История болезни педиатрического больного
ПМ -01 «Диагностическая деятельность»
МДК «Пропедевтика в педиатрии»
ПМ -02 «Лечебная деятельность»
МДК «Лечение пациентов детского возраста»
___________________________ ____________________________
Ф.И.О студента, группа Ф.И.О Методического
руководителя
(преподавателя)
Схема истории болезни ребенка
Фамилия, имя ______________________;______.______
Возраст (указать дату рождения)_____________________
Национальность __________________________________
Поступил_______ число_____ число____ месяц_____ год
Выписан _________________________________________
Клинический диагноз:
основной___________________________________________
сопутствующие заболевания___________________________
Контакты в отделении:________________________________
Анамнез жизни.
А) Сведения о течении беременности и родов у матери, данные о
рождении ребенка, вскармливании и развитии.
От какой беременности по счету ребенок, как она протекала
(были ли осложнения, какие): питание матери во время беременности; получала ли она витамины (какие и в каком количестве); чем мать болела во время беременности и в какие сроки.
Роды: срочные, досрочные (на каком месяце беременности);нормальные, патологические (характер патологии). Состояние здоровья ребенка в первые дни после рождения (физическое и нервно-психическое развитие: вес, рост, окружность груди и головы; когда впервые закричал, приложен к груди и как брал грудь). Физиологическая убыль веса. На какой день мать с ребенком выписалась из роддома (причины задержки в роддоме). Вес ребенка при выписке. Когда отпала пуповина и как протекало заживление пупочной ранки.
Б) Сведения о вскармливании. До какого возраста ребенок находился на естественном (грудном) вскармливании; когда введен первый прикорм и с какого блюда; порядок дальнейшего введения прикорма. Режим кормления (регулярно, по часам или свободное вскармливание). Был ли ребенок на смешанном или искусственном вскармливании, с какого возраста, как оно проводилось; что ребенок получал для докорма и при искусственном вскармливании. Причины перевода на смешанное и искусственное вскармливание. Проводилась ли коррекция питания и чем. Режим питания ребенка в настоящее время: сколько раз в день, аппетит, какие продукты получает и в каком количестве.Когда начали давать ребенку соки, витамины Д, С, А и др. (сколько времени получал и в каких количествах).
В) Физическое и нервно-психическое развитие ребенка:
когда начал держать голову, улыбаться, сидеть, стоять, смеяться, брать игрушки, ходить. Прибавка веса и роста на первом году жизни и в более позднем возрасте (нормальная, недостаточная; отставал или нет в физическом развитии от сверстников). Избыточный вес и рост ребенка - акселерация, ожирение. Когда появились первые зубы, порядок прорезывания молочных зубов, сколько зубов было к году. В каком возрасте, и в какой последовательности происходила смена молочных зубов. Порядок прорезывания постоянных зубов. Когда начал говорить отдельные слоги (гулить), слова, фразы.
Посещает ли ребенок детские учреждения: детский сад, школу,в какой смене учится, какие оценки получает по различным предметам.
Характер и поведение, ребенка: общительный:, замкнутый, раздражи-
тельный, спокойный; уравновешенный, неуравновешенный, дисциплинированный, недисциплинированный (дома, в детском учреждении), усидчив, неусидчив; быстро принимает решения, медлителен; художественные навыки (рисование, музыкальность); дурные привычки. Утомляемость при физических и психических нагрузках. Сон: спокойный, тревожный; как засыпает (сразу или нет); продолжительность ночного сна, дневной сон. Ночное недержание мочи.
Г) Воспитание ребенка.
Где воспитывается ребенок (в детском учреждении или в домашних условиях). Кто ухаживает за ребенком, и каков режим его дня. Чередование периодов сна, бодрствования, отдыха и др. Какие игрушки любит, какими играми увлекается. Летний отдых: где отдыхал ребенок:(в санатории, на даче, в деревне или оставался дома - в городе), соблюдал ли режим дня.
Бытовые условия и условия среды, в которой воспитывается ребенок.
Закаливание.
Д) Перенесенные заболевания. Перечислить (в хронологическом порядке) перенесенные заболевания (инфекционного и неинфекционного характера); как протекало каждое из них (с осложнениями или без осложнений); где и чем лечился. Болел ли ангинами, респираторяо-вирусными и кишечными инфекциями. Наличие глистной инвазии (какой вид паразитов, где, когда и чем лечился). Ставилась ли туберкулиновая проба (Манту), когда (указать точно год и месяц), какой был результат. Динамика пробы Манту.
Е) Аллергологический анамнез.
Аллергические заболевания: атопический дерматит, экзема, нейродермит. В каком возрасте. Тяжесть течения. Лечение. Аллергические реакции: на продукты питания, лекарства и др. Клинические проявления и проводимое лечение.
Ж) Эпидемиологический анамнез.
Профилактические прививки: в каком возрастем какие прививки получил (против туберкулеза, вирусного гепатита В.полиомиелита, коклюша, кори, краснухи, дифтерии и др;); их последовательность; соблюдение сроков вакцинации и ревакцинации, причины нарушения графика. "Прививочная" реакция, ее характер, тяжесть.
Контакт о туберкулезным больным в семье, квартире. Контакты с больными острыми инфекционными заболеваниями (какими, где, когда), особенно важно в предшествующие три недели!