Клиника
Декубитальная язва имеет неровные, фестончатые края, плотные при пальпации, дно покрыто налетом беловато-серого или желтоватого цвета. Слизистая оболочка вокруг язвы отечна и гиперемирована. Вначале язва имеет небольшие размеры, позднее увеличивается и углубляется. Ребенок раннего возраста становится беспокойным, плохо сосет грудь или совсем от нее отказывается.
К врачу часто обращаются лишь при обострении процесса, обусловленном вторичным инфицированием и воспалительной реакцией окружающей ткани, что сопровождается их отеком, лимфаденитом и т. д.
Лечение назначается только после подтверждения диагноза врачом-специалистом. Необходимость в дальнейшем дообследовании возникает, если язва не заживает в течение 7 дней после устранения травмирующего фактора и начатого лечения, в данной ситуации необходимо проведение биопсии.
Лечение:
Лидокаин, спрей (местный анестетик). Режим дозирования: 1–3 порции аэрозоля на место поражения перед каждым приемом пищи. Применять до клинического улучшения.
Хлоргексидин (антисептическое средство). Режим дозирования: обрабатывать пораженное место рыхлым ватным тампоном, смоченным в теплом 0,05% р-ре антисептика 1–2 раза/сут.
Химотрипсин (протеолитический фермент). Режим дозирования: 5 мг препарата в 5 мл изотонического р-ра натрия хлорида наносят на элемент поражения 1–2 р/сут.
Облепихи масло (стимулятор регенерации тканей). Режим дозирования: местно, на очищенный участок пораженной слизистой оболочки 1–3 раза/сут. Применять до клинического улучшения.
2. Кандидоз слизистой оболочки полости рта у детей. Этиология, клиника, лечение.
Этиология орального кандидоза. Кандидоз - это острое или хроническое, иногда принимающее рецидивирующий характер, инфекционное заболевание, которое вызывается грибами рода Candida (С. albicans, C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C. krusei, C. glabarata, C. parapsilosis).
Пути инфицирования. Первичное заражение ребенка грибами рода Candida может произойти внутриутробно, а также при прохождении через инфицированные родовые пути матери, больной урогенитальным кандидозом или являющейся кандидоносителем. В постнатальном периоде заражение ребенка возможно контактным путем от матери или персонала, ухаживающего за ребенком.
Острый псевдомембранозный кандидозный стоматит (молочница) может протекать в легкой, средней или тяжелой формах. Ведущим клиническим симптомом является налет на слизистой оболочке полости рта в виде творожистых крупинок белого или желтого цвета. В одних случаях - это пенистый налет, легко снимающийся со слизистой оболочки, в других - пленчатый, плотно спаянный с эпителием, который удаляется с трудом. Налет содержит нити псевдомицелия, почкующиеся клетки гриба, слущенный эпителий, лейкоциты.
При легкой форме, заболевание начинается чаще бессимптомно. Позднее дети становятся беспокойными, вяло сосут грудь, плохо спят. Дети более старшего возраста жалуются на неприятный вкус во рту, чувство жжения, боль во время приема раздражающей пищи. При легкой форме кандидоза налет точечного или точечно-островкового характера, белого цвета, напоминающий свернувшееся молоко, располагается на ограниченных участках слизистой оболочки полости рта, чаще на языке или щеках. Грибы вначале размножаются на поверхности слизистой оболочки, и поэтому налет легко снимается. После удаления налета обнажается гиперемированная слизистая без нарушения целостности. Длительность болезни не более 7 дней. Рецидивы возникают редко.
Среднетяжелая форма заболевания характеризуется тем, что налет располагается на гиперемированной слизистой оболочке полости рта различных топографических зон, может покрывать значительные участки слизистой щек, языка, твердого неба, губ. Грибы проникают в поверхностные, а затем и глубокие слои эпителия, что обуславливает затрудненное снятие налета, на месте которого образуется эрозированная, иногда кровоточащая поверхность слизистой оболочки. Регионарные лимфатические узлы могут быть несколько увеличены и болезненны. Продолжительность течения болезни - 10-15 дней. Наблюдаются рецидивы заболевания.
