Предоперационный эпикриз




На операцию 03.10.11подготовлен больной Романов Никита Александрович,12 лет с диагнозом острый аппендицит

Больной был госпитализирован 03.10.11 в экстренном порядке

Диагноз поставлен на основании:

ü жалоб больного на постоянные колющие боли в правой подвздошной области, усиливающиеся при движении, тошноту и потерю аппетита, сухость во рту, слабость.

 

ü данных анамнеза: сначала появилась боль приступообразного характера в эпигастрии, тошнота. Потом боль прошла, и появилась,но уже спустилась в правую подвздошную область и была более интенсивной(симптомКохера). Повысилась температура до 37.6

ü данных объективного исследования: болезненность в правой подвздошной области, напряжение мышц живота,положительный симптом Щеткина-Блюмберга

ü лабораторных данных СОЭ 20мм/ч, лейкоцитоз 21 *10^9/л

 

Поставленный диагноз является абсолютным показанием к экстренной операции.

Согласие родителей больного на операцию получено.

Протокол операции №614

Начало операции 03.10.11 начало23:20 конец24:00

Операция аппендэктомия, дренирование брюшной полости

Вид обезболивания –общее обезболивание, в/в наркоз

Описание операции:

Положение пациента лёжа на спине. Операционное поле обработано аквазаном. Доступ по Волковичу-Дьяконову вскрыта брюшная полость, в рану выделился гнойный выпот без запаха. В рану выведен купол слепой кишки с основанием отростка. Верхушка в рану не выводится. Произведена аппендоэктомия ретроградным способом. Культя погружена в кисетный и Z обрзный шов. Ревизия брыжейки не проводилась, ушита. Туалет брюшной полости контроль на гемостаз. Дренаж выведен через отдельный прокол. Послойное ушивание раны.

Макропрепарат: отросток утолщен, покрыт фибрином.

Послеоперационный диагноз – острый флегмонозный аппендицит

 

Дневнеки наблюдения

04.10.11

Температура утром 37.0. Пульс- 70 уд/мин, АД = 120/70 мм.рт.ст, ЧСС = 77 /мин.Жалобы: на умеренные боли в послеоперационной ране. Состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. Язык влажный без налета. Живот правильной формы, не вздут; при пальпации мягкий. Кишечные шумы не выслушиваются. Стула нет. Симптомов раздражения брюшины нет. Диурез не нарушен.

Диета, стол №0

Status localis. На перевязке: рана в правой подвздошной области до 7 см. Вокруг раны отсутствуют признаки воспаления- отек, гиперемия. Швы лежат хорошо, не врезаются в кожу инфильтрации нет. Умеренная болезненность при пальпации. На область оперативного вмешательства наложена повязка. Повязка сухая. Отдельным проколом выведен дренаж, функционирует- скудное серозное отделяемое. вокруг дренажа признаков воспаления нет.Перитонеальных симптомов нет.

 

05.10.11

Температура утром 36,6. Пульс- 65 уд/мин, АД = 120/80 мм.рт.ст, ЧСС = 77 /мин.Жалобы: на умеренные боли в области раны. Состояние больного ближе к удовлетворительному. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. Язык влажный, без налета. Живот правильной формы, не вздут; при пальпации мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Кишечные шумы вялые, стула нет. Диурез на нарушен.

Диета, стол №1

Status localis: На перевязке: рана в правой подвздошной области до 7 см. Вокруг раны отсутствуют признаки воспаления- отек, гиперемия. Швы лежат хорошо, не врезаются в кожу инфильтрации нет. Умеренная болезненность при пальпации. На область оперативного вмешательства наложена повязка. Повязка сухая. Дренаж удален.Перитонеальных симптомов нет.

 

 

7.10.11

Температура утром 36,6. Пульс- 70 уд/мин, АД = 120/80 мм.рт.ст, ЧСС = 77 /мин. Больной активных жалоб не предъявляет.. Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное..Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. Язык влажный, без налета. Живот правильной формы, не вздут; при пальпации мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Появились кишечные шумы и жидкий стул в небольшом количестве. Диурез на нарушен

Диета, стол №2

Status localis: На перевязке проведена ревизия раны, резиновый выпускник по ходу дренажа. Рана чистая, признаков воспаления нет. Швы лежат хорошо.

