История болезни
Кийченко Людмила Николаевна
Диагноз: Хронический вирусный гепатит С
Начало курации: 23.04.2012
Конец курации: 25.04.2012
Куратор: студентка 5 курса
16 группы лечебного факультета
Черникова Анастасия Николаевна
г. Воронеж, 2012 г.
Паспортная часть
1. ФИО: Кийченко Людмила Николаевна
2. Возраст: 48 лет (23.08.1963 г.р.)
3. Адрес: г. Воронеж, ул. Героев Сибиряков д.43 кв.26
4. Место работы: пенсионный фонд
5. Диагноз направившего учереждения: Хр. вирусный гепатит С
6. Дата поступления 12.04.2012
7. Начало курации 21.04.2012
8. Конец курации 25.04.2012
Жалобы
Жалобы на ноющую боль в правом подреберье, слабость, недомогание, быструю утомляемость, чувство дискомфорта в животе.
Анамнез заболевания
Считает себя больной с 2008 года, с того момента как почувствовала слабость, вялость, по поводу которых обратилась к участковому терапевту в поликлинику по месту жительства, в рамках проводимого обследования, было выявлено, что у пациентки имеется заболевание вирусной этиологии – гепатит С.
Анамнез жизни
Росла и развивалась нормально. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ. Аллерго-транфузионный анамнез, со слов больной, не отягощен. Наследственность не отягощена. Инфекционных заболеваний среди родственников не отмечает. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Вредные привычки отрицает.
Эпидемиологический анамнез
Операции – кесарево сечение в 1987 г. Травмы, переливания крови, применение инъекционных наркотиков отрицает.
Status praesens communis
Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное, телосложение правильное, нормостеническое, удовлетворительного питания.. Сон спокойный, аппетит снижен.
Кожные покровы сухие, обычной окраск,. Кожа эластична, тургор сохранен.
Отеки не отмечаются, подкожно-жировая клетчатка развита умеренно.
Лимфатические узлы: пальпируются мелкие единичные затылочные, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфатические узлы мягкой консистенции, подвижные, безболезненные при пальпации, эластичные,
Мышечная система развита удовлетворительно. Болезненность при пальпации отсутствует. Тонус и мышечная сила сохранены D=S.
Суставы не изменены, безболезненны при пальпации. Активные и пассивные движения сохранены в полном объеме. Кожные покровы над суставами не изменены.
Система органов дыхания
Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 16 в минуту.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание равномерно над всей поверхностью легких.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия легких:
| Линия | Справа | Слева |
| l.parasternalis | 5 ребро | - |
| l.medioclavicularis | 6 ребро | - |
| l.axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро |
| l.axillaris media | 8 ребро | 9 ребро |
| l.axillaris posterior | 9 ребро | 9 ребро |
| l. scapulars | 10 межреберье | 10 межреберье |
| l.paravertebralis | на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка | на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка |
Высота стояния верхушек легких:
| Слева | Справа | |
| Спереди | 5 см | 5 см |
| Сзади | на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка | на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка |
Подвижность легочных краев:
Справа 6 см
Слева 6 см
Аускультативно дыхание в легких жесткое.
Система органов кровообращения
Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, симметричный
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульсация на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы), а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) ослаблена. АД 120/80 мм. рт. ст.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 2 см кнутри от среднеключичной линии в пятом межреберье.
Сердечный толчок не определяется. Эпигастральная пульсация ослабевает на высоте вдоха.
Пульсация в области восходящей части дуги аорты, легочной артерии нет.
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости:
| Левая | Верхняя | Правая | Поперечник |
| на 2 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье | 3 ребро по левой парастернальной линии | на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье | 11см. |
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации, ослаблены на верхушке, ритмичные. Систолический шум, хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область не проводится.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.
Система органов пищеварения
Осмотр ротовой полости: губы сухие бледно-розового цвета язык влажный. Слизистая бледная, без изъязвлений. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Миндалины за небные дужки не выступают.
Осмотр живота: увеличен из-за выраженного асцита, в акте дыхания участвует.. При поверхностной пальпации отмечается болезненность в правом подреберье.
Над всей поверхностью живота перкуторно отмечается тимпанический звук.
Аускультация: перистальтика кишечника слабая.
Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается.
Печень и желчный пузырь. Нижний край печени выходит из подреберной дуги (+3), отмечается болезненность. Границ печени по Курлову 12,11,9. Желчный пузырь не прощупывается.
Селезенка увеличена на 5 см., перкуторные границы селезенки: верхняя в 8 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.
Система мочевыделения
Выбухания в поясничной области не определяются. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания положительный справа. Мочевой пузырь не пальпируется.
Эндокринная система
Пальпируется перешеек щитовидной железы d=2 см., гладкий, безболезненный, подвижный, эластичный, мягкой консистенции. Глазные симптомы гипертиреоза отрицательны.
Нервная система
Сознание ясное, речь спокойна. Память сохранена. Походка ровная. Симптомов поражения черепно-мозговых нервов нет. Рефлексы сохранены.
Предварительный диагноз: Хронический вирусный гепатит С
План лабораторно-инструментального обследования
1. ОАК
2. ОАМ
3. Биохимический анализ крови(билирубин общий и связанный, общий белок, креатинин, мочевина, тимоловая проба, холестерин, ПТИ, амилаза, ЩФ, ГГТП, Ка, Nа, глюкоза, АлАТ)
4. УЗИ печени, поджелудочной железы, селезенки.
5. Фиброэластометрия
6. фиброскан
7. фракции белков крови
8. Маркеры ВГ С
1) Общий анализ крови от 12.04.2012
Hb - 106 г/л
Эритроциты – 3,7*1012/л
Лейкоциты – 4,0*109/л
Тромбоциты 181,1*103/л
СОЭ - 24 мм/ч
Заключение: Hb снижен, СОЭ повышена
2) Анализ мочи от 12.04.2011
Цвет - сол/жел
Прозрачность – слабо-мутная
Плотность - 1016
Реакция - слабокислая
Белок – 0.033 г/л
Эпителий переходный – отс.
Лейкоциты 0-1 в п/зр.
Слизь – мало
Заключение: в пределах нормы
3) Биохимический анализ крови 12.04.2012
Мочевина: 8,6 ммоль/л
Тимоловая проба: 5,5 ед.
Общ. Белок: 65 г/л
Креатинин: 0,155 ммоль/л
Холестерин: 4,9 ммоль/л
Билирубин связанный: нет
свободный: 18 мкмоль/л
АлАТ: 55 нмоль/с.л.
Глюкоза: 6,5 ммоль/л
Натрий: 150 ммоль/л
Амилаза 3,3 мг/с.л.
ПТИ 92%
ЩФ 886 нмоль
ГТТП 1248 нмоль
Заключение: тимоловая проба выше нормы, креатинин повышен, щф выше нормы, глюкоза повышена.
4) УЗИ печени, поджелудочной железы, селезенки от 12.04.2012 г
Заключение: УЗ признаки гепатоспленомегалии, асцита, цирроза печени, портальной гипертензии, диффузных изменений поджелудочной железы.
5) Исследование крови на маркеры ВГС
anti-HCV-IgG core (+) NS3(+)NS4(+)NS5(+)
6) электрофорез белков
альбумины 47,86 %
альфа1 3,01 %
альфа2 10,41 %
гамма 25,73 %
бета 12,98 %
заключение: повышение фракций альфа1 и альфа2.