Принципы ИТ этого вида шока, вообще говоря, совпадают с принципами ИТ кардиогенного шока, но акценты в этих принципах смещаются. На первое место выходит восполнение ОЦК с помощью различных инфузионных сред, причем скорость их введения значительно выше, чем при ИТ кардиогенного шока — иногда до 20 л/сут. В начале ИТ гиповолемического шока предпочтение отдается инфузионным средам с плазмоэкспандерным действием и, при необходимости, повышающим КЕК. Если же гиповолемия сопровождается серьезной тканевой гипогидратацией (а при применении плазмоэкспандеров рассчитывают именно на тканевую воду), инфузию лучше начинать с кристаллоидных растворов.
При введении больших объемов жидкости может проявиться замаскированная гиповолемией сердечная слабость, и тогда необходимо введение b1-адреномиметических препаратов (дофамин, добутамин и т.п.).
Подавляющее большинство инфузионных сред можно отнести к одной из трех групп: 1) кристаллоиды; 2) коллоиды; 3) препараты крови.
К кристаллоидам относят растворы солей и глюкозы. Эти растворы могут быть изотоничными плазме (5% раствор глюкозы, 0,9% раствор NaCl) и гипертоничными по отношению к плазме (5,8-10% растворы NaCl, 10-40% растворы глюкозы). Введение гипотоничных растворов недопустимо из-за угрозы гемолиза. Нередко используют так называемые молярные растворы (концентрация растворенного вещества равна 1 моль/л = 1 ммоль/мл), что удобно при расчете доз электролитов.
К солевым растворам относится большое количество официнальных полиэлектролитных растворов (Дисоль, Трисоль, Ацесоль, растворы Рингера, Рингера-Локка, Филипса и пр.), содержащих различные ионы в соотношениях, близких к физиологическим (Na+, K+, Ca2+, Mg2+, Cl—, HCOO—). Эти растворы часто используют при потере изотонической жидкости (кишечные инфекции, хирургические заболевания брюшной полости и т.п.). Солевые растворы (как и растворы глюкозы) восполняют прежде всего объем внеклеточной жидкости, а не ОЦК, так как они долго не задерживаются в сосудистом русле (причины этого рассматриваются в соответствующем разделе). Так, введение 1 литра 0,9% раствора NaCl увеличивает ОЦК только на 300 мл (то есть коэффициент объемного замещения — КОЗ — физиологического раствора NaCl равен 300 мл / 1000 мл = 0,3). Гипертонические растворы NaCl на короткое время (≈30 мин) способны значительно увеличить ОЦК, однако по истечении этого времени они покидают сосудистое русло. 250 мл 7,5% раствора NaCl увеличивает ОЦК на 1 л (КОЗ = 4). Широко используется этот раствор и в остром периоде ЧМТ.
Растворы глюкозы (особенно 5% концентрации) являются растворами, содержащими большое количество свободной безэлектролитной воды; кроме того, нельзя забывать, что при метаболизме глюкозы тоже образуется вода. Быстрое введение глюкозы, особенно в концентрированных растворах, приводит к глюкозурии и осмодиуретическому эффекту, чего следует избегать. Максимальная скорость введения глюкозы — 3-4 мг/кг/мин (то есть 0,6-0,8 мл/кг/мин 5% раствора), а максимальна суточная доза — 500-600 г. Глюкоза является источником легкодоступной энергии. Перечисленные свойства растворов глюкозы определяют и показания к ее применению. Прежде всего это большие потери гипотоничной жидкости, приводящие к гипертонической гипогидратации. В чистом виде используется редко, в основном — как базисный раствор, в который добавляются расчетные дозы электролитов. Широко используется так называемая поляризующая смесь, состоящая из глюкозы, соответствующего количества инсулина и калия хлорида. Инсулин способствует переходу в клетку не только глюкозы, но и K+, который является внутриклеточным электролитом.
Молекулы коллоидов весьма велики, поэтому не могут проникать через сосудистую стенку, благодаря чему длительное время (6-24 часа) не покидают сосудистое русло, обеспечивая повышенное онкотическое давление плазмы крови. Вследствие этого интерстициальная жидкость проникает в сосуды, и поэтому при введении коллоидных растворов ОЦК на длительное время увеличивается на величину, бóльшую, чем объем введенного раствора. Свойства коллоидных растворов определяют показания к их применению. Главная область их использования — выраженная острая гиповолемия, при которой не успело произойти значительное обезвоживание интерстициального и, тем более — клеточного, сектора.
К коллоидным растворам относят растворы декстранов (реополиглюкин, полиглюкин), препараты гидроксиэтилкрахмала, или ГЭК (рефортан, стабизол, КОЗ = 1,3), желатины (желатиноль, гелофузин, гелафундин, КОЗ = 1,0).
Основными препаратами крови, используемыми при лечении шока, являются эритроцитарная масса, плазма крови (сухая, нативная, свежезамороженная нативная) и альбумин. Достаточно давно цельная кровь не переливается в связи с возможными многочисленными осложнениями.
Эритроцитарная масса в различных вариантах (собственно эритроцитарная масса, отмытые эритроциты, дважды отмытые эритроциты и т.п.) применяется для повышения КЕК. Показания к переливанию эритроцитарной массы обсуждаются до сих пор, однако в большинстве случаев считают, что гемотрансфузия необходима в случае острой кровопотери (без хронической анемии), превышающей 30% ОЦК (Hb < 60 – 70 г/л).
Плазма и альбумин имеют многообразные свойства и показания к применению, однако при лечении гиповолемического шока прежде всего используются их способность длительное время находиться в сосудистом русле, поддерживая онкотическое давление, то есть их коллоидные свойства (КОЗ 25% раствора альбумина равен 4). Не следует, конечно, забывать и о том, что плазма (особенно нативная) содержит большое количество БАВ (факторы системы РАСК и пр.). К трансфузии альбумина необходимо относится осторожно, поскольку существует множество сообщений о различных осложнениях, связанных с острыми иммунными реакциями, а также в ряде случаев с патологическим проникновением альбумина через сосудистую стенку при ее повреждениях, часто имеющих место при различных видах шока. Последнее приводит к задержке альбумина в тканях и выходу вслед за ним жидкости из сосудов, а, следовательно — к отеку тканей. Особенно это опасно, если эти процессы происходят в тканях мозга и легких.
Кроме описанных растворов следует упомянуть растворы переносчиков кислорода. В первую очередь это растворы фторированных углеводородов («Перфторан»). Такие растворы позволяют в ряде случаев отказаться от переливания эритроцитарной массы и избежать возможных осложнений.
Более детально вопросы инфузионно-трансфузионной терапии будут рассмотрены в соответствующем разделе.
При сохраняющемся периферическом сосудистом спазме возможно введение вазодилататоров (только на фоне восполнения ОЦК!), причем при отсутствии сердечной слабости допустимо использование таких вазодилататоров, как дроперидол или аминазин (2,5-5 или 25-50 мг соответственно, что соответствует 1-2 мл растворов обоих препаратов)[2].
В остальном принципы ИТ гиповолемического шока такие же, как и при кардиогенном шоке.