Возраст родителей (матери и отца); состояние их здоровья; больны или болеют каким-либо заболеванием (туберкулез; нервно-психические, эндокринные заболевания, злокачественные новообразования и др.; курят или нет; употребляют или нет алкогольные напитки и т.д.).
Сколько у матери было беременностей, как они протекали и чем заканчивалась каждая из них (рода срочные, досрочные, живым или мертвым ребенком, выкидыш, аборт). Состояние здоровья других детей в семье (если умирали - причины смерти). Состояние здоровья ближайших родственников со стороны матери и отца ребенка (наследственный фактор). Схема генеалогического дерева.
Анамнез болезни.
Когда и как ребенок заболел, жалобы, как развивалось заболевание (остро, постепенно), последовательность развитая патологических симптомов. Изменение самочувствия, поведения, температуры тела, аппетита, стула, сна; кашель (характер), рвота (характер), менингиальные явления и т.д.Причины, способствующие заболеванию ребенка (охлаждение организма, нарушение диеты, режима, травма, контакт с больным и др.).
Когда больного впервые видел врач, и каков предварительный диагноз, какое было назначено лечение. На какой день заболевания ребенок госпитализирован, в каком состоянии, с какими патологическими симптомами; каким был предварительный диагноз и какое назначено лечении
Настоящее состояние ребёнка
Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное. Вес, рост, окружность головы, груди.
Кожа: сухая, влажная; окраска (нормальная, бледно-розовая, цианотичная, розово-красная, с иктерическим оттенком,бледная с сероватым оттенком); наличие сыпи (характер, оттено., локализация).
Подкожно-жировой слой: развит удовлетворительно, слабо, избыточно,
равномерно, неравномерно (где). Тургор тканей: удовлетворительный, ослабленный, (умеренно, резко). Отек: где, его выраженность и распространенность. Эластичность кожи.
Лимфатические узлы: пальпируются (какие группы); количество, величина, консистенция, подвижность, чувствительность.
Мышечная система: развита удовлетворительно, слабо; атрофия (где), тонус, сила.
Костная система.
Форма черепа, состояние родничков (размеры, напряжение), костных швов. Грудная клетка: форма (приближается к цилиндрической,бочкообразная); сдавленность с боков, развернутость краев ее снизу,деформация (где). Позвоночник: без изменений, наличие патологических искривлений (кифоз, сколиоз, лордоз, кифосколиоз). Конечности:
не изменены, искривления, утолщения (эпифизов, диафизов). Суставы:
не изменены, разболтанность, деформации, объем движений, болезненность.
Осмотр по системам
Органы дыхания.
Тип дыхания (грудной; брюшной); носовое дыхание
(свободное, затрудненное); раздувание крыльев носа; наличие отделяемого из носа. Частота дыхания. Голос: чистый, сиплый, афония. Кашель: сухой; влажный, грубый, лающий. Дыхание: равномерное, неравномерное, шумное, стенотическое, затрудненное (одышка), втяжение уступчивых мест грудной клетки; голосовое дрожание, бронхофония. Легкие: перкуторный звук (легочный, укороченный с коробочным оттенком), границы, подвижность легочного края, экскурсия грудной клетки.- Характер дыхания:(пуэрильное, везикулярное, жесткое, ослабленное, с - бронхиальным оттенком); хрипы и их характеристика (сухие, влажные, какого калибра, крепитация).
Органы кровообращения.
Область сердца, сосуды шеи, их выраженность; верхушечный толчок (характер, видимость на глаз, локализация).Границы относительной тупости сердца (правая, левая, верхняя). Тоны: звучные, ослабленные, глухие. Шумы: характер, локализация, эпицентр, распространение.
Пульс: частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность. Артериальное давление на руках и ногах.
Органы пищеварения.
Губы: розовые, с цианотичным оттенком, сухие, влажные. Язык: чистый,обложенный, сухой, влажный, сосочковый, географический. Слизистая оболочка щек, десен,
ротоносоглотки. Состояние миндалин: величина,гиперемия, разрыхленность, выраженность лакун, их содержимое. Количество зубов, их состояние. Живот: форма, вздут, запавший, напряженный, болезненный. Состояние пупочного кольца; грыжа (пупочная, паховая, мошоночная). Аппетит, срыгивания (когда, сколько раз, чем).
Рвота (характер, чем, как часто, до или после еды). Печень и селезенка: размеры, пальпируются у края реберной дуги, выступают из-под края реберной дуги (на сколько сантиметров) консистенция, плотность, болезненность; край - острый» закругленный; поверхность печени и селезенки (ровная, бугристая); не пальпируется.
Стул: характер, консистенция, цвет, примеси, в том числе патологические, частота; консистенция, отхождение газов. Состояние заднего прохода, тенезмы и др.
Мочеполовая система.
Характер мочеиспускания (частота, свободное, затрудненное, болезненное); симптом Пастернацкого. Моча: цвет, запах, прозрачность. Состояние половых органов, степень развития вторичных половых признаков.
Нервная и эндокринная системы.
Органы чувств: глаза - острота зрения, состояние конъюктивы, зрачков; ухо - острота слуха, состояние раковин, наружного слухового прохода; реакция ребенка при давлении на козелок.
У детей первых 4-6 месяцев жизни: обоняние, вкус.
Сознание, реакция на окружающее, интеллект, настроение, речь. Рефлексы:
новорожденных, со слизистых, кожные, брюшные, кремастерные; наличие патологических рефлексов; гиперкинезы, судороги (тонические, клонические). Чувствительность (тактильная, болевая, температурная).
Вегетативная нервная система (дермографизм, потливость, симптом Ашнера и др.). Состояние эндокринных желез (пальпация щитовидной железы).