Такролимус (програф) по механизму действия близок к ЦсА, относительно селективно подавляет CD4 Т-хелперы.
Мофетила микофенолат (СЕЛЛСЕПТ, майфортик) - селективно ингибирует пролиферацию Т- и В-лимфоцитов, продукцию антител и образование цитотоксических Т-лимфоцитов.
5. Антикоагулянты в лечении ХГН используются как самостоятельный вид терапии, так и в комплексе с другими препаратами (чаще всего - иммунодепрессантами).
Антикоагулянт прямого действия - гепарин (20-30 тысяч Ед/сут подкожно в течение 4-5 недель). Гепарин необходимо вводить не реже 4 раз в сутки, чтобы избежать фазы реактивной гиперкоагуляции по окончании срока действия препарата (около 6 часов). Механизм действия гепарина: антикоагулянтное, антипротеинурическое, гипотензивное, диуретическое и натрийуретическое действие, связанное с угнетением секреции альдостерона. Гепарин обладает противовоспалительным и умеренным иммуносупрессивным действием: тормозит миграцию лейкоцитов, образование ИК, уменьшает количество циркулирующих антител, влияет на проницаемость ГБМ.
Целесообразность назначения антикоагулянтов непрямого действия в комплексной терапии ХГН окончательно не доказана.
Антиагреганты.
Курантил подавляет адгезию и агрегацию тромбоцитов, обладает гипотензивнным действием, способностью стимулировать гемодинамику больных как в острой пробе, так и при длительной монотерапии, при этом значительно повышается синтез простагландинов класса Е в почках, увеличивается эффективный почечный кровоток и клубочковая фильтрация, снижается сопротивление почечных сосудов.
Значительным достоинством курантила (дипиридамола, персантина) является возможность его длительного применения (в т.ч. амбулаторно) и практическое отсутствие противопоказаний, кроме индивидуальной непереносимости. Дозировка курантила не должна быть менее
300-600 мг/сут (6-12 таблеток по 0,025 или 0,075), иначе не будет получен эффект препарата. Возможно в/в применение трентала, пентоксифиллина, улучшающих внутрипочечную гемодинамику, с их в/в введением с последующим переходом на пероральный прием. Необходимо помнить о возможности развития феномена "обкрадывания" у пациентов с ИБС и атеросклеротическими поражениями сосудов головного мозга.
7. Сочетанное применение ГКС, ЦС, антикоагулянтов и антиагрегантов в комплексной терапии ХГН в зависимости от клинико-морфологического варианта и степени активности заболевания.
Схема Кинкайд-Смит: циклофосфан по 200 мг/сут через день + преднизолон в суточной дозе 1мг/кг/сут + гепарин по 20 000 Ед/сут + курантил по 300-600 мг/сут - в течение 5 недель, далее отменяется гепарин и увеличивается интервал между введениями циклофосфана (с последующим переходом на поддерживающую дозу). Это так называемая 4-х компонентная схема.
Принципы лечения в зависимости от клинических вариантов ХГН.
Латентная форма.
Активная иммуносупрессивная терапия не показана. При протеинурии более 1,5 г/сут - ИАПФ. Лечение проводят без назначения специальной диеты, но целесообразно полное исключение употребления алкоголя. Медикаментозное лечение показано только в период обострения болезни (нарастание протеинурии, гематурии). Больные подлежат диспансерному наблюдению: их 1 раз в 6 мес. осматривает терапевт при сохранной и умеренно сниженной функции почек; проводятся анализы крови и мочи, определяется содержание общего белка и креатинина в плазме крови, СКФ (формула Кокрофта-Голта, МDRD).
Больные латентным гломерулонефритом вне обострения трудоспособны, однако им не рекомендуется работа в сыром холодном помещении, связанная с неблагоприятными метеорологическими условиями, перегрузками, а также в вечернюю и ночную смены. Прогноз лучше при изолированной протеинурии, хуже при сочетании протеинурии с гематурией.
Гипертоническая форма.
