| ФИО _________________________________________________________________________________________ Адрес регистрации: Индекс_____________ Адрес _____________________________________________________________________ область (край, округ, район), город, улица, дом, корпус, квартира Адрес фактического места проживания: Индекс_____________ Адрес _____________________________________________________________________ область (край, округ, район), город, улица, дом, корпус, квартира ИНН ____________ Дата рождения ÿÿ.ÿÿ.ÿÿÿÿ Пол: муж / жен ÿ Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан) ______________________________________________ Телефон ____________________ E-mail _____________ |
Выгодоприобретатель (назначается только Застрахованным или с его согласия)
| 1. На суммузадолженности по кредиту _________________________________________________________________ Наименование организации-кредитора Адрес _______________________________________________ Банковские реквизиты ______________________________ 2. На сумму разницы между страховой суммой и суммой задолженности_____________________________________ _______________________________________Паспорт/Свидетельство о рождении_______ ___________ серия номер |
Сведения о кредите
| Кредитный договор№______________ от «___»______________200__года Сумма кредита___________________ Срок кредитного договорас «______»_____________200___г. по «________»_____________200___г. Порядок погашения ежемесячно ежеквартально раз в полгода ежегодно % Ставка____________ % годовых |
Страховые риски (связанные с Застрахованным) Страховая сумма
| Смерть в результате несчастного случая или болезни. | x | снижающаяся | |
| Постоянная утрата трудоспособности в результате несчастного случая или болезни с установлением I или II группы инвалидности | постоянная | ||
| Постоянная утрата трудоспособности в результате несчастного случаяс установлением I или II группы инвалидности |
Следующая часть заявления заполняется Застрахованным с целью получения исчерпывающей информации о рисках, связанных с его здоровьем и деятельностью. Если на какой-либо вопрос не получен ответ, заявление считается не заполненным. При ответе «Да» на один из вопросов уточните детали справа или на отдельном листе бумаги. СПАО «РЕСО-Гарантия» отвечает за абсолютную конфиденциальность сообщенной в настоящей анкете информации.
| 1. | Ваш рост | см | |
| 2. | Ваш вес | кг | |
| 3. | Артериальное давление (последнее измерение, мм.рт.ст.) | систолическое (верхнее) | |
| диастолическое (нижнее) | |||
| 4. | Среднее количество выкуриваемых сигарет в день | шт | |
| 5. | Сколько спиртного Вы в среднем выпиваете в неделю в граммах с содержанием | ||
| 5.1. | до 10% алкоголя (пиво и т.д.) | граммов | |
| 5.2. | от 10% до 40% алкоголя (вино, водка и т.д.) | граммов | |
| 5.3. | свыше 40% алкоголя (ром, спирт и т.д.) | граммов | |
| 6. | Имеете ли Вы какие-либо заболевания, какие-либо проблемы со здоровьем? (кроме ОРЗ, гриппа, простуды) Для профессий, требующих прохождения ежегодной мед. комиссии, просим указать заболевания и диагнозы, установленные при прохождении последней мед. комиссии. | нет да, детали: | |
| 7. | Обращались ли Вы к врачам (вызов скорой, иные услуги медицинского характера) за последние 5 лет? (кроме ОРЗ, гриппа, простуды, стоматологии) Просим указать заболевания и диагноз(ы) (окончательный или предварительный) | нет да, детали: | |
| 8. | Намерены ли Вы обращаться к врачу или есть ли у Вас какие-либо основания предполагать необходимость обращения к врачам в будущем? (кроме ОРЗ, гриппа, простуды, стоматологии) | нет да, детали: | |
| 9. | Имели ли Вы когда-либо или имеете сейчас I, II или III группы инвалидности или проходили/проходите сейчас подготовку к направлению на медико-социальную экспертизу? | нет да, детали: | |
| 10. | Имели ли Вы когда-либо или имеете сейчас рак, новообразования или опухоли любого вида; инфаркт миокарда, ИБС, стенокардию, артериальную гипертензию, инсульт или другие заболевания сердечно-сосудистой системы; сахарный диабет, заболевания эндокринной системы или почек; гепатит или другие заболевания печени; язву, панкреатит или другие заболевания желудочно-кишечного тракта; заболевания дыхательной или костно-мышечной системы? | нет да, детали: | |
| 11. | Состоите ли Вы на диспансерном учете по поводу болезней или последствий травм? | нет да, детали: | |
| 12. | Имеете ли Вы врожденные либо приобретенные дефекты органов (отсутствие органа, нарушение функций и.т.п.) | нет да, детали: | |
| 13. | Делали ли Вы анализы, исследования (укажите их результаты), проходили ли консультации, лечение в связи с ВИЧ-инфекцией или СПИД, нарушениями, связанными со СПИД, другими заболеваниями, передаваемыми половым путем или внутривенно, включая гепатиты? (Укажите детали) | да, результат отрицательный да, результат положительный детали: нет | |
| 14. | Употребляете ли Вы (назначены ли Вам) какие-либо медикаменты (в том числе антидепрессанты или транквилизаторы (успокоительные средства), снотворные, болеутоляющие, наркотические вещества) с целью лечения или с иной целью | нет да, детали: | |
| 15. | Имели ли Вы когда-либо или имеете сейчас какие-либо нервные или психические расстройства: эпилепсия, провалы в памяти, параличи, состояние тревоги или депрессии и т.д.? | нет да, детали: | |
