Больной никаких жалоб не предъявляет. Аппетит снижен, вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена. Глотание свободное, безболезненное. Деятельность кишечника регулярная. Испражнения оформленной консистенции, без патологических примесей. Отхождение газов свободное, умеренное.
При осмотре полости рта запах обычный, слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба красного цвета, высыпания и изъязвления отсутствуют. Язык обычной формы и величины, влажный, обложен белым налетом. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки гиперемирована, влажная, поверхность гладкая.
Живот округлой формы, симметричный. Живот участвует в акте дыхания.
Поверхностная пальпация определила: передняя брюшная стенка мягкая, безболезненная, тонус мышц брюшного пресса удовлетворителен. Расхождения прямых мышц живота не выявлено.
Глубокой скользящей пальпацией по методу В.П.Образцову и Н.Д.Стражеско удалось пропальпировать слепую и сигмовидную кишки в виде гладких, умеренно плотных тяжей диаметром 3 см, безболезненных, не урчащих. Восходящую, поперечную, нисходящую кишку пропальпировать не удалось из-за гепато- и спленомегалии. Печень пальпируется на 2 см ниже реберной дуги.
При перкуссии печени по методу Курлова расстояние между точками верхней и нижней границ абсолютной тупости печени:
по правой передней подмышечной линии равно –13 см,
по правой среднеключичной линии – 12 см (норма 9-11 см),
по окологрудинной линии – 11 см (норма 8-10 см).
Селезенка пальпируется до уровня пупка.
поперечник—10 см (норма 4-6 см),
длинник—11 см (6-8 см).
Мочевыделительная система.
При осмотре поясничной области и области мочевого пузыря, патологических выбуханий не выявлено; рельеф симметричен с обеих сторон. Акт мочеиспускания свободный, безболезненный, примерно 6 раз в сутки. Моча светло-желтого цвета. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система.
При осмотре деформаций в области щитовидной железы не обнаружены. При пальпации щитовидная железа мягкая, безболезненная, не увеличенная.
Телосложение пропорциональное. Развитие наружных половых органов соответствует возрасту. Оволосение по женскому типу. Ожирения не отмечается
Нервная система.
Настроение бодрое. Сон спокойный глубокий. Нарушения со стороны обоняния, вкуса и слуха не выражены. Головокружения, головные боли периодически возникают. Речь внятная, адекватно реагирует на окружающих, больной расстроен по поводу своей болезни. Рефлексы зрачковый, роговичный, глоточный, коленный, подошвенный, а также рефлекс на конвергенцию сохранены.
VI. РЕЗУЛЬТАТЫЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
ОАК от 20.10.05.
Эритроциты – 3,2*109/л
Hb – 97 г/л
Цп – 0,97
Тромбоциты – 58*109/л
Лейкоциты – 85*109/л
Базофилы – 0,5%
Эозинофилы – 1%
Нейтрофилы:
Миелоциты – 1,5%
Юные – 5,5%
Палочкоядерные – 5%
Сегментоядерные – 11%
Бластный клетки – 68%
Лимфоциты – 3,5%
Моноциты – 3%
СОЭ – 13 мм/час
Заключение: нормохромная анемия легкой степени, тромбоцитопения, лейкоцитоз со сдвигом влево, эозинофильно-базофильная ассоциация, бластный криз, лимфопения, миелопероксидазная реакция положительная в 20%.
Б/х анализ крови от 20.10.05.
Мочевина – 3,8 ммоль/л
Креатинин – 0,09 мкмоль/л
Заключение: в пределах нормы.
УЗИ сделано в сентябре 2005 года.
Печень увеличена на 2 см, выступает из-под реберной дуги. Правая доля размером 164 мм, левая-86 мм. Контур ровный, структура повышенной эхогенности, однородная. Внутри и внепеченочные протоки не расширены. Воротная вена 10 мм. Холедох 3 мм.
Селезенка увеличена в размере, S=145 см2. Контур ровный, структура пониженной эхогенности, однородная. Селезеночная вена расширена до 9 мм.
