Выравнивание за счет интрузии




Выравнивание за счет интрузии требует иной механической на­стройки, чем при подвязывании непрерывной дуги к каждому зубу (см. главу 10). Ключевым моментом успешной интрузии является легкое непрерывное усилие, направленное к верхушке зуба. Необ­ходимо избегать интрузии одного зуба навстречу экструзии сосед­него зуба, поскольку в этой ситуации экструзия будет доминиро­вать. Этого можно добиться двумя способами:

1) при помощи не­прерывной дуги, которая обходит премоляр (и часто клык);

2) при помощи сегментарной основной дуги (так что между пере­дним и боковым сегментами не существует соединения) и вспомо­гательной дуги.

Обходные дуги.Данный метод интрузии особенно полезен для пациентов с некоторым потенциалом роста (т.е. при смешанном или раннем постоянном прикусе). Широко используются три различные механические настройки, основанные на одном и том же механиче­ском принципе: вертикальное выравнивание и дистальный наклон моляров, направленный обратно интрузии резцов.

Рис. 16-31. А — иллюстрация использования стальных дуг 16 мил для выравнивания на первом этапе в технике Begg. С мезиальной стороны первого моляра установлен «опорный изгиб», а проволочная дуга слегка привязана или зафик­сирована при помощи зажима в месте прохождения через второй моляр, но не вставлена в брекет на этом зубе. В — по­хожие изгибы установлены на начальной дуге в современной технике аппарата Begg, как показано здесь в аппаратуре TipEdge. (Снимок В предоставлен Dr. PC Kesling.)

Классическая версия данного подхода к выравниванию видна на первом этапе техники Begg, где премоляры обходятся, а на клы­ках устанавливается свободное крепление. Упругая стальная прово­лочная дуга 16 мил изготавливается, как показано на рисунке 16-31, с использованием «опорного изгиба» спереди от первого моляра. Длинный отрезок дуги спереди от опорного изгиба обеспечивает легкое интрузионное усилие на резцах и одновременно реакцион­ное усилие на моляре для его вертикального выравнивания и дис­тального наклона. После установки данной дуги используются лег­кие эластичные тяги класса II. В результате наблюдается стабилиза­ция нижнего моляра против дистального наклона за счет некоторой экструзии. Отсюда появляется необходимость в вертикальном рос­те в процессе проведения данного лечения для предотвращения ро­тации нижней челюсти вниз и назад. Однако легкая дуга обеспечи­вает истинную интрузию нижних резцов. Верхние резцы смещают вниз при помощи эластичных тяг класса II, что уравновешивает интрузию этих зубов.

Тот же самый эффект может быть достигнут при использовании точно такой же аппаратуры, обходя премоляры и клыки. Муллиган отстаивал данный подход при изготовлении выравнивающей дуги с использованием стальной дуги 16 мил с опорным изгибом, схо­жей с начальной проволочной дугой в технике Begg11. Такая идея лечения аппаратом 2x4 (2 моляра и 4 резца) получает все большее распространение12.

 

Рис. 16-32. Ютилити-дуги для выравнивания имеют длинный промежу­ток между моляром и резцами, который делает возможным абсолютную ин­трузию.

 

Другой вариант той же самой основной идеи был воплощен Ricketts в своей ютилити-дуге (рис. 16-32)13. Ютилити-дуга характе­ризуется ступенчатыми изгибами между первым моляром и боко­выми резцами, что снижает вероятность искажения дути под дей­ствием окклюзионных сил. Она выполняется из дуги 16×16 мил и используется в брекетах с пазом 18. В большинстве случаев пря­моугольная дуга устанавливается в брекетах с легким лабиальным корневым торком для контроля наклона зубов при лабиальном пе­ремещении резцов во время их интрузии. Это образует сложную механическую систему, которую сложно контролировать (см. гла­ву 10).

Для успешного использования любой из этих обходных дут тре­буется сохранение легких усилий. Это обеспечивается двумя спосо­бами: посредством выбора дуги малого диаметра и при помощи ис­пользования длинного отрезка между первым моляром и резцами. Не следует использовать дугу крупнее 16 мил. Ricketts рекомендует использовать относительно мягкую дугу 16×16 из сплава кобальт-хром. Сейчас рекомендуется использовать бета-Тi дуги 16×22. Неза­висимо от применяемой дуги чрезмерная активация вертикальных изгибов может привести к потере контроля моляров во всех трех плоскостях.