| 16. | Место работы: Название компании__________________________________ Адрес работодателя____________________________________________________________________________________________ Должность___________________________________________ Стаж _______________________________________________ | ||
| 17. | Размер совокупного годового дохода в текущем году | ||
| 18. | Размер совокупного годового дохода в прошлом году | ||
| 19. | Связана ли Ваша профессиональная или иная деятельность с определенными опасностями (радиоактивное воздействие, работа с взрывоопасными веществами, пребывание в опасных зонах, «горячих точках», и т.д.? | нет да, детали: | |
| 20. | Занимаетесь ли Вы опасными видами спорта (боевые искусства, альпинизм, погружение с аквалангом, дельтапланеризм, прыжки с парашютом, горные лыжи, участие в любых соревнованиях (уточните в каких), полеты на планере и самолете и т.д.)? | нет да, детали: | |
| 21. | Имеете ли Вы полисы страхования жизни или здоровья? (Укажите на какие суммы Вы застрахованы?) | нет да, детали: | |
| 22. | Заявление на страхование Вашей жизни когда-нибудь отклонялось какой-либо страховой компанией? Если “Да”, укажите когда, какой страховой компанией и по какой причине. | нет да, детали: |
Я, ______________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. Застрахованного)
- заявляю, что представленная в анкете информация является исчерпывающей и верной и понимаю, что она может иметь решающее значение при заключении договора страхования и при осуществлении страховых выплат,
- На основании ФЗ РФ от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» разрешаю лечебному учреждению или врачу и любому другому учреждению, предприятию, имеющему какую-либо информацию о состоянии моего здоровья, сообщить эту информацию в страховую компанию СПАО «РЕСО-Гарантия», Страховщику даю разрешение запрашивать и получать медицинские сведения по фактам моего обращения за оказанием медицинской помощи, состоянии здоровья и диагнозах, и иные сведения, составляющие врачебную тайну.
- предоставляю страховой компании СПАО «РЕСО-Гарантия» право произвести индивидуальную оценку риска, и, в случае необходимости, предложить мне: изменить условия страхования (в том числе повысить тарифную ставку); предоставить дополнительные данные или пройти медицинское обследование,
- обязуюсь обо всех изменениях, связанных с моим здоровьем и деятельностью, могущих существенно повлиять на условия страхования, сообщить в СПАО «РЕСО-Гарантия» в предусмотренные Правилами страхования сроки.
- даю согласие СПАО «РЕСО-Гарантия, (далее - Страховщик), в том числе работникам и представителям Страховщика, на обработку моих персональных данных (далее – ПД) в целях заключения Договора комплексного ипотечного страхования (далее Договор), осуществления страхования, в т.ч. в целях урегулирования убытков по Договору, администрирования Договора, сбора статистической информации и ее анализа, а также в целях исполнения требований действующего законодательства РФ. Страховщик может осуществлять обработку моих ПД в течение действия Договора страхования, а также в течение 25 лет после прекращения его действия.
- Мои ПД, в том числе специальные ПД, включают: фамилию, имя, отчество, дату рождения, паспортные данные и/или данные другого документа, удостоверяющего личность, адрес проживания/регистрации, телефоны, данные о доходах, данные о состоянии здоровья, заболеваниях и о случаях обращения в медицинские учреждения.
- Предоставляю Страховщику право осуществлять все действия с моими ПД, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Страховщик вправе обрабатывать мои ПД посредством включения их в списки и внесения в электронные базы данных, в том числе с целью оповещения меня об услугах и предложениях (акциях) Страховщика.
- Страховщик имеет право во исполнение своих обязательств по Договору передавать мои ПД, в том числе специальные ПД, в медицинские учреждения и перестраховщикам с которыми у Страховщика имеются договорные отношения, и получать от этих учреждений данные обо мне. Передача моих ПД иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.
- Настоящее согласие дано в момент подписания Договора и действует бессрочно. Я знаю, что имею право в любой момент отозвать его посредством направления Страховщику письменного уведомления, которое должно быть направлено в его адрес заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручено лично под расписку представителю Страховщика. Я знаю и согласен с тем, что Страховщик вправе рассматривать указанное уведомление как мое волеизъявление о расторжении Договора в отношении меня, в связи с чем я буду снят со страхования по Договору не позднее 3 дней с момента получения указанного уведомления.
Заявитель принимает на себя ответственность за полноту и правдивость сведений, изложенных Застрахованным выше.
Заявителю известно, что данное Заявление является юридической основой Договора страхования, и что в пределах данного Договора он
несет полную ответственность за точность сведений, содержащихся в Заявлении.
| Заявитель ________________________ (подпись) | Застрахованный _________________________ (подпись) |
| Отметки Страховой компании: Агент / представитель Страховщика: _________________________________________Код__________Подпись___________ (ФИО / Наименование) |