Гломерулярные болезни.
Гломерулонефрит – заболевание инфекционно-аллергической или неустановленной природы, характеризующееся двусторонним негнойным воспалением клубочков почек с развитием как почечных, так и внепочечных симптомов. К почечным симптомам относятся протеинурия, гематурия, цилиндрурия и олигоурия, к внепочечным – отеки, артериальная гипертензия, гипертрофия левых отделов сердца, диспротеинемия, гиперазотемия, уремия. Перечисленные симптомы при гломерулонефрите могут иметь различное сочетание.
Различают первичный гломерулонефрит, при котором почка является единственным или преимущественно пораженным органом, и вторичный гломерулонефри т, при котором этот парный орган повреждается в результате какого либо заболевания (например при СКВ).
Классификация. Классификация гломерулонефрита учитывает следующие критерии: 1) характер течения – острый, быстро прогрессирующий и хронический; 2) этиологию – установленной (обычно бактерии, вирусы, паразиты, лекарства и др.) и не установленной (идиопатический) этиологии; 3) патогенетический – иммунологически обусловленный; 4) локализацию процесса в клубочке – интракапиллярный и экстракапиллярный; 5) характер воспаления – экссудативный, пролиферативный, смешанный; 6) распространенность поражения клубочков – диффузный и очаговый.
Этиология. Возбудителями гломерулонефрита чаще всего являются нефритогенные штаммы гемолитического стрептококка, однако возбудителями его могут быть также стафилококк, пневмококк, ряд вирусов (например, гепатита В), бледная трепонема, малярийный плазмодий. Инфекционный гломерулонефрит, развивающийся после инфекционных заболеваний, является аллергической реакцией организма на возбудитель. К таким заболеваниям относятся ангина, скарлатина, острые респираторные заболевания, пневмония, менингококковая инфекция, малярия, бактериальный эндокардит, сифилис.
Среди не бактериальных причин первичного гломерулонефрита могут быть некоторые лекарственные препараты, алкоголь.
Патогенез. В подавляющем большинстве случаев первично развивается иммунологически обусловленный гломерулонефрит. Существует два механизма повреждения почечных клубочков: 1) повреждения связанные с осаждением циркулирующих в крови растворимых иммунных комплексов (иммунокомплексный гломерулонефрит); 2) повреждения, вызываемые антителами, связывающимися in situ либо с нерастворимыми антигенами, либо с антигенами внедренными в почечный клубочек (антительный гломерулонефрит).
Провоцирующим фактором развития гломерулонефрита в сенсибилизированном к определенному возбудителю организме является охлаждение.
1. Повреждения, связанные с осаждением циркулирующих иммунных комплексов. Антигены в иммунных комплексах могут быть экзогенными (антигены микробов, вирусов и др.) или эндогенными (ДНК при СКВ, компоненты опухолей). Растворимые иммунные комплексы проникают через гломерулярную базальную мембрану (ГБМ), причем их растворимость изменяется, и они оседают в базальной мембране или на ее внешней стороне в форме депозитов. Одновременно активируется комплемент и его компоненты, С3 –фракция откладывается вместе с иммунными комплексами. Активированные компоненты комплемента действуют лейкохемотаксически и притягивают в область активации нейтрофильные лейкоциты, которые разрушают ГБМ протеолитическими ферментами. Одновременно локально активируется гемокоагуляционная система, высвобождаются медиаторы воспаления, и возникает полная картина гломерулонефрита. Иммуннокомплексный механизм повреждения клубочков подтверждается гранулярным свечением стенки клубочковых капилляров при иммунофлюоресцентной микроскопии.
2. В основе другого механизма, вызывающего повреждение почечного клубочка лежит осаждение иммунных комплексов in situ. При этой форме повреждения антитела реагируют непосредственно с постоянными компонентами клубочка (например, коллагеном IY типа в ГБМ, висцеральным эпителием) или антигенами, внедренными в клубочек. Линейное свечение иммуноглобулинов вдоль базальной мембраны при иммунофлюоресцентной микроскопии указывает на связывание in situ антител к ГБМ с ее компонентами.
Патологические изменения структур почки
Клубочки. Изменения в клубочках характеризуются одной (или более) из 4 основных типов тканевых реакций:
1. Многоклеточность (гиперклеточность) может быть вызвана как увеличением числа (пролиферацией) собственных клеток клубочка (мезангиальных, эндотелиальных), так и накоплением (инфильтрацией) лейкоцитов (нейтрофилов, моноцитов, редко лимфоцитов) в просветах клубочковых капилляров, под эндотелиальными клетками или в мезангии. Скопление клеток в мочевом пространстве называется полулунием. Полулуния возникают в результате тяжелого повреждения стенок клубочковых капилляров с нарушением их целостности и «проливанием» фибрина из поврежденных капилляров в мочевое пространство. Это приводит к пролиферации клеток париетального и, возможно, висцерального эпителия и накоплению моноцитов и других клеток в мочевом пространстве.