 

10.10.11

Температура утром 36,6. Пульс- 70 уд/мин, АД = 120/80 мм.рт.ст, ЧСС = 77 /мин. Больной активных жалоб не предъявляет.. Состояние больного хорошее. Сознание ясное. Положение активное..Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. Язык влажный, без налета. Живот правильной формы, не вздут; при пальпации мягкий, слегка болезненный в области операционной раны. Кишечные шумы выслушиваются. Стул нормальный. на нарушен

На перевязке: сняли швы, рана заживает первичным натяжением.

 

Прогноз для жизни, здоровья и для трудовой деятельности благоприятный

 

 

Выписной эпикриз

Больной Романов Н.А. поступил в хирургическое отделение 1- КБ №8 03.10.11

Находился на стационарном лечении с 03.10.11 по 11.10.11

Клинический диагноз: Острый флегмонозный аппендицит

Основные жалобы при поступлении:

на постоянные колющие боли в правой подвздошной области, усиливающиеся при движении, тошноту и потерю аппетита, сухость во рту, слабость, повышение температуры до 37.6

Anamnesis morbi

Впервые почувствовал себя больным 3.10.11 около 13: 00 когда появилась боль приступообразного характера в эпигастрии, которая усиливалась при движении, тошнота, потеря аппетита, сухость во рту и слабость. Продолжалась до 16:00-16:30. Потом боль прошла, но слабость и сухость во рту остались, появилась около 21: 00, но уже спустилась в правую подвздошную область и была более интенсивной, тянущей вниз. Повысилась температура до 37.6.

 

Краткие данные анамнеза жизни: Родился в Обнинске в 1998г., учится в школе 7 класс

Жилищно-бытовые условия хорошие, питание регулярное.

Вредных привычек нет

Перенесенные заболевания – детские болезни

Гепатит, туберкулез, венерические болезни, малярию, ВИЧ-инфекцию отрицает

Аллергологический анамнез не отягощен

Наследственных заболеваний нет

 

Данные объективного исследования: состояние средне тяжелое, нормостеник, ИМТ Кетле=20, кожа бледно-розовая. Тургор кожи сохранен. Видимые слизистые оболочки чистые, розовые, влажные. Живот мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области. Поверхностных опухолевых образований не выявлено. Расхождений прямых мышц и грыжевых выпячиваний не обнаружено. Напряжения мышц живота нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, симптом флюктуации отрицательный.

При аускультации легких- везикулярное дыхание над всей поверхностью легких

АД-120/70

Пальпация области сердца- верхушечный толчок в V межреберье по среднеключичной линии.

Перкуссия сердца- границы относительной и абсолютной тупости в норме.

Аускультация сердца- тоны ритмичные, ясные

При дополнительных методах исследования:

Общий анализы крови от 03.10.11

 

Гемоглобин г/л 135
Эритроциты 4,8 *10^12/л
Тромбоциты 297 *10^9/л
СОЭ 20 мм/ч
Лейкоциты 21 *10^9/л
Палочкоядерные 50%
Сегментоядерные 80%
Лимфоциты 12%  
Моноциты 3%

Биохимический анализ крови

Глюкоза ммоль/л 4,5

Анализы мочи: от 03.10.11

Количество 50 мл
Удельный вес  
Цвет Светло-желтый
Прозрачность Полная
Реакция Кислая
Белок -
Сахар -
Эпителий -

 

Группа крови А(II), Rh-

RW, ВИЧ, Hcv отрицательны

Узи брюшной полости не проводилось в связи с отсутствием врача УЗИ в ночное время.

Проведена аппендэктомия, дренирование брюшной полости

Протокол операции

Начало операции 03.10.11 начало23:20 конец24:00

Операция аппендоэктомия, дренирование брюшной полости

Вид обезволивания –общее обезболивание, в/в наркоз

Описание операции:

Положение пациента лёжа на спине. Операционное поле обработано аквазаном. Доступ по Волковичу-Дьяконову вскрыта брюшная полость, в рану выделился гнойный выпот без запаха. В рану выведен купол слепой кишки с основанием отростка. Верхушка в рану не выводится. Произведена аппендоэктомия ретроградным способом. Культя погружена в кисетный и Z обрзный шов. Ревизия брыжейки не проводилась, ушита. Туалет брюшной полости контроль на гемостаз. Дренаж выведен через отдельный прокол. Послойное ушивание раны.