Заключение: гепетоспленомегалия.
VII. Обоснование клинического диагноза.
Клинический диагноз:
Основное заболевание: хронический миелолейкоз, терминальная стадия, бластный криз.
Осложнения заболевания: нет.
Сопутствующие заболевания: нет.
Основной диагноз можно поставить на основании:
1. гемограммы: в ОАК бластный криз (68%), нормохромная анемия легкой степени, тромбоцитопения (58*109/л), лейкоцитоз до 85*109/л со сдвигом влево, эозинофильно-базофильная ассоциация, лимфопения (3,5%), миелопероксидазная реакция положительная в 20%.
2. клиническим данным: спленомегалия – S=145 см2, гепатомегалия – увеличена до 2 см.
VIII. Лечение.
1. Режим палатный.
2. Стол ОВД.
3. Медикаментозная терапия:
- полихимиотерапия: Rubomycyni 80мг в/в капельно на 200,0 физ.р-ра от 21.10.05 №3, cytozari 100 мг в/в капельно на 400,0 физ.р-ра * 1 р/день с 21.10-27.10.05.
- Hydrea 0,5 1т * 2 р/день.
- Ципринол 0,5 * 2 р/день.
- Парацетамол 1,0 при Т0.
- Sol. Glucosae 5%-800,0 в/в капельно.
- Prednisoloni 4 мг * 3 р/день
- Sol. Dimedroli 1%-1,0 в/м
IX.Дневник наблюдений.
21/10/05/ Состояние средней степени тяжести. Жалобы на слабость, повышение Т до 37,10С. При осмотре: кожные покровы бледные, язык влажный, обложен белым налетом. Периферические лимф.узлы не увеличены, безболезненны. При пальпации: спленогепатомегалия. Ps= 74 уд/мин, АД=130/90 мм рт ст. Стул оформленный.
24/10/05/ Состояние средней степени тяжести. Жалобы на слабость. Настроение бодрое, сознание ясное.При осмотре: кожные покровы бледные, язык влажный, обложен белым наетом. При аускультации: дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Т – 36,60С, Ps= 74 уд/мин, АД=120/80 мм рт ст. Стул оформленный.
25/10/05/ Состояние средней степени тяжести. Улучшение самочувствия на фоне лечения: слабость небольшая, температура тела нормализовалась. При аускультации сердца: тоны ясные, ритмичные, ЧСС=82 уд/мин. Кожные покровы бледные, умеренно влажные. Т-36,60С, АД=125/85 мм рт ст. Физиологические отправление в норме.
X. Эпикриз.
Шман Андрей Васильевич, 38 лет поступил в АОКБ 19.10.2005. в плановом порядке для проведения курса полихимиотерапия. При поступлении предъявлял жалобы на выраженную слабость, повышение температуры до 38,50С, головную боль, гипергидроз.
Больному провели ряд лабораторных исследований: общий анализ крови, биохимический анализ крови на мочевину и креатинин. Также использовались специальные методы исследования: УЗИ органов брюшной полости.
На основании лабораторных и специальных методов исследования был поставлен клинический диагноз:
Основное заболевание: хронический миелолейкоз, терминальная стадия, бластный криз.
Осложнения заболевания: нет.
Сопутствующие заболевания: нет.
Было проведено соответствующее лечение: курс полихимиотерапии, глюкокортикодная терапия, дезинтоксикационная терапия.
Рекомендации: наблюдение у терапевта по месту жительства, продолжать прием гидреа, контроль ОАК и наблюдение гематолога.
XI. Список литературы.
1. А.И. Мартынов, Н.А. Мухин »Внутренние болезни», 2 том, Москва Гэотар-мед, 2002
2. С.М Бортникова, Т.В. Зубахина, «Медицина для вас», Ростов – Н-Дону, «Феникс» 20
3. Машковский М.Д. Лекарственные средства часть 1 и 2. Москва, “Медицина”, 1987.
4. Методическая разработка для студентов V курса лечебного факультета «Хронический миелолейкоз», составлена доц. Зверевой О.Н., 2002