2. Увеличение экстрацеллюлярного матрикса означает расширение мезангиального матрикса или утолщение ГБМ. Расширение мезангиального матрикса может быть диффузным – примерно в одинаковой степени во всех дольках клубочка, или в виде узелков. Утолщение ГБМ под световым микроскопом проявляется в виде утолщения стенок капилляров, лучше всего видимых в срезах, окрашенных с помощью PAS (ШИК) – реакции, однако утолщение ГБМ лучше оценивать при электронной микроскопии.
3. Склероз и гиалиноз. Гиалиноз клубочков связан с накоплением вещества, которое под световым микроскопом выглядит гомогенным и эозинофильным. При электронной микроскопии видно, что это вещество расположено вне клеток и состоит из преципитированных белков плазмы. Наблюдается также увеличение собственно базальной мембраны и мезангиального матрикса. Эти изменения приводят к облитерации капиллярных петель клубочка (склероз) и развиваются обычно в исходе различных гломерулярных повреждений.
4. Дополнительные повреждения обусловлены осаждением фибрина, интрагломерулярным тромбозом, осаждением аномальных веществ (амилоида, липидов, так называемых плотных депозитов).
По масштабу и локализации поражения клубочков могут быть глобальными (вовлекается целый клубочек) и сегментарными (поражается лишь часть клубочка); диффузными, захватывающими все клубочки, и очаговыми (фокальными), повреждающими часть почечных клубочков. Эти термины используются в гистологической классификации гломерулонефрита.
Канальцы. В канальцах наблюдаются белковая (зернистая, гиалиново-капельная, водяночная) и жировая дистрофия, в исходе – атрофия. В просвете канальцев белковые, гемоглобиновые и др. цилиндры.
Интерстиций – отек, воспалительные инфильтраты, при хроническом течении фиброз с атрофией канальцев, изменения сосудов не являются специфическими.
Патологическая анатомия отдельных форм гломерулонефритов
Острый гломерулонефрит (диффузный, эндокапиллярный, пролиферативный ГН). Это диффузное глобальное заболевание клубочков развивается обычно через 1—4 недели после стрептококковой, или другой инфекции, чаще встречается у детей 6—10 лет, однако могут болеть и взрослые любого возраста.
Вызывается гемолитическим стрептококком труппы А типов 12, 4 и 1 (постстрептококковый, бактериальный гломерулонефрит). Патогенетически это иммунологически обусловленное заболевание, имеющее иммуннокомплексный механизм повреждения. Клинически характерен острый нефритический синдром. Длительность заболевания 1,5—12 месяцев. Спустя 12 месяцев говорят о затянувшемся остром гломерулонефрите.
Макроскопически почка слегка увеличена, дряблая, слой коркового вещества расширен, полнокровен, в нем под капсулой может быть виден красноватый крап (пестрая почка). При остром затянувшемся гломерулонефрите почки макроскопически мало отличаются от нормальных и диагноз уточняется только гистологически.
Микроскопически в клубочках почек в начальных стадиях обнаруживаются резкое полнокровие капилляров, инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами как реакция на иммунные комплексы. Вскоре присоединяется пролиферация эндотелиальных и мезангиальных клеток, т.е. экссудативная фаза сменяется на пролиферативную. Пролиферация и лейкоцитарная инфильтрация имеют диффузный характер и вовлекают в патологический процесс все дольки всех клубочков. В просвете капилляров и мезангии при окраске MSB можно обнаружить мелкие капельки фибрина. В строме отек и круглоклеточные инфильтраты, в эпителии канальцев белковая дистрофия, в их просвете белковые и эритроцитарные цилиндры.
В особо тяжелых случаях возможен фибриноидный некроз сосудистых петель клубочков (некротический ГН).
При иммунофлюоресцентной микроскопии в мезангии и вдоль ГБМ обнаруживаются гранулярные депозиты из IgG, IgM иC3-компонента комплимента. При электронной микроскопии - электронно-плотные депозиты на эпителиальной стороне мембраны часто имеют вид «горбов».
Острый гломерулонефрит чаще всего заканчивается выздоровлением, но в ряде случаев приобретает длительное течение с формированием вторично сморщенной почки и развитием ХПН.