Междисциплинарная интеграция.
| Дисциплины | Знать | Уметь |
| Предыдущие (обеспечивающие) дисциплины: анатомия, профилактика зубочелюстных аномалий. | Нормальная анатомия зубочелюстного аппарата. Признаки глубокого прикуса, его этиология и патогенез. | Рассказать ключевые моменты. |
| Последующие дисциплины: частная ортодонтия | Методы диагностики зубочелюстных аномалий. | Применить клинические, биометрические, фотометрические, рентгенологические методы для диагностики глубокого прикуса. |
| Внутрипредметная интеграция: лечение пациентов с глубоким. | Принципы и методы ортодонтического лечения. | Составить план лечебно – профилактических мероприятий при глубоком прикусе. |
Содержание учебного материала.
Прежде чем дать определение одной из вертикальных аномалий прикуса - глубокому прикусу необходимо вспомнить признаки смыкания передних зубов при ортогнатическом прикусе в вертикальной плоскости. Верхние резцы перекрывают нижние на 1/3 высоты коронки.
Чрезмерное (глубокое) резцовое перекрытие.
Существует один из вариантов физиологической нормы – глубокое резцовое перекрытие. Так, например, по глубокому резцовому перекрытию смыкаются зубы в период сформированного временного прикуса. В постоянном прикусе нормативным ещё считается такое перекрытие, когда верхние резцы и клыки перекрывают нижние чуть больше 1/3 при сохраняющемся режуще-бугорковом контакте.
Глубокий прикус.
Является вертикальной аномалией прикуса, проявляющейся чрезмерным резцовым перекрытием, возможны варианты отсутствия режуще-бугоркового контакта.
Термин «снижающийся прикус » отражает прогрессирующий процесс, при котором резцы одной челюсти теряют опору на дентальных буграх противостоящих зубов и соскальзывают к десневому краю.
Термин «травмирующий прикус » свидетельствует, что передние зубы одной челюсти при смыкании зубных рядов упираются в слизистую оболочку десны или альвеолярного отростка противоположной челюсти.
Глубокий прикус может быть первичным, т.е. сложившимся во время формирования зубных рядов и лицевого скелета, и вторичным (приобретенным).
Первый может встречаться как самостоятельная аномалия, так и как синдром других зубочелюстных аномалий, например, верхней макрогнатии или верхней прогнатии; второй является результатом уменьшения межальвеолярной высоты или деформации окклюзионной поверхности зубной дуги вследствие патологии зубов и их пародонта или дистального смещения нижней челюсти.
Глубокий прикус является, пожалуй, самой распространенной патологией зубочелюстной системы. Так, по данным, Ю.К. Петровой (1985), обследовавшей 1157 пациентов в возрасте от 6,5 до 15 лет, глубокий прикус был выявлен у 51,0 + 1,4% с нейтральным и дистальным соотношением зубных рядов.
По степени тяжести глубокий прикус классифицируется по величине глубины перекрытия, выраженной в долях (1 или лёгкая – от 1/3 до 2/3 высоты коронки нижних резцов, 2 или средняя – от 2/3 до 3/3 и 3 или тяжёлая – более 3/3 высоты коронки нижних резцов) или в милиметрах 1 – до 5 мм, 2 – от 5 до 9 мм, 3 – более 9 мм).
Выделяют также зубоальвеолярные и гнатические формы глубокого прикуса (см. подробнее в разделе клиника глубокого прикуса).
Глубокий прикус не проявляется особым строением височно-нижнечелюстного сустава. На рентгенограммах отмечается центральное положение головки нижней челюсти в суставной ямке. У 20% больных с глубоким прикусом отмечаются структурные изменения височнонижнечелюстных суставов (А.С. Щербаков).
По мнению А.С. Щербакова глубокий прикус как самостоятельную аномалию в соответствии с клинико-морфологической характеристикой следует разделить на две формы. К первой относится патология с преимущественной локализацией в пределах зубоальвеолярного комплекса. Ко второй — патология, захватывающая не только зубные ряды и альвеолярные части, но также основания верхней и нижней челюстей.