Лечение в основном состоит в применении гипотензивных средств. Отчасти гипотензивная терапия является в этих случаях и патогенетической (нефропротективной), поскольку при достижении стабильного снижения АД замедляется и прогрессирование гломерулонефрита. С этой целью используются ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов к АТ II, блокаторы медленных кальциевых каналов. Показано также применение средств, улучшающих почечную микроциркуляцию (дипиридамол, пентоксифиллин).
Ухудшение функции почек или нарастание тяжести артериальной гипертензии при адекватной гипотензивной терапии, а также возникновение признаков левожелудочковой недостаточности являются показаниями для госпитализации. Амбулаторно наблюдаемым больным рекомендуют ограничение употребления с пищей соли; при снижении СКФ необходимы периодические исследования электролитного состава крови. Больным с АД до 180/100 мм рт.ст. и сохранной или умеренно сниженной функцией почек может быть рекомендовано лечение в санаториях нефрологического профиля на Южном берегу Крыма и в санаториях сердечно-сосудистого профиля в климатической зоне по месту жительства.
Все больные с гипертоническим вариантом гломерулонефрита ограниченно трудоспособны и нуждаются в освобождении от работ, связанных с напряжением зрения, эмоциональным напряжением, тяжелым физическим трудом, в ночную смену, в неблагоприятных климатических условиях.
Нефротическая форма.
Показание к назначению 3- или 4-компонентной схемы:
А) глюкокортикостероид + антикоагулянт + антиагрегант или
Б) цитостатик + глюкокортикостероид + антикоагулянт + антиагрегант.
При гиперхолестеринемии используют блокаторы синтеза холестерина и триглицеридов – статины (симвастатин, правастатин, ловастатин и др.), обладающие способностью тормозить прогрессирование нефропатий.
Смешанная форма.
Наиболее эффективна так называемая четырехкомпонентная схема лечения (циклофосфан, преднизолон, гепарин, дипиридамол). Симптоматическую терапию назначают в связи с отеками (как при нефротической форме) и высоким АД: белковые препараты (р-р альбумина, плазмы) и гипотензивные средства, прежде всего блокирующие РААС.
Показаниями для госпитализации являются: быстрое нарастание отеков и артериальной гипертензии, ухудшение функции почек, наличие тромботических осложнений. Экстренная госпитализация необходима при внезапном появлении перитонитоподобных симптомов с повышением температуры тела и напоминающими рожу эритемами на коже (нефротический криз).
Подходы к лечению различных морфологических вариантов ХГН.
1. Мембранозный гломерулонефрит – глюкокортикостероиды; цитостатики, в том числе пульс-терапия; при неэффективности – циклоспорин А. Антикоагулянтная терапия, антитромбоцитарные агенты, нефропротективная терапия. Криоглобулинемический МКГН – плазмаферез.
2. Мембранопролиферативный – при протеинурии менее 3 г/сут и нормальной СКФ иммунодепрессивная терапия не показана. При нефротическом синдроме – цитостатики (пульс-терапия), циклоспорин А, антиагреганты и антикоагулянты, нефропротективная терапия.
3. Мезангиопролиферативный – больным с изолированной гематурией (особенно с эпизодами синфарингитной макрогематурии), небольшой протеинурией (<1 г/сут) и нормальной функцией почек ГК и цитостатики не показаны, для нефропротекции применяют иАПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II;
- у больных с прогрессирующим течением IgA-нефропатии (протеинурия >1 г/сут, артериальная гипертензия, нормальная или умеренно сниженная функция почек или морфологические признаки активности болезни) применяют иАПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II (в том числе при нормальном АД), ГК (преднизолон внутрь через день, начиная с 60 мг/сут в течение 3 мес. и последующим постепенным снижением дозы);
- при протеинурии более 3 г/сут или нефротическом синдроме показано сочетание ГК и цитостатиков (альтернирующий режим).
4. Болезнь минимальных изменений – глюкокортикостероиды, при частых рецидивах – цитостатики, нефропротективная терапия.
5. Фокально-сегментарный гломерулосклероз – глюкокортикостеро-иды; пульс-терапия циклофосфаном, циклоспорин А, нефропротективная терапия.