При тяжелой форме заболевания пленчатый плотный грязно-серого цвета налет диффузно покрывает слизистую оболочку полости рта: язык, щеки, мягкое небо, губы, миндалины, заднюю стенку глотки. В углах рта появляется ангулярный хейлит. При соскабливании удается снять лишь небольшое количество налета. При этом сохраняется часть пленки беловатого цвета, прочно спаянной со слизистой оболочкой полости рта. Подлежащие ткани инфильтрированы. Выявляется лимфаденит подчелюстных лимфатических узлов. Нарушается общее состояние, ребенок отказывается от приема пищи, повышается температура тела, появляется сухость слизистой оболочки полости рта, слюна становится вязкой. Грибы могут распространяться из полости рта на пищеварительный тракт и дыхательные пути. У маленьких детей нередки кандидозные поражения кожи в области гениталий, шейных и межпальцевых складок, что важно учитывать как источник повторного инфицирования полости рта. Тяжелая форма кандидоза слизистой оболочки полости рта часто сочетается с поражением ногтей, кожи и внутренних органов. Течение заболевания длительное, характерны частые рецидивы.
Комплексная терапия орального кандидоза
Лечение кандидоза СОПР у детей комплексное: местное и общее; этиотропное, патогенетическое и симптоматическое.
Антимикотики для системного применения
1. Нистатин
Способ применения и дозы: Детям в возрасте 1-3 лет назначают по 250 000 ЕД 3-4 раза/сут, в возрасте старше 3 лет - по 250 000-500 000 ЕД 4 раза/сут. Продолжительность лечения - 10-14 дней.
2. Флуканазол
Способ применения и дозы: При кандидемии, диссеминированном кандидозе и других инвазивных кандидозных инфекциях в первые сутки доза составляет 400 мг (8 капсул по 50 мг), а затем - по 200 мг (4 капсулы по 50 мг)/сут. При недостаточной клинической эффективности доза препарата может быть увеличена до 400 мг (8 капсул по 50 мг)/сут. Длительность терапии зависит от клинической эффективности препарата (100% рекомендуемой дозы).
Этиотропное лечение является наиболее важной составляющей комплексного лечения больных с кандидозом полости рта. Этиотропная терапия может быть местной и системной. В большинстве случаев местная этиотропная терапия проводится с использованием антисептиков, обладающих фунгицидным и фунгистатическим действием, и антимикотиков. Антимикотики назначают в форме растворов, аэрозолей, гелей, капель, обычных и жевательных таблеток. Продолжительность лечения острых форм орального кандидоза местными антимикотиками составляет 2-3 недели, антисептиками – 3 - 4 недели. Общей рекомендацией является лечение до исчезновения жалоб и клинических проявлений в полости рта, а затем продолжение лечения в течение еще одной недели. Индивидуальная схема лечения каждого пациента должна учитывать чувствительность микробной флоры полости рта к антимикотикам, тяжесть заболевания, возраст и сопутствующую патологию.
Патогенетическое лечения предусматривает восстановление состава и конкурирующих свойств нормальной микрофлоры – пробиотикотерапию. Большое значение имеет рациональное питание ребенка: исключить избыток углеводов из рациона, ежедневно потреблять кисломолочные продукты с введенными в них живыми бифидобактериями ("Бифидок", "Бифифрут", кисломолочный "Бифилак", "Бифилайф", "Ацидолакт", биокефиры).
3. Этиология, клиника, дифференциальная диагностика острого герпетического стоматита у детей, лечение
Этиология и патогенез. Причиной развития герпетической инфекции в полости рта является вирус простого герпеса.
Возрастные особенности течения острого герпетического стоматита (ОГС) у детей 1-3 лет:
Морфологическими и гистохимическими особенностями слизистой оболочки полости рта у детей в возрасте до 3 лет являются:
- Тонкие кожные покровы и слизистые оболочки. Поверхностный слой их разрыхлен, клеточные реакции подавлены. Это необходимое условие активного кожного дыхания, кожа младенца - мощные «дополнительные легкие».