Этиология и патогенез глубокого прикуса.
Этиология и патогенез глубокого прикуса недостаточно изучены. Эту аномалию считают детищем нашего времени, поскольку на ископаемых черепах она не обнаружена.
Наиболее частая причина глубокого резцового перекрытия - кариозное или некариозное поражение твердых тканей боковых зубов, в том числе неравномерная их стираемость, ранняя потеря временных моляров, первых постоянных моляров или других боковых зубов.
Вредные привычки сосания и прикусывания пальцев, различных предметов вызывают отклонение передних зубов, нарушение их проксимальных контактов с противостоящими зубами, что приводит к снижению высоты прикуса, установлению первых постоянных моляров на неправильном окклюзионном уровне и недоразвитию альвеолярных отростков в боковых участках.
Нарушение контактов между передними зубами обусловливает зубоальвеолярное удлинение в этой области.
Изменению расположения передних зубов, потере их опоры и зубоальвеолярному удлинению способствуют нарушения функций дыхания, глотания, речи.
Те же последствия наступают в результате увеличения одного из зубных рядов при наличии сверхкомплектного зуба, задержавшихся временных моляров, индивидуальной макродентии или сроков прорезывания постоянных зубов.
К нарушению роста альвеолярных отростков по вертикали приводят протрузия и ретрузия передних зубов на одной челюсти либо изменение их расположения на обеих челюстях связанное с преждевременной верхней или нижней фронтальной группы зубов.
Возникновение глубокого прикуса связывают с редукцией ветви нижней челюсти и повышением тонуса височной мышцы. Многие исследователи отмечают, что преобладание височной мышцы над мышцами, выдвигающими нижнюю челюсть, а также повышение тонуса вертикально расположенных жевательных мышц во время активного роста челюстей задерживает их развитие в боковых участках и ведет к образованию глубокого прикуса. Среди причин, вызывающих аномалию, называют наследственность (формируются гнатические формы).
К причинам образования глубокого прикуса относят также инф-раокклюзию верхних передних и нижних боковых зубов, а также супраокклюзию нижних передних и верхних боковых зубов, высокие зубные бугорки, неправильную форму кривой Шпее, наклон верхних зубов к нижним, отвесное положение резцов к основанию верхней челюсти.
Формирование глубокого прикуса связывают с небольшой высотой лица, горизонтальным расположением нижнечелюстной, окклюзионной и небной плоскостей, небольшим нижнечелюстным углом.
По мнению А. Бьерка (1969) основная причина формирования глубокого прикуса заключается в направлении роста нижней челюсти "по часовой стрелке с центрами вращения, расположенными, либо в области суставных головок, либо в области премоляров".
При этом, по данным автора, если условный центр вращения нижней челюсти расположен в области суставных головок, то при формировании глубокого прикуса происходит уменьшение передней высоты лица за счет нижней трети. В том же случае, если условный центр вращения нижней челюсти расположен в области премоляров, происходит не только уменьшение передней высоты лица, но и увеличение задней высоты.
Функциональные нарушения. Функциональные нарушения при глубоком прикусе выражаются в снижении эффективности жевания, перегрузке пародонта передних зубов и нередко травмировании слизистой оболочки, что способствует возникновению и развитию заболеваний пародонта, стиранию режущих краев резцов и бугров других зубов.
Ротовое дыхание, неправильное глотание и нарушения речи способствуют сужению зубных дуг, изменению расположения передних зубов и углублению резцового перекрытия.
Низкое положение спинки языка и обусловленное этим изменение формы дна носовой полости и неба усугубляют нарушение дыхания.
Межокклюзионное пространство между передними и боковыми зубами при положении нижней челюсти в покое иногда (особенно при бруксизме у взрослых) отсутствует; у некоторых больных при резко выраженной кривой Шпее расстояние между зубными рядами в покое достигает 9 мм (средняя норма 2 мм), что свидетельствует о значительном нарушении функции жевательных мышц.
