «Бисептола» по поводу болей в горле появились эрозии на слизистой щек и губ, частично покрытые кровянистыми корками. В последующие два дня количество эрозий во рту увеличилось, появились пятнистые высыпания с синюшным оттенком в центре и гиперемическим венчиком по периферии на коже верхних и нижних конечностей.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз? – МЭЭ, токсико-аллергическая форма.
2. Какие исследования надо провести для постановки диагноза? – Цито- и гистологическое.
3.С какими заболеваниями надо провести дифференциальную диагностику? – С пемфигоидом, пузырчаткой.
4. В чем сходство и в чем различие между ними? – Прием ЛС в фоне, с-м Никольского, наличие геморрагических корок, западение центральной части эрозии.
5. Назначьте лечение? – Отмена «Бисептола», дезинтоксикация (инфузионно, энтеросорбенты, слабительные ЛС и форсированный диурез), десенсибилизация, антигистаминные ЛС; при тяжелом течении – 30-40 мг КС.
Наружно: эрозии тушируем анилиновыми красителями, поверх – мази с КС (целестадерм, адвантан).
Задача № 9
Больная 42 лет жалуется на охриплость, которая возникла 2 месяца назад. Лечение у врача отоларинголога не дало улучшения. Два дня тому назад заметила эрозию в области дна полости рта.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз? – Пузырчатка вульгарная?
2. Какой первичный элемент при этом заболевании? – Пузыри интраэпидермальные.
3. Какие исследования надо провести для установления диагноза? – РИФ (АТ к межклеточной цементирующей субстанции), цитологическое исследование (клетки Тцанке), гистологическое исследование (пузыри интраэпидермальные).
4. Назначьте лечение. –
КС (преднизолон, триамцинолон, дексаметазон) в ударных дозах (от 60-80 мг до 120-180 мг) + симптоматическая терапия (гипотензивные, анаболики, противокандидозные ЛС).
На слизистые: полоскание противовоспалительными и дезинфицирующими растворами (фурацилин, хлоргексидин, etc.) и эпи