Наследственная анемия. Острая лекарственная и приобретенная гемолитическая анемия. Гемоглобиноз
Наследственная анемия
Заболевание носит обычно семейно-наследственный характер и передается по доминантному типу.
Патогенез. Развитие анемии связано с повышенным внутриклеточным гемолизом, происходящим в органах системы мононуклеарных фагоцитов, главным образом в селезенке и в меньшей степени в печени, костном мозге и лимфатических узлах. Непосредственной причиной гемолиза является генетически обусловленная неполноценность эритроцитов (дефект структуры мембраны), приводящая к уменьшению продолжительности их жизни (7— 14 дней вместо 120 в норме) и интенсивному разрушению, не перекрывающемуся повышенной эритропоэтической функцией костного мозга.
Клиника. Первые симптомы болезни проявляются обычно в детском возрасте. Обращает на себя внимание желтуха при отсутствии других признаков заболевания. Шоффар по поводу таких больных заметил: «Они более желтушны, чем больны». Однако в более тяжелых случаях, сопровождающихся частыми гемолитическими кризами, рано появляются симптомы анемии: слабость, головокружение, сердцебиение.
Отмечается лимонно-желтая окраска кожи и слизистых оболочек, обусловленная увеличенным содержанием в сыворотке крови непрямого билирубина. Значительная часть последнего с желчью поступает в кишки, последовательно превращаясь в стеркобилин и уробилин, в результате чего кал окрашивается в темно-коричневый цвет. Часть уробилина, всасываясь в кишках, поступает в кровь, минуя печень, а затем выделяется с мочой, придавая ей цвет крепкого чая.
Билирубина моча не содержит, так как он находится в крови в соединении с белком.
Ведущим признаком болезни является увеличение селезенки (до значительных размеров) и в меньшей степени печени. При пальпации селезенка плотная, безболезненная. Нередко у больных наблюдаются аномалии развития (башенный череп, седловидный нос, высокое стояние твердого неба) и трофические язвы голени. Последние обусловлены нарушением кровоснабжения конечностей вследствие гемолиза эритроцитов и образования тромбов в капиллярах.
Весьма характерны для гемолитической анемии изменения крови — снижение осмотической устойчивости эритроцитов, ретикулоцитоз и микросфероцитоз. Осмотическая устойчивость эритроцитов 0,7—0,4 вместо 0,48—0,32 в норме. Кривая Прайс-Джонса сдвинута влево. Количество ретикулоцитов может повышаться до 0,05—0,1, а в отдельных случаях до 0,5.
Эритроциты имеют шарообразную форму, без просветления в центре (сфероцитоз), что объясняется набуханием их вследствие недостаточной осмотической устойчивости. По-видимому, сфероцитоз следует рассматривать как начальную стадию гемолиза эритроцитов. В легких случаях заболевания общее количество эритроцитов и гемоглобина не снижается, поскольку усиленная функция костного мозга обеспечивает компенсацию повышенного распада эритроцитов. При резко выраженном гемолизе, особенно во время кризов, анемия достигает значительной степени.
При исследовании костномозгового пунктата отмечается гиперплазия эритроидного ростка, соотношение между его различными элементами чаще всего обычное.
Течение волнообразное, со сменой светлых промежутков периодами обострений, проявляющихся гемолитическими кризами. Последние развиваются под влиянием различных провоцирующих моментов (охлаждения, переутомления, травмы, беременности, инфекции и пр.) и сопровождаются ознобом, повышением температуры тела, усилением желтухи, резким снижением количества эритроцитов и гемоглобина в крови, увеличением селезенки.
Прогноз благоприятный. При незначительной анемии больные сохраняют трудоспособность в течение многих лет. Однако в некоторых случаях развивается калькулезный холецистит, сопровождающийся частыми приступами печеночной колики. Образованию камней в желчном пузыре способствует сгущение желчи, богатой пигментами (плейохромия). В более редких случаях заболевание протекает с частыми гемолитическими кризами, что ведет к развитию анемии и снижению трудоспособности больных.
Диагноз ставят на основании характерных признаков заболевания: симптомов гемолиза (желтуха, повышение уровня непрямого билирубина крови, ретикулоцитоз и др.), микросфероцитарной анемии, увеличения селезенки, изменений скелета.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с другими формами гемолитической анемии, в частности с аутоиммунной, протекающей иногда с микросфероцитозом. При этом следует учитывать наследственный характер заболевания, длительность течения и аномалии развития скелета при микросфероцитарной анемии. При аутоиммунной гемолитической анемии в крови могут быть обнаружены антиэритроцитарные антитела.
Лечение. Радикальное лечебное мероприятие — спленэктомия. Показания: выраженная анемия, частые гемолитические кризы, появление приступов печеночной колики.В большинстве случаев после удаления селезенки общее состояние улучшается, прекращаются приступы печеночной колики, заживают трофические язвы голени, исчезают желтуха и другие симптомы повышенного гемолиза. Однако микросфероцитоз и снижение осмотической резистентности эритроцитов сохраняются.
Из средств симптоматической терапии временной мерой в борьбе с резко выраженной анемией является переливание эритроцитной массы (150—300 мл). В целях профилактики образования камней в желчном пузыре рекомендуются желчегонные средства и дуоденальные зондирования. В периоде ремиссии может быть рекомендовано санаторно-курортное лечение (Железноводск, Трускавец и др.).
Острая лекарственная гемолитическая анемия
Этиология и патогенез. Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) в эритроцитах приводит к недостаточному образованию НАДФН2, необходимого для восстановления глутатиона, в связи с чем нарушается процесс клеточного дыхания, снижается устойчивость эритроцитов. Заболевание наследуется кодоминантно, передается с Х-хромосомой как признак, сцепленный с полом. Болеют в основном гомозиготные мужчины (XY), реже гомозиготные женщины (XX).
Дефицит Г-6-ФДГ наиболее часто встречается у населения стран побережья Средиземного моря (Греции, Италии), а также Латинской Америки, Африки и.т.д.
Гемолитические кризы при дефиците Г-6-ФДГ возникают, как правило, лишь после провокации различными лекарственными средствами даже в обычных терапевтических дозах: хинином, акрихином, сульфаниламидными препаратами, производные ми нитрофурана, нитроксолином, кислотой налидиксовой (невиграмопом), производными изоникотиновой кислоты (изокиазидом, фтивазидом), натрия пара-аминосалицилатом, антипирином, ацетилсалициловой кислотой, амидопирином и др., а в некоторых случаях развиваются после употребления в пищу конских бобов (фавизм).
Клиника. Признаки гемолиза, спровоцированного лекарственным средством, появляются обычно через 4—5 дней (иногда раньше) после начала его приема. Быстро развиваются желтуха, анемия, иногда увеличиваются селезенка, печень, моча приобретает черный или бурый цвет в связи с внутрисосудистым распадом эритроцитов. При массивном гемолизе возможно развитие недостаточности почек. Степень анемии зависит от интенсивности гемолиза. При исследовании крови определяется анизоцитоз, полихромазия, ретикулоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз. При специальном лабораторном исследовании в эритроцитах обнаруживается дефицит Г-6-ФДГ.
Течение. Дефицит Г-6-ФДГ до провокации гемолитического криза клинически не проявляется. Лица, у которых отмечается дефицит этого фермента, при условии профилактики криза считаются практически здоровыми. По течению различают хроническую и острую формы заболевания. Хроническая форма протекает, как правило, нетяжело. Отмечается постоянная иктеричность склер, усиливающаяся при инфекционных заболеваниях, переутомлении и т. д.
Острые гемолитические кризы характеризуются обычно тяжелым течением, но своевременно начатые лечебные мероприятия делают прогноз и при этой форме благоприятным. Диагноз основывают на выявлении симптомов гемолиза и результатах определения активности Г-6-ФДГ. Дифференциальный диагноз проводят с иммунной гемолитической анемией, для которой характерны нормальная активность Г-6-ФДГ, выявление при иммунологическом исследовании антиэритроцитарных антител, При хронической форме заболевания необходима дифференциация с микросфероцитарной анемией. Лечение. Немедленная отмена лекарственного средства, спровоцировавшего гемолиз. Назначение в качестве антиокислителя (антиоксиданта) аевита (по 2 мл внутримышечно 2 раза в день), рибофлавина (внутрь по 0,015 г 2—3 раза в день) или флавината (по 2 мг внутримышечно 3 раза в день), ксилита (по 5—10 г 3 раза в день). Показаны дезинток-сикационные средства (гемодез, реополиглюкин, 5 % раствор глюкозы или изотонический раствор натрия хлорида и др.); при резко выраженной анемии — трансфузии эритроцитной массы. Обязательно осуществление контроля за функцией почек, а при развитии острой недостаточности почек проведение необходимых мероприятий вплоть до гемодиализа.
Профилактика заключается в предупреждении гемолитических кризов. Необходим тщательный расспрос больных, особенно в районах, где это заболевание часто встречается, о переносимости тех или иных препаратов.