Электромиография жевательных мышц у больных с глубоким прикусом выявляет нарушение их функции, которые проявляются в снижении силы мышечного сокращения, уменьшения интенсивности их электрической активности, расстройством координации мышц противоположных сторон во время жевания.
Внешние признаки глубокого прикуса. Клинические проявления глубокого резцового перекрытия зависят от его сочетания с дистальным (прогнатическим) или медиальным (прогеническим) прикусом и формы (зубоальвеолярной или гнатической).
Форма глубокого прикуса с преимущественной локализацией в области зубоальвеолярного комплекса проявляется морфологическими нарушениями преимущественно в пределах зубных рядов и альвеолярных частей. Лицевые признаки аномалии не выражены. Несколько углублена подбородочная складка, высота нижней трети лица не изменена.
При гнатической форме глубокого прикуса отмечается резкое уменьшение величины нижнечелюстного угла (он стремиться к прямому).
При внутриротовом осмотре отмечают неправильное расположение зубов, форму зубных рядов и, собственно, нарушение их смыкания.
Изменения формы зубных дуг при глубоком резцовом перекрытии зависят от вида прикуса. При правильном соотношении зубных дуг в боковых отделах чаще отмечают уплощение зубных дуг и тесное расположение передних зубов или протрузию верхних резцов и ретрузию нижних.
Довольно часто имеется сужение зубных дуг и уплощение их переднего отдела. Наблюдается инфраокклюзия верхних и супраокклюзия нижних передних зубов.
При резко выраженных нарушениях нижние передние зубы упираются режущими краями в слизистую оболочку твердого неба, повторяя его форму; иногда верхние передние зубы травмируют межзубные десневые сосочки с вестибулярной стороны нижних зубов и способствуют их отслоению. Такой прикус называется глубоким, травмирующим.
При дистальном прикусе, сочетающемся с протрузией верхних передних зубов, нижние резцы нередко травмируют слизистую оболочку неба, реже не соприкасаются с ней.
При дистальном прикусе, сочетающемся с ретрузией верхних передних зубов, зубные дуги обычно укорочены; глубокий прикус при таком нарушении называют блокирующим, препятствующим росту нижней челюсти.
Выдвижение нижней челюсти становится ограниченным, что отражается на функции жевательных мышц.
При мезиальном прикусе и обратном резцовом перекрытии форма зубных дуг зависит от степени развития базисов челюстей, альвеолярных дуг, расположения зубов, смещения нижней челюсти.
Глубокий прикус с локализацией патологии не только на уровне зубных рядов, но также оснований верхней и нижней челюстей, проявляется двумя разновидностями. Первая из них накладывает характерный отпечаток на внешний вид пациентов. У этих больных ширина лица преобладает над длиной вследствие уменьшения нижней части лица. Хорошо развиты височная и собственно жевательная мышца. Угол нижней челюсти приближается к прямому. Резко углублена подбородочная складка.
Зубные признаки аномалии сводятся к чрезмерному перекрытию передних зубов с отсутствием режуще-бугоркового контакта и отвесным их положением. Глубокий прикус определяется только при смыкании зубов. В положении покоя нижней челюсти чрезмерное резцовое перекрытие исчезает, а наблюдается значительное свободное межокклюзионное расстояние. Боковые зубы смыкаются по типу неитрального прикуса. Супраокклюзия и инфраокклюзия передних зубов наблюдается редко.
Антропометрический анализ моделей. Ф.Я. Хорошилкина (1971), Л.П. Зубкова (1977) отметили: если при узком лице сумма ширины коронок верхних резцов больше 33 мм, то это может быть причиной увеличения овала верхнего зубного ряда и углубления резцового перекрытия.
Н.Г. Снагина и соавт. (1981) проанализировали данные изучения моделей челюстей 100 пациентов с заболеваниями краевого пародонта, у большинства из которых был глубокий прикус.
Авторы установили, что ширина зубных дуг у них в области первых верхних премоляров была меньше в среднем на 3,99 мм, нижних – на 3,85 мм, в области первых верхних постоянных моляров – на 4,77 мм, нижних – на 3,93 мм.