Обычно используемые для изгибания обходных дуг стальные дуги 16 мил хотя и упруги, но слишком жестки для эффективного выпрямления резцов, даже если между соседними зубами на дуге установлены петли. Небольшие ротации или смещения могут быть исправлены при помощи дуги 16 мил и постепенного приведения дуги в паз брекета, особенно если брекеты узкие и межбрекетное расстояние является адекватным. Однако при серьезных аномали­ях расположения перед фиксацией обходной дуги рекомендуется использовать упругие дуги или комбинированные дуги, имеющие передний упругий сегмент. Если с самого начала требуется интру­зия, то для этой цели вместе с передним выпрямляющим сегментом может использоваться вспомогательная дуга, как описано ниже.

В отличие от выравнивания с помощью непрерывных дуг, раз­мер паза брекета в основном не учитывается, когда для выравнива­ния используются обходные дуги. В брекетах с пазом 18 или 22 об­ходная дуга не должна быть жестче стальной дуги 16 мил.

Две слабых стороны системы обходных дуг ограничивают сте­пень возможной фактической интрузии. Во-первых, кроме некото­рых случаев применения ютилити-дуги только первый моляр до­ступен в качестве боковой опорной части. Это означает, что может произойти значительная экструзия данного зуба. У активно расту­щих пациентов с нормальной лицевой моделью это не является большой проблемой, но нерастущих пациентов или пациентов с длинным или коротким типом лица, у которых молярной экстру­зии следует избегать, недостаток опоры может подвергнуть опасно­сти способность интрузии резцов. Для усиления опоры на верхнем зубном ряду к верхним молярам при использовании системы об­ходных дуг может быть также подсоединена лицевая дуга с высокой тягой, и ютилити-дугу для лучшего контроля опорной части можно также ввести во вторые премоляры и вторые моляры.

 

Рис. 16-33. Если смотреть на резцовый сегмент сбоку, центр сопротивле­ния находится с лингвальной стороны от той точки, в которой проволочная дуга присоединяется к коронке. По этой причине при приложении интрузионной силы к брекетам на резцах возникает их вестибулярный наклон. Данная тенденция может контролироваться либо посредством приложения усилия для дистального наклона резцов в ходе их интрузии, либо посред­ством приложения интрузионной силы немного сзади, либо, например, по­средством подключения интрузионной дуги к стабильному переднему сег­менту более дистально, в области боковых, а не центральных резцов (см. рис. 16-38).

 

Второй слабой стороной является то, что интрузионное усилие на резцы прилагается спереди от центра сопротивления, и поэтому при интрузии наблюдается их передний наклон (рис. 16-33). При лечении без удаления переднее перемещение резцов является неизбежным следствием выравнивания, но в экстракционных слу­чаях такой результат часто является нежелательным. Опорный из­гиб на моляре в методике Begg создает эффект закрытия простран­ства, который несколько ограничивает переднее перемещение резцов (рис. 16-34), но здесь также существует тенденция к мезиальному смещению моляров, что ослабляет опору.

 

Рис. 16-34. Схематичное изображение сил со стороны выравнивающей проволочной дуги, обходящей премоляры, с опорным изгибом мезиально от моляров. Создается система сил, приводящая к экструзии моляров и ин­трузии резцов. Дуга имеет тенденцию смещаться назад через молярную трубку, обеспечивая дистальный наклон резцов за счет корпусного переме­щения моляров мезиально. Дуга такой конфигурации используется на пер­вом этапе лечения Begg, а также может использоваться и в эджуайз-системах. При этом необходим большой промежуток между молярами и резцами.

 

То же самое происхо­дит и при использовании обходной дуги Муллигана или ютили-ти-дуги. Ютилити-дуга может активироваться для удержания рез­цов от переднего перемещения и обладает дополнительными пре­имуществами прямоугольного сечения в передней части, так что наклон может быть взят под контроль, но результатом все равно яв­ляется дополнительная нагрузка на опорную часть.

Для максимального контроля переднего и бокового сегментов рекомендуется использование метода сегментарных дуг, разрабо­танного Burstone, который преодолевает данные ограничения.

Сегментарные дуги для выравнивания.Метод сегментар­ных дуг зависит от установки стабилизированных боковых сегмен­тов и контроля точки приложения усилия к переднему сегменту. Для данной техники требуются дополнительные прямоугольные трубки на первых молярах. После предварительного выпрямления, если таковое требуется, в пазы брекетов на зубах щечного сегмента устанавливается полноразмерная прямоугольная проволочная дуга. Щечные сегменты обычно состоят из второго премоляра, первого моляра и второго моляра, которые объединяются в единый блок. Кроме того, жесткая лингвальная дуга (36 мил круглого сечения или 32×32 прямоугольного сечения из стальной дуги) используется для соединения правого и левого боковых сегментов, обеспечивая их стабилизацию от нежелательных перемещений (рис. 16-35). Для выравнивания резцов используется упругая передняя сегмен­тарная дуга.

Для интрузии используется вспомогательная дуга, установлен­ная в дополнительной трубке на первом моляре. Данная дуга должна быть изготовлена из прямоугольной проволоки, которая не должна перекручиваться в дополнительной трубке. Burstone реко­мендует использовать стальную дугу 18×25 со спиралью 2,5 оборота (рис. 16-36) либо дугу TMA 19×25 без спирали14. В последнее время стали выпускаться преформированные интрузионные NiTi-дуги, облегчающие использование вспомогательной дуги. Данная интрузионная дуга отрегулирована таким образом, что в пассивном со­стоянии она располагается с десневой стороны от резцов и при под­вязывании оказывает легкое усилие (10—15 г на каждый зуб в зави­симости от размера зуба). Она крепится под брекетами на резцах, а не в пазах, которые заняты передней сегментарной дугой.

Рис. 16-35. Нижнечелюстная стабилизиру­ющая лингвальная дуга из стальной дуги 36 мил используется для контроля опорной части при выравнивании сегментарными ду­гами. А — фиксация в горизонтальной трубке на первом моляре. В — дуга должна отступать от переднего сегмента, располагаясь лингвально и ближе к десне. С — верхнечелюстная транспалатальная дуга для контроля опорной части в ходе интрузии припаяна к кольцам на первых молярах. Это эффективно для усиле­ния опоры, однако на заключительных этапах лечения дуга должна быть снята, что иногда бывает затруднительно. D — типичная съем­ная транспалатальная дуга имеет двойные концы, которые входят в лингвальные гори­зонтальные трубки с мезиальной стороны.

Вспомогательная интрузионная дуга может устанавливаться в то время, как при помощи легкого упругого переднего отдела сег­ментарной дуги происходит выпрямление резцов, но обычно реко­мендуется подождать с установкой интрузионной дуги до оконча­ния выпрямления резцов и фиксации более мощного переднего сегмента. Обычно наилучшей дугой для переднего сегмента во вре­мя активной интрузии посредством вспомогательной интрузион­ной дуги является стальная витая прямоугольная дуга или прямоу­гольная дуга TMA.

Для предотвращения переднего наклона резцов при интрузии могут использоваться две стратегии применения сегментарных дуг. Первая совпадает со стратегией обходных дуг: при фиксации дуги в боковых сегментах создается сила, как при закрытии про­межутков (см. рис. 16-34). Даже при стабилизированных боковых сегментах это создает некоторое напряжение на опорных зубах.

Вторая и обычно предпочтительная стратегия заключается в варьировании точки приложения усилия к резцовому сегменту. Если передний сегмент представляет собой единый блок (если зубы внутри сегмента соединены жесткой проволочной дугой), то центр сопротивления расположен, как показано на рисунке 16-33. При фиксации интрузионнной дуги дистально от средней линии, между центральным и боковым резцами или дистально от боковых резцов (рис. 16-37), также происходит перенос точки приложения усилия кзади, так что сила прилагается ближе к центру сопротивления (рис. 16-38). Это предотвращает передний наклон резцового сег­мента и не вызывает нагрузки на опорную часть.

Рис. 16-36. Техника использования сег­ментарных дуг для выравнивания за счет интрузии нижних резцов. А — после пред­варительного выпрямления на нижнем пе­реднем сегменте установлена скрученная стальная дуга 17×25. Боковые сегменты стабилизированы, и в дополнительных трубках на первых молярах установлена вспомогательная стальная дуга 17×25, за­крепленная под брекетами на резцах. В — вид аппарата сбоку при начальной актива­ции. С — вид сбоку 8 нед. спустя. D — на цефалометрическом сопоставлении видна степень интрузии по прошествии 3 мес.

Рис. 16-37. Сегментарная дуга для интру­зии верхних резцов. А — интрузионная дуга в преддверии до активации. Она отрегулиро­вана таким образом, что обеспечивает около 50 г усилия при подвязывании к брекетам (В). С — с вестибулярной стороны видна спираль 2,5 оборота, используемая на стальной дуге. У данного пациента интрузионная дуга за­креплена по средней линии, поскольку это необходимо для переднего наклона резцов. D — другой пациент. Обратите внимание, что интрузионная дуга закреплена между боко­выми резцами и юшками, перемещая точку приложения силы ближе к центру сопротив­ления переднего сегмента для предотвраще­ния вестибулярного наклона резцов в ходе интрузии. У данного пациента вспомогатель­ная дуга также используется на нижней дуге в качестве дополнения к непрерывной дуге. Выравнивание нижнего зубного ряда осу­ществляется в основном за счет экструзии клыка и премоляра, а не интрузии резцов.

Рис. 16-38. При фиксации вспомогательной интрузионной дуги дистально от средней линии, как показано на рисунке 16-37, линия силы смешается кзади, ближе к центру сопротивления переднего сегмента, что сводит к минимуму или устраняет вестибулярный наклон. Сравните данную схему с рис. 16-33.

 

Даже при обеспечении контроля боковой опорной части по­средством установки прямоугольных стабилизирующих дуг и опор­ной лингвальной дуги реакцией на интрузию резцов будет экстру­зия и дистальный наклон боковых зубов. При тщательном соблю­дении надлежащей техники использования сегментарных дуг у не-растущих взрослых пациентов можно добиться в 4 раза большей интрузии резцов, чем экструзии моляров. Хотя успешная интрузия может быть обеспечена посредством круглых обходных дуг, шение интрузии фронтальных зубов к экструзии боковых зубов на­много менее благоприятно. При использовании ютилити-дуги (см. рис. 16-39) соотношение интрузии и экструзии улучшается. Однако для взрослых эффективный контроль переднего наклона резцов осуществляется при фиксации интрузионнной дуги под основной дугой, а не в пазах брекетов.

 

Рис. 16-39. Ютилити-дуга вставлена в дополнительную трубку на моля­рах, а в щечных сегментах для интрузии верхних резцов используются вы­прямляющие петли. Подобные петли выполняют две задачи: они уменьша­ют жесткость, чтобы можно было использовать стальную дугу больше 16×16 мил, а также они могут активироваться для обеспечения ретракции или закрытия промежутков, действуя с силой, препятствующей вестибуляр­ному наклону резцов.

 

По окончании первого этапа лечения зубные ряды должны быть выпрямлены, а зубы выровнены до того состояния, когда прямоу­гольные стальные дуги могут быть установлены без приложения из­быточных усилий. Длительность первого этапа, очевидно, будет оп­ределяться серьезностью горизонтального и вертикального компо­нентов начальной аномалии. Для некоторых пациентов потребуется лишь одна начальная проволочная дуга, в то время как другим будет необходимо несколько месяцев для выпрямления и еще не­сколько месяцев для выравнивания перед тем, как можно будет на­чать следующий этап. Принцип лечения состоит в том, что нельзя переходить ко второму этапу лечения, пока не будет обеспечено надлежащее выравнивание и выпрямление.

Литература

1. Begg PR, Kesling PC: Begg orthodontic theory and technique, Philadelphia, 1977, W.B.Saunders.

2. Cobb NW III, KuIa KS, Phillips С, Proffit WR: Efficiency of multiStrand steel, superelastic NiTi and ion-implanted NiTi arch wires for initial alignment, Clin OrthodRes, 1:12-19, 1998.

3. Stoner MM: Wire: clinical considerations. In Graber TM, Swain BF (editors): Current orthodontic concepts and techniques, ed 2, Philadelphia, 1975, W.B.Saunders.

4. Lew K: A comparison of arch wires used for initial alignment in Begg treat­ment, Aust Orthod J 10:180-182, 1988.

5. Meisen B: Palatal growth studied on human autopsy material, Am J Orthod 68:42-54, 1975.

6. Sarver DM, Johnston MW: Skeletal changes in vertical and anterior displace­ment of the maxilla with bonded rapid palatal expansion appliances, Am J Orthod Dentofac Orthop 95:462-466, 1989.

7. Vermette ME, Kokich VG, Kennedy DB: Uncovering labially impacted teeth—apically positioned flap and closed-eruption techniques, Angle Orthod 65:23-32, 1995.

8. Sandler JP: An attractive solution to unerupted teeth, Am J Orthod Dentofac Orthop 100:489-493, 1991.

9. Vardimon AD, Graber TM, Drescher D, Bourauel C: Rare earth magnets and impaction, Am J Orthod Dentofac Orthop 100:494-512, 1991.

10. Edwards JG: Soft tissue surgery to alleviate orthodontic relapse, Dent Clinics North America 37:205-225, 1993.

11. Mulligan TF: Common sense mechanics. Vl. Clinical application of the diving board concept, J Clin Orthod 14: 98-103, 1980.

12. Isaacson RJ, Lindauer SJ, Rubenstein LK: Activating a 2x4 appliance. Angle Orthod 63:17-24, 1993.

13. Ricketts RW et al: Bioprogressive therapy, Denver, 1979, Rocky Mountain Orthodontics.

14. Burstone CJ: Deep overbite correction by intrusion, Am J Orthod 72:1-22, 1977.

15. Nanda R, Marzban R, Kuhlberg A: The Connecticut intrusion arch, J Clin Orthod 32:708-715, 1998.





©2015-2018 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных

Обратная связь

ТОП 5 активных страниц!