Менингиальных симптомов нет. Со стороны ЦНС патологии не выявлено.
Оценка нервно – психического развития
Настроение хорошее. Наличие страхов, утомляемости не отмечено. Речь членораздельная, разборчивая. Отмечается успешность освоения школьной программ.
План обследования.
1. Клинический анализ крови (для определения общего состояния ребенка).
2. Общий анализ мочи (для определения общего состояния ребенка и исключения сопутствующих заболеваний).
3. Кал на яйца глистов (для исключения гельминтоза).
4. Соскоб на энтеробиоз (для исключения глистной инвазии).
5. Копрограмма (для исследования функциональной активности ЖКТ, печени и поджелудочной железы).
6. Исследование крови на ЭДС
7. Уропепсин мочи (для диф. диагностики язвенной болезни)
8. УЗИ органов брюшной полости (для исключения новообразований и патологических процессов в органах брюшной полости).
9. Фиброгастродуоденоскопия (для диф. диагностики).
10.Желудочное зондирование (для оценки секрето- и кислотообразующей функции желудка).
11.Дуоденальное зондирование (для оценки моторно-эвакуаторных нарушений в желчевыводящей системе).
12.ЭКГ (для определения функциональной активности сердца).
13.Рентгенография органов грудной клетки.
14.Осмотр ЛОР-врачом (для выявления хронических очагов инфекции).
15.Консультация физиотерапевта (для назначения физиотерапии).
Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования.
1. Клинический анализ крови от 15.09.06г:.
Эритроциты – 4,41 х 1012/л
Гемоглобин – 142 г/л
Цветовой показатель – 0,9
СОЭ – 8 мм/час
Тромбоциты – 160 х 109 в 1 л
Лейкоциты – 5,1 х 109 в 1л
Нейтрофилы:
- палочкоядерные – 1%
- сегментоядерные – 55%
Эозинофилы – 3%
Базофилы – 1%
Лимфоциты – 36%
Моноциты – 4%
Заключение: норма.
2.Общий анализ мочи от 15.09.06г:
Цвет – соломенно-жёлтый
Реакция – щелочная
Удельный вес – 1010
Белок – отсутствует
Сахар – отсутствует
Эпителиальные клетки плоские – нет
Эритроциты – единичные в поле зрения
Лейкоциты – единичные в поле зрения
Бактерии – нет
Цилиндры – нет
Заключение: норма.
1. Анализ кала на яйца глистов от 15.09.06г:
Яйца глистов не обнаружены.
2. Соскоб на энтеробиоз от 15.09.06г: отрицательный.
Заключение: норма.
3. Исследование крови на ЭДС от 15.09.06г:отрицательная.
Заключение: норма.
4. Уропепсин мочи 8 ед/ч. 18.09.06 г.
Заключение: норма
5. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости от 18.09.06г.
Заключение:
Печень: интактна. Желчный пузырь: эхо - признаки снижения моторной функции.
6.Копрограмма от 15.09.06 г.
Консистенция – оформленный
цвет - коричневый
слизь +
кровь – отр.
мышечные волокна: переваренные +,
непереваренные ++
детрит +
нейтральный жир +
клетчатка растительная переваренная –
клетчатка растительная непереваренная +++
Заключение: выявленные изменения в копрограмме характерны для синдрома недостаточного желчеотделения.
6. Фиброгастродуоденоскопия от 25.09.03 г.
Желудок обычной формы, содержит слизь. Слизистая гиперимирована. Складки продольные, эластичные, воздухом расправляются. Привратник функционирует. Луковица двенадцатиперстной кишки - обычной формы. Слизистая гиперимирована, рыхлая.
Заключение: хронический гастродуоденит, обострение.
7. Фракционное зондирование желудка от 18.09.06 г.
| № | время | объем, мл | общ. HCl | своб. HCl | слизь | желчь |
| 7:00 | 20,0 | - | - | ++ | + | |
| 7:15 | 18,0 | ++ | + | |||
| 7:30 | 15,0 | ++ | + | |||
| 7:45 | 12,0 | ++ | + | |||
| 8:00 | 5,0 | ++ | + | |||
| 8:30 | 17,0 | ++ | + | |||
| 8:45 | 10,0 | ++ | + | |||
| 9:00 | 13,0 | ++ | + | |||
| 9:15 | 10,0 | ++ | + |
Заключение: повышенная кислотообразующая функция желудка.
8. Фракционное дуоденальное зондирование от 20.09.06 г.
Время введения зонда – 705
Появление порции А – 725
Окончание порции А – 730
Порция А – 5,0 мл
Раздражитель сорбит 800, 810, 820
Открытие сфинктера Одди 824
Появление порции В – 830
Окончание порции В – 840
Порция В – 6,0 мл
Длительность: 1 фазы – 20 минут
2 фазы – 24 минуты
3 фазы – 6 минут
4 фазы – 10 минут
Скорость порции В = 6 мл/10 мин. = 0,60 мл/мин
Заключение: дискинезия желчевыводящих путей по гипомоторному типу.
9. ЭКГ от 18.09.06г.
Ритм правильный, синусовый. ЧСС – 80 уд./мин. Тип ЭКГ – нормограмма. Вольтаж зубцов не снижен. Длительность зубцов и интервалов в пределах нормы.
Заключение: повышение электрической активности левого желудочка.
10. Рентгенография органов грудной клетки от 10.06.06г.
Заключение: отклонений от нормы не замечено.
11. Осмотр ЛОР-врачом 18.09.06г.
Заключение: ЛОР-органы без патологии.
15. Консультация физиотерапевта 18.09.06г.
Заключение: Амплипульс на область желчного пузыря N5 через день.
Электрофорез MgSO4 на правое подреберье N5 через день.
Заключение
Ребенок 12 лет. Наследственный анамнез отягощен по заболеванию гастродуоденит в двух поколениях со стороны матери и отца. Жалобы на тупые боли в эпигастральной области, проходящие через 1,5 - 2 часа после еды или натощак. Кратковременные интенсивные боли приступообразного характера в правом подреберье (болевой синдром). Тошнота после еды по утрам, отрыжка воздухом, кислым, горечь во рту. Неустойчивый стул.(диспепсический синдром). Слабость, недомогание, снижение аппетита.(Астено - вегетативный синдром).
Данные объективного осмотра: при осмотре ротовой полости язык влажный, обложен беловатым налетом. При глубокой пальпации живота отмечается болезненность в эпигастральной области. При поверхностной пальпации желчного пузыря выявляется слабоположительный симптом Ортнера.
Данные лабораторного исследования:1) Ультразвуковое исследование органов брюшной полости от 18.09.06г. Заключение: Печень: интактна. Желчный пузырь: эхо - признаки снижения моторной функции. 2) Копрограмма от 15.09.06 г. Заключение: выявленные изменения в копрограмме характерны для синдрома недостаточного желчеотделения. 3) Фиброгастродуоденоскопия от 25.09.03 г. Заключение: хронический гастродуоденит, обострение. 4) Фракционное зондирование желудка от 18.09.06 г. Заключение: повышенная кислотообразующая функция желудка. 5) Фракционное дуоденальное зондирование от 20.09.06 г. Заключение: дискинезия желчевыводящих путей по гипомоторному типу.
История болезни
Сулейманова Евгения Александровича. 12 лет. 5.07.1994 год
Поражение пищеварительной системы
Основные синдромы:
ü Болевой синдром
ü Диспепсический синдром
ü Астено - вегетативный синдром