Макропрепарат: отросток утолщен, покрыт фибрином.

 

Лечение получал в полном объеме

Дренаж удален на 2 сутки.

Швы сняты на 7 стуки. Рана зажила первичным натяжением.

Послеоперационное течение без осложнений

 

Обследования на момент выписки:

Общий анализы крови от 11.10.11

 

Гемоглобин г/л 135
Эритроциты 4,8 *10^12/л
Тромбоциты 297 *10^9/л
СОЭ 4 мм/ч
Лейкоциты 8 *10^9/л
Палочкоядерные 50%
Сегментоядерные 80%
Лимфоциты 12%  
Моноциты 3%

Биохимический анализ крови

Глюкоза ммоль/л 4,5

Анализы мочи: от 11.10.11

Количество 50 мл
Удельный вес  
Цвет Светло-желтый
Прозрачность Полная
Реакция Кислая
Белок -
Сахар -
Эпителий -

 

Группа крови А(II), Rh-

RW, ВИЧ, Hcv отрицательно

В удовлетворительном состоянии выписывается под наблюдение хирурга поликлиники.

Рекомендовано: ограничение физической нагрузки в течение 1 месяца. Не мочить рану неделю. Перевязки в поликлинике.

 

 

Реферат

Острый аппендицит - острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки

Этиология и патогенез
Дисфункцию нервно-регуляторного аппарата могут вызывать три группы факторов:
1. Сенсибилизация (аллергический компонент - пищевая аллергия, глист
ная инвазия).
2. Рефлекторный путь (болезни желудка, кишечника, желчного пузыря).
3. Непосредственное раздражение (инородные тела в червеобразном отростке, каловые камни, перегибы)

Общие факторы, способствующие развитию острого аппендицита:
1. Алиментарный фактор.
2. Существование в организме очага инфекции, из которого происходит гематогенное распространение.
3. Заболевания, сопровождающиеся выраженными иммунными реакциями.

Дисфункция нервно-регуляторного аппарата приводит к спазму мышц и сосудов червеобразного отростка. В результате нарушений кровообращения в червеобразном отростке происходит отек его стенки. Набухшая слизистая оболочка закрывает устье червеобразного отростка, скапливающееся в нем содержимое растягивает его, давит на стенку отростка, еще больше нарушая ее трофику. Слизистая оболочка в результате этого теряет устойчивость по отношению к микробам, которые всегда есть в его просвете (кишечная палочка, стафилококи, стрептококи, энтерококи). Они внедряются в стенку червеобразного отростка, и возникает воспаление. Когда воспалительный процесс захватывает всю толщу стенки червеобразного отростка, в процесс вовлекаются окружающие ткани. Появляется серозный выпот, который затем становится гнойным. Распространяясь по брюшине, процесс приобретает характер разлитого гнойного перитонита. При благоприятном течении заболевания из экссудата выпадает фибрин, который склеивает петли кишок и сальник, отграничивая очаг воспаления (аппендикулярный инфильтрат). Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться или нагноиться. При нагноении аппендикулярного инфильтрата образуется периаппендикулярный гнойник, который может прорваться в свободную брюшную полость (что ведет к разлитому перитониту), в кишку, в забрюшинное пространство, может осумковываться и вести к септикоэмии. При прорыве гнойника в забрюшинное пространство возникает флегмона забрюшинной клетчатки. Очень редко может развиться пилефлебит (тромбофлебит воротной вены) с последующим развитием гнойников в ткани печени.

 

Патологическая анатомия
Патологоанатомические формы острого аппендицита:
1. серозный (очаговый и диффузный)
2. Очаговый гнойный
3. Флегмонозный
4. Флегмонозно-язвенный
5. Апостематозный с образованием мелких внутристеночных абсцессов
6. Гангренозный



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-08-20 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: