Хронический тонзиллит представляет собой активный с периодическими обострениями хронический воспалительный очаг инфекции в небных миндалинах с общей инфекционно-аллергической реакцией. Инфекционно-аллергическая реакция обусловлена постоянной интоксикацией из тонзиллярного очага инфекции, усиливается при обострении процесса. Она нарушает нормальную работу всего организма и отягощает течение общих заболеваний, нередко сама становится причиной многих общих заболеваний, таких как, ревматизм, болезни суставов, почек и др. По данным отечественных и зарубежных авторов, распространенность хронического тонзиллита среди населения колеблется в широких пределах: у детей она составляет от 15 до 63%. Нужно иметь в виду, что между обострениями, а также при безангинной форме хронического тонзиллита, симптомы заболевания бывают во многом привычными и мало или совсем не беспокоят пациента, что значительно занижает действительную распространенность заболевания. Во многих случаях хронический тонзиллит, оставаясь нераспространенным, имеет все отрицательные факторы тонзиллярной очаговой инфекции, ослабляет здоровье человека, ухудшает качество жизни. [1].
Наиболее часто возникновению хронического тонзиллита способствуют аденовирусы, вирусы гриппа и парагриппа, вирус Эпстайна –Барр, вирус герпеса, энтеровирусы I, II и V серотипов. В раннем детском возрасте вирусную инфекцию наблюдают чаще –до 4-6 раз в год. В последнее время очень часто встречаются в повседневной педиатрической практике, что является поводом для продолжения изучения этой болезни. Кроме того, среди специалистов имеются различные мнения о способах лечения как острых, так и фонических тонзиллитов. Существуют и затруднения в диагностике [2]. Так, рецидивирующие тонзиллиты, протекающие с повышенной температурой, нужно относить к хроническим. В таких случаях при осмотре обнаруживаются грубые изменения в миндалинах: они увеличены в размерах, а при надавливании шпателем появляется жидкий гнойный экссудат [3]. Подчелюстные лимфатические узлы также гипертрофированы. Несмотря на это, диагноз часто является весьма "относительным" и устанавливается с уверенностью довольно редко.
В большинстве случаев начало хронического тонзиллита связано с одной или несколькими ангинами, после которых происходит хронизация острого воспаления в небных миндалинах. Условно-патогенная транзиторная микрофлора, вегетирующая на слизистой оболочке, в том числе и в криптах миндалин, в период ангины активируется, возрастает ее вирулентность, и она проникает в паренхиму миндалины, вызывая инфекционно-воспалительный процесс. Нарушается местное кровообращение, повышается проницаемость сосудистой стенки, снижается уровень нейтрофилов, фагоцитирующих клеток, проявляется местная иммунодепрессия и, как следствие, происходит активация транзиторной микрофлоры, развивается острое, а затем хроническое воспаление. При формировании хронического воспаления в миндалинах вегетировавшие микроорганизмы повышают свою вирулентность и агрессивность выработкой экзо- и эндотоксинов, вызывая тем самым токсико-аллергические реакции. Микрофлора при хроническом тонзиллите проникает глубоко в паренхиму миндалин, лимфатические и кровеносные сосуды. С помощью авторадиографии установлено, что при токсико-аллергической форме хронического тонзиллита живая и размножающаяся микрофлора проникает в паренхиму миндалины, в стенки и просвет сосудов. Эти патогенетические характеристики объясняют закономерности возникновения общих токсико-аллергических реакций и сопряженных с хроническим тонзиллитом заболеваний.
Если касательно лечения данного заболевания, я бы хотела сделать большой аспект на хирургическое лечение хронического тонзиллита.
Хирургическое лечение(тонзиллэктомию) проводят при неэффективности консервативной терапии и при токсико-аллергической форме II степени хронического тонзиллита. Хирургия миндалин по-прежнему остается одной из наиболее частых процедур в детстве. Из-за серии смертельных исходов после кровоизлияния у детей в Австрии в 2006 году стандарты и показания к тонзилэктомии медленно изменились в Германии. Однако никаких национальных руководящих принципов не существует, и частота операций миндалин варьируется в зависимости от страны. В некоторых районах в восемь раз больше детей было тонколитомизированным, чем в других. По данным литературы, тонзиллэктомия слишком часто назначается при недостаточных показаниях, что не дает возможности до конца провести терапевтические мероприятия и дать им оценку. Помимо этого авторы сходятся во мнении о негативных последствиях применения антибиотиков, которые нарушают флору ротовой полости и кишечника [5].
В настоящее время в Германии каждый год 48 из 10 000 детей и подростков подвергаются тонзилэлектомии, поэтому мы занимаем 3-е место среди стран ОЭСР. Это вмешательство является наиболее распространенной стационарной хирургией в детском и подростковом возрасте под анестезией и наиболее распространенной службой отделений ЛОР в Германии. В то время как в последние годы уровень полных тонзиллэктомий в детском возрасте в Европе уменьшился, с 1970 по 2005 год он постоянно увеличивался в США с 13,7 до 15,3 на 10 000 детей [ 64 ]. Однако указание на тонзилэктомию отошло от рецидивирующего тонзиллита к обструктивному апноэ во сне ребенка (OSA) [ 22]. Из-за накопления смертей после операций миндалины у детей в 2006 году в Австрии австрийские общества оториноларингологии и педиатрической медицины коренным образом пересмотрели свои показания к тонзилэктомии в детском возрасте и рекомендовали тонзилэктомию у детей в возрасте до 6 лет только в исключительных случаях [ 150 ]. Особенно для тонзиллированной гиперплазии с педиатрической OSA предпочтительным является гораздо менее опасное и менее болезненное частичное удаление миндалин (тонзиллотомия).
В 2002 году Шерер и Хеллинг опубликовали первые результаты лазерной тонзиллотомии [ 92 ]. На самом деле частичная тонзиллэктомия не является новым методом [ 71 ]. До развития общей эндотрахеальной анестезии все миндалины были фактически частично удалены, потому что экстракапсулярная тонзилэктомия была технически невозможна [62 ]. Между тем тонзитотомия была вновь открыта современными методами (лазер, радиочастота, ультразвук), а в разных странах в последние годы были опубликованы аналогичные рекомендации, как в Австрии, с четкими рекомендациями по частичному удалению миндалин [ 9 ], [ 14 ], [ 150 ], [ 169 ], [ 228 ]. В 2008 году было объявлено немецкое руководство S3, но его завершение было отложено, поскольку, по-видимому, трудно достичь междисциплинарного консенсуса. Твердые факты за 2007-2010 годы по поводу случаев тонзиллэктомии в детском возрасте (от 1 года до 19 лет) для Германии предоставляются Фондом Бертельсманна по адресу https://mandeloperation.faktencheck-gesundheit.de, Есть очень большие региональные различия: в некоторых районах в восемь раз больше детей удаляют миндалины, как в других. Таким образом, авторы Фонда Бертельсмана видят связь местной помощи со стационарными и главными отделениями ЛОР (чем выше плотность отдела ЛОР, тем чаще происходит тонзиллэктомия) и отсутствие четких указаний в Германии. Однако более пристальный взгляд на исследование поражает тем, что для трех крупнейших городов (Берлин: 27, Гамбург: 40, Мюнхен: 33 на 10 000 детей), несмотря на их высокую плотность основных отделений ЛОР, количество тонзиллэктомий значительно ниже среднего по стране 48 на 10 000 детей. Авторы заключают, что в небольших ЛОР-отделах тонзиллэктомия, несмотря на сравнительно низкую эфф. стоимость 0,44 (стационарный отдел) и 0.
Я наткнулась на статью, где было проделано исследование целью которого являлось: определить, влияет ли частичная тонзилэктомия (тонзиллотомия) на возникновение острого или рецидивирующего тонзиллита у детей.
Методами данного исследования были 180 (1-14 лет) были ретроспективно исследованы с помощью вопросника или анализа данных региональной базы данных. Субъекты, страдающие тяжелыми системными заболеваниями или синдромами иммунодефицита, были исключены. Получены эпизоды острого тонзиллита до и после операции, скорость лечения антибиотиками, послеоперационное кровоизлияние и повторная операция.
Результатами данного исследования является: 51 пациент страдал от предоперационного тонзиллита. Скорость реинфекции составила 9,8%. Частота тонзиллита была значительно снижена у детей после тонзиллотомии (р <0,001). Кроме того, тонзилтомия привела к значительному сокращению лечения антибиотиками (р <0,001). Скорость окончательной тонзилэктомии составляла 1,1%, и, следовательно, эффективность была очень высокой. Около 1,7% всех детей страдали послеоперационным кровотечением, из которых один (0,6%) потребовал хирургического пересмотра. Ни одно из кровотечений не угрожало жизни.
Выводы. Тонсиллотомия полезна для пациентов с рецидивирующим тонзиллитом и снижает риск послеоперационных осложнений, чем тонзилэктомия.
Список литературы:
Оториноларингология: национальное руководство/ под ред. В.Т. Пальчуна.-М.:ГЭОТАР-Медиа, 2008.-960с.-(Серия «Национальные руководства»).
ISBN 978-5-9704-0616-8/ стр 682
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28471689
Österreichische Gesellschaften für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde KuH, Kinder- und Jugendheilkunde. Gemeinsame Empfehlung zur Entfernung der Gaumenmandeln (Tonsillektomie) Monatsschr Kinderheilkd. 2008 7 марта; 3 (156): 268-271.
Randel A. AAO-HNS Рекомендации по тонзилэктомии у детей и подростков. Am Fam Physician. 2011 сентябрь; 84 (5): 566-573. [ PubMed ]
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4273168/
https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/00016489.2017.1322712?journalCode=ioto20
Sprenger F. Die konservative Behandlung der chronischen Tonsillitis. Zschr AllgMed, 1975, vol. 51,p.1549-1551.
Gheiyh S., Schmolz M., Harms D. In-vivo-Studie zur Wirkung eines pflanzichen Polysaccharidextraktes aus Kamille und Eibisch auf die Granulozyten Poster, 40. Jahrestagung Sudd. Ges.f. Kinderheilkunde, Erlangen5/91.
https://otolaryngologist.ru/1912