- Наличие в специализированном и покровном отделах слизистой оболочки полости рта зон истончения эпителия, являющихся наиболее уязвимыми.
- Небольшое содержание ДНК в эпителии свидетельствует о низких резистентных свойствах слизистой оболочки полости рта.
- Тонкая и недостаточно дифференцированная базальная мембрана слизистой оболочки полости рта является причиной ее высокой проницаемости.
- Низкая дифференцировка соединительной ткани собственного слоя слизистой оболочки также является причиной ее высокой проницаемости.
- Тучные клетки представлены молодыми незрелыми формами, имеющими периваскулярное расположение.
Принято говорить о «незрелости» иммунной системы ребенка, как об особенности раннего возраста.
Клиника. На основании выраженности симптомов общей интоксикации и поражения слизистой оболочки полости рта выделяют три формы острого герпетического стоматита:
- легкую, которая характеризуется внешним отсутствием симптомов
интоксикации организма и отсутствием продромального периода;
- среднетяжелую, она характеризуется достаточно четко представленными симптомами интоксикации и поражения слизистой оболочки полости рта во все периоды болезни;
-тяжелую, которая характеризуется особой тяжестью общих и местных проявлений.
Периоды развития ОГС:
1) инкубационный (2-12 дней);
2) продромальный (катаральный);
3) период развития заболевания (период высыпаний);
4) период угасания заболевания (эпителизация);
5) период реконвалесценции (выздоровления).
Высыпаниям на слизистой оболочке полости рта предшествует продромальный период, который характеризуется повышением температуры тела, общим недомоганием, головной болью. Ранними симптомами заболевания могут быть боли в животе, снижение аппетита, тошнота, рвота, понос. При тяжелой форме заболевания нередко наблюдаются симптомы поражения сердечно – сосудистой системы: бради- или тахикардия, артериальная гипертензия, приглушение тонов сердца. СОЭ повышается до 17-30 мм/ч в зависимости от степени тяжести, чаще наблюдается лейкопения, иногда незначительный лейкоцитоз, лимфоцитоз и плазмоцитоз.
При появлении боли во рту дети начинают отказываться от пищи, усиливается саливация. В продромальном периоде наблюдается яркая гиперемия и отек слизистой оболочки полости рта. Через 1-2 дня присоединяется тотальный катаральный гингивит. При среднетяжелой и тяжелой формах заболевания резко поднимается температура тела до 38-39 °С.
В ряде случае появлению элементов поражения на слизистой оболочке полости рта предшествуют лимфадениты.
В период развития заболевания при осмотре полости рта на фоне отечной и гиперемированной слизистой оболочки можно обнаружить маленькие пузырьки с четко ограниченными краями. Пузырьки располагаются группами на губах, небе, щеках, языке, по переходным складкам. При легкой форме их бывает 2-3, при тяжелой - до нескольких десятков. Пузырьки существуют непродолжительный период, затем вскрываются и на их месте появляются элементы поражения в виде болезненных участков повреждения эпителия округлой формы, с несколько вогнутым дном, покрытых беловатым налетом и окруженных красным воспалительным ободком (афты).
Период эпителизации более продолжительный: в течение 1-2дней элементы приобретают мраморную окраску, края их размываются, болезненность уменьшается. После эпителизации элементов явления катарального гингивита сохраняются в течение 1-2 недель.
Дифференциальная диагностика ОГС:
Дифференцировать ОГС необходимо с:
- хроническим рецидивирующим герпетическим стоматитом;
- герпетической ангиной;
- хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом;
- ветряной оспой;
- везикулярным стоматитом с кожными проявлениями;
- многоформной эксудативной эритемой.
Общее:
- активизация механизмов организма ребенка, участвующих
в борьбе с вирусной агрессией;
- неспецифическая иммунотерапия;
- противовирусная терапия;
- общеукрепляющее лечение;
- гипосенсибилизирующая терапия;
- дезинтоксикационная терапия.
Этапы местного лечения:
• обезболивание;
• гигиеническая обработка полости рта;
• применение протеолитических ферментов;
• применение противовирусных средств;
• применение эпителизирующих средств.
