СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«КРАСНОЯРСКИЙ МЕДИКО-ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ КОЛЛЕДЖ
ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»
Сестринская карта стационарного пациента.
Выполнил:
Студент________________________
Отделение «Сестринское дело»
Курс__________________________
Группа________________________
Преподаватель_________________
_____________________________
Красноярск 2010.
Этап.
Сестринское обследование.
Дата и время поступления____________________________________________
Дата и время выписки________________________________________________
Отделение_________________________________________________________
Переведен в отделение______________________________________________
Проведено койко-дней_______________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти.
Группа крови___________________Резус фактор_________________________
Побочные действия лекарств(название препаратов, характеристика побочного действия)
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ф.И.О._____________________________________________________________
Год рождения____________________________Пол_______________________
Возраст____________________________________________________________
Постоянное место жительства(вписать адрес, указав для приезжих область, район, населенный пункт, адрес родственников, номер телефона)___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Место работы, должность ______________________________________________________________________________________________________________________________________
Род и группа инвалидности___________________________________________
Кем направлен пациент______________________________________________
Направлен в стационар по эпид. Показаниям (да, нет)через ____часов после начала заболевания, получение травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
|
|
|
Врачебный диагноз _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Субъективное обследование:
Источник информации _______________________________________________
Жалобы пациента в настоящее время ______________________________________________________________________________________________________________________________________
История болезни:
Когда началось_____________________________________________________ __________________________________________________________________*__________________________________________________________________
Как началось_______________________________________________________ __________________________________________________________________*__________________________________________________________________
Как протекало______________________________________________________
__________________________________________________________________*__________________________________________________________________
Проводимые исследования___________________________________________
__________________________________________________________________*__________________________________________________________________
Лечение и его эффективность_________________________________________
__________________________________________________________________*__________________________________________________________________
При хроническом обострении- частота обострений_______________________
__________________________________________________________________
Последнее обострение- предполагаемая причина, чем проявилась, динамика к сегодняшнему дню_________________________________________________
__________________________________________________________________
История жизни:
Условия, в которых рос и развивался человек____________________________
__________________________________________________________________
Трудовая деятельность- со скольки лет_____условия труда________________
|
|
|
_____________________проф.вредности_______________________________
Окружающая среда__________________________________________________
Перенесенные заболевания (в хронологическом порядке), в том числе травмы, операции, вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания__________________________________________________________________________________________________________________________ Гинекологический анамнез_________________________________________
__________________________________________________________________
Аллергологический анамнез__________________________________________
Непереносимость пищи______________________________________________
Непереносимость лекарств___________________________________________
Непереносимость бытовой химии_____________________________________
Особенности питания (что переносится плохо, какими продуктами злоупотребляет)______________________________________________________________________________________________________________________*__________________________________________________________________
Отношение к алкоголю: как часто употребляет (в каком количестве)
__________________________________________________________________
Духовное обследование- образ жизни, уровень культуры, вероисповедание,
Развлечение, отдых, моральные ценности, потребность в общении, родной язык_________________________________________________________________________________________________________________________________*__________________________________________________________________
Социальное обследование- роль в семье, на работе, финансовое положение___________________________________________________________________________________________________________________________*__________________________________________________________________
Наследственный анамнез- наличие у кровных родственников диабета, высокого давления, заболеваний сердца, инсульта, ожирения, туберкулеза,
|
|
|
анемии, заболеваний желудка, почек, печени___________________________
__________________________________________________________________*__________________________________________________________________
Объективное обследование:
1. Мнение пациента о своем состоянии- удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое и ожидаемый результат:_________________________________________________________________________________________________________________*____________________________________________________________
2. Сознание- ясное, спутанное, ступор, сопор, кома____________________
____________________________________________________________
3. Положение в постели- активное, пассивное, вынужденное.
4. Поведение- адекватное, неадекватное, другое_____________________
5. Выражение лица- обычное, страдальческое, безучастное____________
____________________________________________________________
6. Рост, вес, температура тела______________________________________
7. Состояние кожи, слизистых- описать цвет, высыпания, влажность, тургор, дефекты (пролежни, опрелости), отеки_____________________
____________________________________________________________*____________________________________________________________*____________________________________________________________
8. Лимфоузлы: видны- да, нет
-пальпируются- да, нет
-локализация__________________________________________________
-консистенция_________________________________________________
-болезненность________________________________________________
-подвижность_________________________________________________
-кожа над ними________________________________________________
9. Состояние кожно- мышечной системы:
-деформация скелета___________________________________________
-деформация суставов__________________________________________
-атрофия мышц________________________________________________
-мышечная сила_______________________________________________
10. Состояние дыхательной системы:
- изменение голоса____________________________________________
-кашель, мокрота (кол-во, запах, цвет)____________________________
-форма грудной клетки_________________________________________
-симметричность грудной клетки_________________________________
-тип дыхания__________________________________________________
-ритмичность дыхания__________________________________________
-глубина, частота дыхания_______________________________________
-экскурсия грудной клетки______________________________________
-болезненность________________________________________________
-сравнительная перкуссия легких_________________________________
-аускультация легких___________________________________________
-наличие хрипов_______________________________________________
11. Сердечно-сосудистая система:
-осмотр области сердца_________________________________________
-пальпация верхушечного толчка_________________________________
-пульс _симметричность, напряжение, ритм, наполнение, частота)____
______________________________________________________________
|
|
|
-ЧСС__________________________________________________________
- дефицит пульса- да, нет
- АД на обеих руках____________________________________________
- аускультация сердца__________________________________________
12. ЖКТ:
- аппетит(расспрос)____________________________________________
- глотание____________________________________________________
- характер рвоты______________________________________________
Осмотр полости рта:
- наличие съемных зубных протезов______________________________
- слизистая(цвет, высыпания)____________________________________
______________________________________________________________
Язык:
- чистота______________________________________________________
- влажность___________________________________________________
- отечность____________________________________________________
- выраженность сосочков_______________________________________
Осмотр языка:
- форма______________________________________________________
- объем______________________________________________________
- симметричность______________________________________________
- участие в акте дыхания________________________________________
- изменения на передней брюшной стенке________________________
_____________________________________________________________
13. МВС:
мочеиспускание:
- свободное или затрудненное
- безболезненное или болезненное
- учащенное или неучащенное
моча:
- цвет________________________________________________________
- количество__________________________________________________
- прозрачность________________________________________________
- симптом Пастернацкого_______________________________________
14. Эндокринная система:
- тип оволосенения: мужской или женский
- распределение подкожно-жировой клетчатки
- видимое увеличение щитовидной железы
- признаки акромкгалии
15. Нервная система:
- сон: длительность_______________потребность в снотворных: да-нет
- тремор______________________________________________________
- походка_____________________________________________________
- порезы______________________________________________________
- параличи____________________________________________________
- глазной рефлекс______________________________________________
- сухожильный рефлекс_________________________________________
- чувствительность кожи________________________________________
16. Вторичные половые признаки сформированы по женскому типу- мужскому типу.
| Дата | ||||||
| День наблюдений | ||||||
| Прочие: | ||||||
| Выполнение сестренских вмешательств | ||||||
| Встреча с родственниками | ||||||
| Беседа с больным |