При ретрузии резцов длина переднего отрезка верхнего зубного ряда была меньше в среднем на 2,36 мм, нижнего – на 2,94 мм. У всех пациентов выявлено сужение апикального базиса верхней зубной дуги в среднем на 4,61 мм, нижней – на 4,87 мм.
Сужение нижней зубной дуги и ее апикального базиса у пациентов с глубоким прикусом и тесным положением передних зубов необходимо учитывать при планировании лечения. После завершения смены временных моляров следует расширять ортодонтические показания к удалению отдельных зубов.
Установить ширину зубных дуг и длину их передних отрезков при глубоком прикусе недостаточно.
Важность определения их сагиттальных размеров подтверждают данные A. Bjork (1972), С. W. Schwarz (1972), F. P. Van der Linden (1978), R. Frankel (1984) о том, что в течение жизни человека происходит естественное мезиальное смещение боковых зубов. Это способствует уменьшению длины зубных дуг, может затруднять достижение устойчивых результатов лечения глубокого прикуса, влиять на расположение передних зубов и форму зубных дуг.
Ф.Я. Хорошилкина (1971), М.С. Шварцман и У Тей Саун (1973) отметили, что центр резцового сосочка практически не изменяет своего положения в процессе роста верхней челюсти и лечения зубочелюстных аномалий, поэтому может быть использован для изучения положения передних и боковых зубов в сагиттальном направлении. В области нижнего зубного ряда такой стабильной точки отсчета не найдено.
Для диагностики разновидностей глубокого прикуса изучают:
- ширину коронок верхних и нижних резцов и их осевое расположение (правильная позиция, протрузия, ретрузия);
- выраженность дентальных бугров верхних резцов;
- контакты между передними зубами;
- двустороннее соотношение клыков и первых постоянных моляров в сагиттальном направлении при зубных рядах, сомкнутых в привычной окклюзии (класс по Энглю),
- раннее разрушение или потерю временных и постоянных боковых зубов;
- мезиальный наклон или смещение верхних и нижних зубов на место разрушенных или удаленных;
- выраженность морфологических и функциональных нарушений по методу Зиберта – Малыгина и трудность их устранения с помощью метода Малыгина – Белого.
Для диагностики глубокого прикуса следует измерять и вычислять:
1) мезиодистальные размеры коронок верхних (SI) и нижних (Si) резцов, их сумму;
2) соответствие суммы мезиодистальных размеров коронок верхних и нижних резцов по индексу Тонна(1,35мм);
3) глубину резцового перекрытия;
4) величину сагиттальной щели между верхними и нижними центральными резцами;
5) длину переднего отрезка зубных дуг по Коркхаузу;
6) ширину зубных дуг по Пону (с поправками по Линдеру и Харту).
Рентгеноцефалометрический анализ лицевого скелета при зубоальвеолярных формах глубокого прикуса выявляет изменения в пределах зубных рядов и альвеолярных частей.
Основные характристики: 1) правильное положение челюстей в сагиттальном направлении относительно основания черепа; 2) несколько более горизонтальным положением оснований челюстей относительно основания черепа; 3) супрапозиция нижних фронтальных зубов и инфрапозиция верхних фронтальных зубов; 4) увеличение межрезцового угла; 5) отвесное положение передних зубов;
При гнатических формах: 1) изменение положения челюстей в сагиттальном направлении относительно основания черепа; 2) резко горизонтальное положение оснований челюстей относительно основания черепа; 3) резкое уменьшение нижнечелюстного угла; 4) отвесное положение верхних передних зубов; 5) изменение размера челюстей и ветвей нижней челюсти; 6) уменьшение общей, нижней и передней высоты лица.
Диагноз устанавливается на основании клинического исследования, изучения диагностических моделей челюстей и их измерения, метрического изучения фотографий лица в фас и профиль, а также боковых ТРГ головы, оценки данных ортопантомографического исследования челюстей.