Применение противовирусных средств:
Применение противовирусных препаратов обязательно с начала
и до конца заболевания.
Вирулицидные мази:
- оксолиновая мазь 0,25 и 3 %-ная;
- теброфеновая мазь 0,5, 2 и 5 %-ная;
- флореналевая мазь 0,5 %-ная;
- «Риодоксол», 0,25 и 0,5 %-ная мазь;
- бонафтоновая мазь 0,05 и 0,5 %-ная мазь;
- «Алпизарин», 2 %-ная мазь (кожа и слизистые).
Лекарственные формы ацикловира:
- «Ацигерпин» - крем 5 %-ный (кожа).
- «Ацикловир-Акос» - мазь 5 %-ная (кожа).
- «Ацикловир-Акри» - мазь 5 %-ная (кожа).
- «Ацикловир ГЕКСАЛ» - крем 5 %-ный (кожа).
- «Ацик-офталь» - мазь 5 %-ная (кожа) и мазь глазная 3 %-ная (слизистые).
- «Веро-ацикловир» - крем 5 %-ный (кожа и слизистые).
- «Виролекс» - крем 5 %-ный (кожа) и мазь глазная 3 %-ная (слизистые).
- «Герпевир» - крем 5 %-ный (кожа и слизистые).
Стоматиты при острой инфекции (скарлатина, корь, дифтерия и др.)
Дифтерия
Возбудитель заболевания – палочка Леффлера, заражение происходит в основном капельным путем, инкубационный период 3 – 10 дней.
Клиническая картина. Заболевание начинается остро, с повышением температуры тела до 38 °С, нарушения общего состояния. Дети жалуются на боли в горле, при осмотре отмечаются гиперемия и отек слизистой оболочки миндалин, небных дужек, язычка. Налет имеет вначале вид нежной паутинообразной сетки, а к концу 1-х или 2-х суток принимает вид наложений с гладкой или волнистой поверхностью, четкими краями, как бы наплывающими на прилежащую слизистую оболочку. Налет плотно спаян с подлежащей тканью и не снимается тампоном. Цвет налета белый или серовато-белый. Отторжение пленок затруднено и ведет к образованию кровоточащей поверхности. Пленки – результат фибринозного воспаления, являющегося местной реакцией ткани на внедрение палочки Леффлера и ее токсинов. Они состоят из фибрина, слущивающегося эпителия, лейкоцитов, иногда в них обнаруживается возбудитель заболевания. С прогрессированием заболевания налеты распространяются и утолщаются, цвет их становится грязно-серым или желтовато-серым. Присоединение крови к фибринозному выпоту придает поражению вид ржавой маркой массы. Если пленки снять, они быстро образуются вновь. В полости рта они располагаются по краю десны, на языке и других участках. Отмечается приторно-сладковатый или сладковато-гнилостный запах изо рта. Для дифтерии характерны лимфаденит шейных узлов и значительный отек мягких тканей, который может распространиться до ключицы.
Корь
Возбудитель заболевания – фильтрующийся вирус, заражение происходит воздушно-капельным путем – через окружающий воздух на большом расстоянии
Клинические признаки в полости рта появляются в продромальном периоде, когда отсутствуют другие симптомы заболевания, и стоматолог-педиатр может первым диагностировать начало болезни. Клиническая картина. За 1 – 2 дня до появления кожной сыпи на слизистой оболочке мягкого и частично твердого неба появляются красные, неправильной формы пятна величиной от булавочной головки до чечевицы – коревая энантема, которая в тяжелых случаях принимает геморрагический характер. Эти пятна через 1 – 2 дня сливаются с общим фоном гиперемированной слизистой оболочки. Одновременно с энантемой, а иногда и раньше на слизистой оболочке щек в области моляров появляются пятна Филатова. Они очень типичны и представляют возвышающиеся над поверхностью слизистой оболочки образования беловато-голубоватого цвета, более плотные, чем слизистая оболочка, неправильной формы, диаметром от долей миллиметра до 1 – 2 мм, окруженные узким ярко-красным ободком. Количество их различно – от нескольких штук до десятков и сотен, располагаются они группами, не снимаются тампоном, никогда не сливаются. Пятна Филатова держатся 2 – 3 дня, с появлением сыпи на коже они постепенно исчезают, слизистая оболочка щек остается гиперемированной еще в течение нескольких дней. Если детям, контактирующим с больными, вводят гамма-глобулин или противокоревую сыворотку, картина заболевания может быть нечеткой. При ухудшении общего состояния и нарастании интоксикации возможно развитие язвенного стоматита, остеомиелита челюстных костей. Осложнения чаще возникают у детей с несанированной полостью рта. Следует дифференцировать поражения слизистой оболочки рта при кори от молочницы, острого герпетического стоматита, скарлатины.
Скарлатина
Возбудителем заболевания, по мнению большинства ученых, является гемолитический стрептококк. Заражение происходит капельным и контактным путем, инкубационный период от 3 до 7 дней, но может укорачиваться до суток и удлиняться до 12 дней. Болеют в основном дети от 2 до 6 – 7 лет. Клиническая картина. Начало заболевания острое, температура тела повышается до 39 – 40 °С, возникают тошнота, рвота и головная боль. Через несколько часов появляется боль при глотании. Изменения в полости рта возникают одновременно с повышением температуры тела, слизистая оболочка миндалин и мягкого неба становится ярко-красной, причем очаг гиперемии резко ограничен. На 2-е сутки на гиперемированном участке появляется мелкоотечная энантема, придавая слизистой оболочке неровный вид, затем сыпь распространяется на слизистую оболочку щек и десен, на 3 – 4-ый день появляется на коже. Ангина не протекает как катаральная, лакунарная или некротическая. Язык с первого дня обложен сероватым налетом, в тяжелых случаях налет имеет коричневатую окраску, снимается с трудом. Со 2 – 3-го дня начинается очищение кончика и боковых поверхностей языка в результате глубокой десквамации эпителия. На свободных от налета участках слизистая оболочка языка ярко-красная с малиновым оттенком, грибовидные сосочки отечны, увеличены в размере (малиновый язык). Через несколько дней язык полностью очищается от налета, становится гладким, «лакированным», болезненным при приеме пищи. Нитевидные сосочки постепенно восстанавливаются, и язык принимает обычный вид. Губы припухают, имеют ярко-пунцовую, малиновую или вишневую окраску, иногда на 4 – 5-й день болезни на них появляются трещины и эрозии. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны с первых дней заболевания. Необходимо дифференцировать скарлатину от дифтерии, кори, ангины (катаральной, лакунарной, некротической), заболеваний крови.
4. Заболевания слизистой оболочки полости рта у детей, связанные с приемом лекарственных препаратов.
Клиника
Помимо разлитой гиперемии и отека слизистой оболочки, появляются пузырьки и пузыри, после вскрытия которых остаются эрозии, покрытые фибринозными пленками, и картина поражения может напоминать многоформную экссудативную эритему. Язык бывает отечным, обложенным или вследствие десквамации эпителия становится гладким, как бы полированным, резко чувствительным к внешним раздражителям. Кроме изменений в полости рта, возможны крапивница, боли в мышцах, суставах, диспепсические явления, а в тяжелых случаях общая реакция типа анафилактического шока.
Побочное действие лекарственных веществ может быть обусловлено и дисбактериозом, который развивается при длительном применении сульфаниламидов и антибиотиков, особенно широкого спектра действия. Наряду с патогенной флорой уничтожаются и многие сапрофиты, а устойчивые формы их проявляют скрытые ранее патогенные свойства.
Поражения слизистой оболочки полости рта при этом могут быть различными: от легких катаральных стадий до тяжелых состояний с язвенно-некротическими проявлениями. Дисбактериозом объясняют и развитие кандидамикоза у больных, длительно получавших антибиотики и стероидные гормоны. Помимо типичной картины молочницы, иногда хронический кандидамикоз у детей проявляется в виде так называемого черного, или волосяного языка. Длительный прием антибиотиков приводит к витаминной недостаточности, что также отражается на состоянии слизистой оболочки полости рта.
Дифференцировать медикаментозный стоматит надо с многоформной экссудативной эритемой, острым герпетическим стоматитом, буллезным эпидермолизом.
5. Лечение хронического периодонтита зубов с несформированными корнями.
Принципы лечения острого и хронического периодонтита постоянных зубов с незавершенным формированием корня.
1. Адекватное обезболивание
2. Очистка поверхности зуба, изоляция от слюны
3. Удаление пораженных тканей зуба
4. Создание доступа к корневым каналам
5. Обработка корневых каналов
6. Пломбирование корневых каналов (временными или постоянными пломбировочными пастами)
7. Временная повязка
8. Динамическое наблюдение
9. При положительной динамике – постоянное пломбирование
10. Динамическое наблюдение до стабилизации клинической и рентгенологической картины
При лечении апикального периодонтита необходимо купировать воспалительный процесс в околоверхушечных тканях и не допустить его распространения, добиться восстановления костной ткани в очаге деструкции, стимулировать апексификацию у несформированных корней, обеспечить восстановление функции периодонта и исключить возможность негативного воздействия на организм.
Преобладающая форма периодонтита в постоянных зубах с несформированными корнями - хронический гранулирующий периодонтит
Особенности строения каналов несформированных зубов
l Стенки корня параллельны
l Тонкий слой минерализованного цемента
l Корневой канал широкий,
заканчивается раструбом
l Верхушка зуба не сформирована
Хлорсодержащие препараты:
§ 3-5% гипохлорит натрия
§ 0,1-1% хлоргексидина
Временное пломбирование Цель:
l Антисептическое и очищающее действие на систему корневого канала
l Антисептическое действие на очаг воспаления в периодонте
l Стимуляция регенераторной активности тканей периодонта и окружающей кости альвеолярного отростка
l Изоляция канала при невозможности его обработки в одно посещение
Препараты на основе гидроокиси кальция
l Calcium hydroxidum (Septodont)
l Calasept (Nordiska)
l Hy-Cal (Pierre Roland)
Апексификация
Если пульпа погибла, проводится лечение для достижения апексфиксации. Для этого 1 гидроксидом кальция заполняют весь корневой канал (2), коронковую полость пломбируют цинкоксид-эвгенолом (3) и ставят герметичную временную пломбу (4). Не менее чем через 9 мес. в области верхушки формируется мостик из твердой ткани (5) и канал можно запломбировать гуттаперчей (6).
7. Хронический гранулематозный периодонтит у детей. Клиника, дифференциальная диагностика, лечение. Клинико-рентгенологическая картина хронического гранулирующего периодонтита в детском возрасте. Дифференциальная диагностика, лечение
Хронический гранулематозный периодонтит характеризуется развитием вокруг тканей периодонта гранулемы – полости, оболочка которой состоит из фиброзной ткани (соединительнотканная капсула), а сама полость наполнена грануляциями. Волокна фиброзной капсулы зачастую прорастают в ткани периодонта. Часто развитию этой формы апикального периодонтита предшествует хронический гранулирующий периодонтит.
Клиническая картина
Гранулематозный периодонтит чаще всего протекает бессимптомно, не вызывая никаких жалоб у пациентов (за исключением периодов обострения, когда жалобы соответствуют острому периодонтиту). Часто эта патология выявляется случайно, при проведении рентгенологического исследования. Но многие пациенты отмечают чувство дискомфорта в области больного зуба при приеме пищи, указывают на изменение цвета в зубе или выпадение из него пломбы.
Из анамнеза можно установить, что раньше причинный зуб болел (реагировал на горячее и холодное) и прошел самостоятельно или после проведенного лечения.
При осмотре: зуб зачастую под коронкой или пломбой, может быть с большой кариозной полостью, имеющей сообщение с полостью зуба. Цвет такого зуба изменен. Зондирование в корневом канале не вызывает болезненных ощущений. Определяется зловонный запах из полости зуба. Перкуссия обычно безболезненна, лишь иногда может вызывать неприятные ощущения. Слизистая оболочка в проекции верхушки корня имеет незначительные изменения (легкий отек и гиперемия), пальпация ее безболезненна.